1、胰腺假性囊腫張小康Cons2015 目錄 CONTENTS緒 論病 因病 理臨床表現(xiàn)治 療緒論 胰腺假性囊腫遠(yuǎn)較先天性囊腫、潴留性囊腫及腫瘤性囊腫多見，根據(jù)其發(fā)病過(guò)程可分為急性期和慢性期。大多數(shù)胰腺假性囊腫病人有上腹痛或不適、厭食和體重下降。在有胰腺炎癥或胰腺外傷病史又持續(xù)有上述癥狀者，應(yīng)當(dāng)懷疑是否有假性囊腫形成可能。病因急性胰腺炎 慢性胰腺炎胰腺外傷 胰腺術(shù)后 其他胰液 滲出液 壞死組織 血液聚集在網(wǎng)膜囊內(nèi)刺激周圍組織器官的腹膜產(chǎn)生炎癥及纖維組織增值反應(yīng)形成一層纖維包膜的囊壁病理 胰腺假性囊腫可以發(fā)生在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、胰腺外小網(wǎng)膜內(nèi)或胰腺周圍腹膜后間隙內(nèi)，最多見于胰腺體尾部。囊腫的內(nèi)壁僅為一層纖

2、維性囊壁，并無(wú)上皮覆蓋，故是假性囊腫。囊腫形成時(shí)間一般在2周以上， 產(chǎn)生較完整的纖維性囊壁需6周以上。病理 囊壁的厚度與時(shí)間成正比，囊腫大小和原來(lái)胰腺炎的嚴(yán)重程度，損傷的輕重以及胰管的梗阻程度有關(guān)。囊內(nèi)液體可為墨綠色。棕褐色或淡黃色?；鞚?。若囊腫與胰管相通，囊腫體積可逐漸增大，容積可達(dá)數(shù)千毫升。囊液的淀粉酶含量一般很高。病理胰腺假性囊腫的DEgidio分類和主要治療原則分類分型繼發(fā)于胰管是否與胰管相通主要治療型急性壞死性胰腺炎正常無(wú)經(jīng)皮引流型急性或慢性胰腺炎異常（無(wú)狹窄）可能有（1:1）內(nèi)引流或切除術(shù)型慢性胰腺炎異常（狹窄）有內(nèi)引流+胰管減壓病理分類臨床表現(xiàn) 占位引起的脹滿感，上腹部逐漸膨隆，

3、有時(shí)囊腫增長(zhǎng)到小兒頭大小。囊腫炎癥引起持續(xù)性上腹疼痛，可涉及腰、背和季肋部。囊內(nèi)感染可引起寒戰(zhàn)發(fā)熱。假性囊腫病變引起的癥狀臨床表現(xiàn) 壓迫胃及十二指腸引起上腹不適，惡心嘔吐。胰頭部假性囊腫壓迫膽總管下端可引起黃疸。壓迫周圍器官引起的癥狀臨床表現(xiàn) 有感染或胰腺炎急性發(fā)作時(shí)除有腹部觸痛和腹膜炎體征外，急、慢性炎癥消耗可使病人明顯消瘦和體重下降等。炎癥消耗癥狀臨床表現(xiàn) 胰腺假性囊腫是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病變，早期少數(shù)有可能吸收消散，自然緩解率大約20%，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，自然吸收的機(jī)會(huì)也增加，但12周后就不再自然吸收了，即胰腺假性囊腫在6周以后就很少自然吸收了。6周以后，大多數(shù)形成慢性囊腫，自行吸收消散少見，容易

4、并發(fā)各種并發(fā)癥，以出血最為常見，常是假性囊腫破裂的結(jié)果。10%的假性囊腫合并有假性動(dòng)脈瘤。若囊腫與胰管交通，則囊腫不能自愈且常呈進(jìn)行性增大。壓力高，囊壁薄者，可破裂到腹腔出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥，或者引起胰源性腹水。亦可破潰入腸道形成內(nèi)瘺，囊腫自行消失，或因瘺口縮小囊腫復(fù)發(fā)。假性囊腫合并感染可形成胰腺膿腫，使病情急劇惡化。臨床表現(xiàn)CT表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療非手術(shù)療法 適用于囊腫形成的早期，主要采用活血化瘀、理氣開郁中藥，促使囊腫內(nèi)的積液吸收消散，再輔以通里攻下中藥可提高療效。囊腫伴發(fā)感染者加用抗生素。有人采用B超或CT

5、導(dǎo)向穿刺的方法治療胰腺假性囊腫獲得成功，但易發(fā)生胰瘺、出血和感染等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。胰腺假性囊腫的治療有非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種治療出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑6cm非手術(shù)治療時(shí)囊腫無(wú)縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狹窄手術(shù)療法除早期形成的囊腫、囊壁較薄或較小的囊腫外，一般均主張手術(shù)治療手術(shù)指征治療只限于與鄰近器官很少粘連的胰體尾部小囊腫。若隨意放寬指征，將會(huì)導(dǎo)致很高的死亡率。手術(shù)療法切除術(shù)治療是感染的囊腫、胰腺膿腫和在4-6周內(nèi)囊腫壁還未成熟，薄而易破，病人全身情況衰竭情況下囊腫要求緊急引流時(shí)的首選方法。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，手術(shù)安全。缺點(diǎn)為形成胰外瘺和囊腫

6、復(fù)發(fā)的發(fā)病率較高。另外，主要由于出血或膿毒癥，死亡率也與內(nèi)引流一樣高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。手術(shù)療法外引流術(shù)治療囊腫與胃腸道做吻合術(shù)，使囊內(nèi)容物引流入胃腸道。囊腫逐漸萎縮，肉芽組織增生，最終為纖維組織充塞囊腔，囊腫消失。適合于大的胰腺假性囊腫，發(fā)病時(shí)間在6周以上，無(wú)囊腫內(nèi)感染或囊腫內(nèi)出血及可除外真性囊腫的可能性時(shí)。在內(nèi)引流的幾種方法中，最有用的是囊腫胃吻合術(shù)和Roux-en-Y式囊腫空腸吻合術(shù)。手術(shù)療法內(nèi)引流術(shù)治療胃后壁囊腫吻合術(shù)治療胰腺囊腫空腸吻合術(shù)治療胰腺囊腫空腸吻合術(shù)治療吻合口建立在成熟的纖維壁上，吻合口要盡量大，假性囊腫壁要切除一塊而不是切開囊壁做吻合，以免吻合口狹窄擇期內(nèi)引流取決于假性囊腫的大小、位置及與周圍器官的粘連情況，引流口要選擇囊腫最低位，于低位引流，囊腫內(nèi)容物不易潴留手術(shù)療法內(nèi)引流術(shù)的原則治療任何引流手術(shù)，不論是外引流還是內(nèi)引流，主要的并發(fā)癥通常有兩種，即出血和膿毒癥，它們的發(fā)生與否與手術(shù)死亡率的高低密切相關(guān)。出血可來(lái)自吻合口、囊腫壁或臨近囊腫壁的大血管，往往是受侵蝕的脾動(dòng)脈。出血量少時(shí)，非手術(shù)療法常有效。對(duì)大出血者應(yīng)積極行急診手術(shù)。囊腫破裂也是急癥手術(shù)的適應(yīng)證。手術(shù)療法術(shù)后并發(fā)癥治療假性囊腫（6cm）無(wú)癥狀和（或）無(wú)增大有癥狀和（或）增大感染觀察ERCP(MRCP)經(jīng)皮