1、神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病 第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化癥 （multiple solerosis，MS） 概念概念nMS是一種病因未明的、以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘性是一種病因未明的、以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘性病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?。病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊　部位：腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓和腦干傳導(dǎo)束部位：腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓和腦干傳導(dǎo)束及小腦白質(zhì)等。因大腦白質(zhì)和脊髓內(nèi)有散在的多灶及小腦白質(zhì)等。因大腦白質(zhì)和脊髓內(nèi)有散在的多灶性脫髓鞘硬化斑而得名。性脫髓鞘硬化斑而得名。流行病學(xué)流行病學(xué)n全世界廣泛分布全世界廣泛分布n發(fā)病率：發(fā)病率： 遠(yuǎn)離赤道地區(qū)更多見(jiàn)遠(yuǎn)離赤道地區(qū)更多見(jiàn)

2、高發(fā)區(qū)：高發(fā)區(qū)： 300/10萬(wàn)萬(wàn)/年，英國(guó)北邊的年，英國(guó)北邊的Orkney島島 中等發(fā)病區(qū)：中等發(fā)病區(qū)： 515/10萬(wàn)萬(wàn)/年，歐洲南部、美國(guó)南年，歐洲南部、美國(guó)南 部、澳大利亞北部、中東等部、澳大利亞北部、中東等 低發(fā)病區(qū)：低發(fā)病區(qū)： 510萬(wàn)萬(wàn)/年以下，亞洲、非洲等年以下，亞洲、非洲等 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 n病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和遺傳、病毒感染病因復(fù)雜，目前認(rèn)為和遺傳、病毒感染及環(huán)境均有關(guān)系，但其確切機(jī)制仍尚未及環(huán)境均有關(guān)系，但其確切機(jī)制仍尚未完全確定。完全確定。nMS的發(fā)病可能是某些具有易感基因的個(gè)的發(fā)病可能是某些具有易感基因的個(gè)體，在兒童時(shí)期受環(huán)境因素影響而誘發(fā)，體，在兒童時(shí)

3、期受環(huán)境因素影響而誘發(fā)，經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)1030年的潛伏期后發(fā)生年的潛伏期后發(fā)生MS。病理病理 n大體所見(jiàn)：腦、脊髓和大體所見(jiàn)：腦、脊髓和視神經(jīng)常有萎縮。腦室視神經(jīng)常有萎縮。腦室系統(tǒng)常擴(kuò)大。白質(zhì)內(nèi)散系統(tǒng)常擴(kuò)大。白質(zhì)內(nèi)散在大小不一，邊緣清楚在大小不一，邊緣清楚的灰色斑塊，以腦室系的灰色斑塊，以腦室系統(tǒng)周?chē)鸀橹?。統(tǒng)周?chē)鸀橹?顯微鏡檢查：皮質(zhì)下白質(zhì)不同程度脫髓鞘病灶顯微鏡檢查：皮質(zhì)下白質(zhì)不同程度脫髓鞘病灶 晚期脫髓鞘斑塊常為半透明呈灰色，質(zhì)較正常為硬晚期脫髓鞘斑塊常為半透明呈灰色，質(zhì)較正常為硬，硬化的名稱(chēng)因此而來(lái)。，硬化的名稱(chēng)因此而來(lái)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n多發(fā)于青壯年、發(fā)病高峰在多在多發(fā)于青壯年、發(fā)病高

4、峰在多在3035歲。歲。n性別差異：男女比例約性別差異：男女比例約1:2n臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)多種多樣，n每種神經(jīng)病學(xué)癥狀都可出現(xiàn)每種神經(jīng)病學(xué)癥狀都可出現(xiàn)!n錐體束損害占錐體束損害占45%n感覺(jué)障礙占感覺(jué)障礙占35n腦干功能障礙占腦干功能障礙占30 核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹n小腦性癥狀占小腦性癥狀占25n自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙n疲勞及發(fā)作性病狀疲勞及發(fā)作性病狀n不常見(jiàn)癥狀不常見(jiàn)癥狀 輔助檢查輔助檢查 （一）腦脊液（一）腦脊液（CSF）CSF異常率可達(dá)異常率可達(dá)90 球蛋白增高球蛋白增高 寡克隆寡克隆IgG帶帶 髓磷脂堿性蛋白（髓磷脂堿性蛋白（MBP）升高）升高 （二）視覺(jué)、

5、聽(tīng)覺(jué)及體感誘發(fā)電位檢查（二）視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及體感誘發(fā)電位檢查1視覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)異常視覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)異常2聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)異常聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)異常3體感誘發(fā)反應(yīng)異常體感誘發(fā)反應(yīng)異常 （三）（三）CT掃描掃描 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的、大小不一中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的、大小不一的低密度灶，最常分布在側(cè)腦室周?chē)牡兔芏仍?，最常分布在?cè)腦室周?chē)?（四）（四）MRI檢查檢查 比比CT掃描更敏感掃描更敏感 MRI小腦小腦 MRI視神經(jīng)視神經(jīng) MRI大腦半球大腦半球 MRI脊髓脊髓 診斷診斷 n 習(xí)慣采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：習(xí)慣采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n兩處以上的病灶兩處以上的病灶n1050歲歲n排除其他病因排除其他病因n緩解與復(fù)發(fā)交替緩解與

6、復(fù)發(fā)交替 符合四項(xiàng)，符合四項(xiàng)， “臨床確診的臨床確診的MS”； 、中缺少一項(xiàng)，、中缺少一項(xiàng)， “臨床可能的臨床可能的MS” 僅一個(gè)發(fā)病部位，首次發(fā)作僅一個(gè)發(fā)病部位，首次發(fā)作 “臨床可疑的臨床可疑的MS”治療治療 n治療原則：阻止病情進(jìn)行性發(fā)展治療原則：阻止病情進(jìn)行性發(fā)展 控制急性發(fā)作控制急性發(fā)作 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療n（一）以阻止病情發(fā)展為目的的治療（一）以阻止病情發(fā)展為目的的治療 干擾素治療復(fù)發(fā)緩解型有一些效果。目前認(rèn)為其有干擾素治療復(fù)發(fā)緩解型有一些效果。目前認(rèn)為其有效療程為效療程為8年。年。（二）急性加重的治療（二）急性加重的治療n 甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法 作

7、為作為MS急性發(fā)作的首選藥物急性發(fā)作的首選藥物n（三）并發(fā)癥的治療（三）并發(fā)癥的治療 1. 肌無(wú)力肌無(wú)力 2. 痙攣痙攣 3. 震顫和共濟(jì)失調(diào)震顫和共濟(jì)失調(diào) 4. 疼痛疼痛 5. 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 6. 疲勞疲勞 預(yù)后預(yù)后1. 20MS病人表現(xiàn)為良性過(guò)程病人表現(xiàn)為良性過(guò)程2. 以感覺(jué)癥狀為主要表現(xiàn)的預(yù)后最好以感覺(jué)癥狀為主要表現(xiàn)的預(yù)后最好 病程為進(jìn)行性者預(yù)后最差病程為進(jìn)行性者預(yù)后最差3. 50病例只遺留輕或中度功能障礙，病病例只遺留輕或中度功能障礙，病后存活期可長(zhǎng)達(dá)后存活期可長(zhǎng)達(dá)30年年4. 少數(shù)于數(shù)年內(nèi)死亡。少數(shù)于數(shù)年內(nèi)死亡。第二節(jié)第二節(jié) 格林格林-巴利綜合征巴利綜合征（Gui

8、llian-Barre Syndrome, GBS）概述n急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎n主要臨床特征：進(jìn)行性對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓n發(fā)病率：1.6/10萬(wàn)人口n當(dāng)前我國(guó)和多數(shù)國(guó)家最常見(jiàn)的急性周?chē)窠?jīng)病n病程自限，嚴(yán)重者死于呼吸肌麻痹病因與發(fā)病機(jī)理1、個(gè)體易感性2、誘發(fā)因素(感染、免疫遺傳） （1）感染：2/3患兒病前6周內(nèi)有明確感染史 巨細(xì)胞病毒，EB病毒，尤其是空腸曲桿菌感染后，GBS病殘率高，總體預(yù)后差。 （2）免疫遺傳：不同HLA類(lèi)型可能有重要作用？3、其他疾病伴發(fā) 白血病、AIDS等可能引發(fā)GBS病理改變n周?chē)窠?jīng)的組成： 神經(jīng)原纖維神經(jīng)束周?chē)窠?jīng)n神經(jīng)原纖維：髓鞘+軸索（軸突）n病變部位：

9、神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)近、遠(yuǎn)端n病理改變：水腫、神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細(xì)胞及巨嗜細(xì) 胞浸潤(rùn)、節(jié)段性脫髓鞘臨床表現(xiàn)n起?。?）急性或亞急性（2）病前1-6周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%)臨床表現(xiàn)n肢體運(yùn)動(dòng)障礙 （1 1）從下至上（少數(shù)呈下行性）從下至上（少數(shù)呈下行性） （2 2）從遠(yuǎn)端到近端）從遠(yuǎn)端到近端 （3 3）進(jìn)行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級(jí)）進(jìn)行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級(jí)） （3 3）對(duì)稱(chēng)性：兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)）對(duì)稱(chēng)性：兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng) （4 4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失

10、（5 5）絕大多數(shù)進(jìn)展不超過(guò)）絕大多數(shù)進(jìn)展不超過(guò)4 4周周臨床表現(xiàn)n顱神經(jīng)癱瘓 （1 1）對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的顱神經(jīng)麻痹）對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的顱神經(jīng)麻痹 （2 2）以后組顱神經(jīng)麻痹多見(jiàn)（約）以后組顱神經(jīng)麻痹多見(jiàn)（約50%50%） 語(yǔ)音低、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難語(yǔ)音低、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難 （3 3）面神經(jīng)常受累（）面神經(jīng)常受累（20%20%） 周?chē)悦姘c周?chē)悦姘c臨床表現(xiàn)n呼吸肌麻痹： （1 1）發(fā)生率約）發(fā)生率約20%20% （2 2）可出現(xiàn)周?chē)院粑щy（吸氣及呼氣性）可出現(xiàn)周?chē)院粑щy（吸氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱 （3 3）肋間肌或）肋間肌或/ /和膈肌麻痹

11、和膈肌麻痹 肋間肌麻痹：胸式呼吸消失肋間肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失膈肌麻痹：腹式呼吸消失 臨床表現(xiàn)n感覺(jué)障礙（1 1）早期、短暫（一過(guò)性）、程度較輕）早期、短暫（一過(guò)性）、程度較輕（2 2）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺(jué)過(guò)敏（肢體遠(yuǎn)端感）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺(jué)過(guò)敏（肢體遠(yuǎn)端感 覺(jué)異常覺(jué)異常-手套、襪套樣感覺(jué)障礙）手套、襪套樣感覺(jué)障礙）（3 3）可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等）可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等臨床表現(xiàn)n植物神經(jīng)功能障礙（1 1）早期、一過(guò)性、大多輕微）早期、一過(guò)性、大多輕微（2 2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動(dòng)過(guò)速、）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動(dòng)過(guò)速、 過(guò)緩、心律不齊）、

12、血壓輕度增高等過(guò)緩、心律不齊）、血壓輕度增高等實(shí)驗(yàn)室檢查n腦脊液：腦脊液：“蛋白蛋白- -細(xì)胞分離細(xì)胞分離”（1 1）蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)和其它均正常）蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)和其它均正常（2 2）見(jiàn)于）見(jiàn)于80-90%80-90%的病例的病例（3 3）1-21-2周出現(xiàn)，周出現(xiàn)，2-32-3周達(dá)高峰（周達(dá)高峰（2 2倍以上）倍以上）n神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降低神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降低 診斷n診斷依據(jù)（1 1）進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性、弛緩性癱瘓，）進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性、弛緩性癱瘓， 進(jìn)展不超過(guò)進(jìn)展不超過(guò)4 4周，感覺(jué)障礙輕周，感覺(jué)障礙輕（2 2）腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象）

13、腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象（3 3）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降 低低 治療n加強(qiáng)護(hù)理與一般治療（1）營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡（2）定時(shí)拍背吸痰，保持氣道通暢（3）勤翻身、防治褥瘡（3）觀察呼吸、吞咽情況，防止意外（4）維持肢體功能位（5）注意防治交叉感染治療n血漿置換療法（1 1）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、 致病的炎性因子、抗原抗體復(fù)合物致病的炎性因子、抗原抗體復(fù)合物（2 2）每次置換）每次置換40-50ml/Kg,5-840-50ml/Kg,5-8次次（3 3）要求高、難度大）要求高、難度大 治療n靜脈注射丙種球蛋白（1 1）免疫調(diào)節(jié)作用，使抑制性）免疫調(diào)節(jié)作用，使抑制性T T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞