1、4.20.1.24.20.1.2運用運用PDCAPDCA提高醫(yī)院感染管理提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實率相關(guān)制度的落實率 消化內(nèi)鏡室消化內(nèi)鏡室 胡艷蘭胡艷蘭 2017年年8月月17日日P P- -背景及選題背景及選題 依照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（依照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20112011年版）年版）4.20.1.24.20.1.2要求有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服要求有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中?！緞罩??！綜 C】1.1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度

2、。與控制制度。2.2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施。施。3.3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。院感特點。4.4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！径燃耙?，并執(zhí)行。【B B】符合】符合“C”“C”，并，并1 1主管部門有計劃和相關(guān)制主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理

3、工作落實。2.2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施?！粳F(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施?！続 A】符合】符合“B”“B”，并持續(xù)，并持續(xù)改進有成效，改進有成效，2 2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。P P- -背景及選題背景及選題 經(jīng)過科室院感小組內(nèi)成員共同討論，發(fā)現(xiàn)本科經(jīng)過科室院感小組內(nèi)成員共同討論，發(fā)現(xiàn)本科在在20162016年年1212月以前對于醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的月以前對于醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相

4、關(guān)制度落實情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位，科內(nèi)全體員工對醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓不到位，科內(nèi)全體員工對醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關(guān)制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關(guān)制度及要求的行為，嚴重影響患者就醫(yī)安全，我制度及要求的行為，嚴重影響患者就醫(yī)安全，我科作為院感管理重點科室，所以提高醫(yī)院感染管科作為院感管理重點科室，所以提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實率的勢在必行。理相關(guān)制度的落實率的勢在必行。P P- -計劃擬定計劃擬定P-P-現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握（一）（一）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月未制定醫(yī)院感染管月未制定醫(yī)院

5、感染管理相關(guān)制度的具體培訓計劃。理相關(guān)制度的具體培訓計劃。（二）（二）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月無醫(yī)院感染管理相月無醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的考核記錄。關(guān)制度的考核記錄。（三）科室院感小組成員自（三）科室院感小組成員自20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況進行月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況進行了追蹤分析，抽查了追蹤分析，抽查750750人次，匯總相關(guān)問題人次人次，匯總相關(guān)問題人次181181人次，繪制改善前的問題柏拉圖。人次，繪制改善前的問題柏拉圖。P-P-如圖所示如圖所示： 醫(yī)院感染管理相

6、關(guān)制度落實率為醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率為75.9% 75.9% 問題問題例數(shù)例數(shù) 百分比百分比 累積百分比累積百分比手衛(wèi)生不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范636334.8%34.8%34.8%34.8%無菌技術(shù)操作不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范525228.7%28.7%63.5%63.5%標準預防不到位標準預防不到位343418.8%18.8%82.3%82.3%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒環(huán)境常態(tài)保潔與消毒14147.7%7.7%90%90%家屬及陪護者管理不善家屬及陪護者管理不善8 84.5%4.5%94.5%94.5%設備及設施的配置不到位設備及設施的配置不到位5 52.8%2.8%97.3%97.3%診療用品有

7、潔污交叉診療用品有潔污交叉3 31.7%1.7%99%99%其他其他2 21%1%100%100%合計合計181181 P-P-改善前問題柏拉圖改善前問題柏拉圖6352341485320%34.80%63.50%82.30%90%94.50%97.30%99%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518212427303336394245485154576063手衛(wèi)生不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范標準預防不到位環(huán)境常態(tài)保潔與消毒家屬及陪護者管理不善設備及設施的配置不到位診療用品有潔污交叉其他P-P-目標設定目標設定 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率醫(yī)院感染管理相關(guān)

8、制度落實率| |目標值目標值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值+ +改善值【（改善值【（1-1-現(xiàn)況值）改善重點組員能力）現(xiàn)況值）改善重點組員能力）】=75.9%+=75.9%+【（【（1-75.9%1-75.9%）82.3%82.3%51.3%=86.1%51.3%=86.1% 減少改善前柏拉圖中的問題減少改善前柏拉圖中的問題| |目標值目標值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值- -改善值（現(xiàn)況值改善重點組員能力）改善值（現(xiàn)況值改善重點組員能力）=181-=181-（18118182.3%82.3%51.3%51.3%）=104=104P-P-解析解析（一）特性要因圖：科室質(zhì)控小組投票選取原因一）特性要因圖：科室質(zhì)控小組投

9、票選取原因的的20%20%為要因，分別是護士依從性差，醫(yī)院感染管為要因，分別是護士依從性差，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位、質(zhì)控力度不夠、工作繁理相關(guān)制度培訓不到位、質(zhì)控力度不夠、工作繁忙、年資低，工作經(jīng)驗不足、獎懲力度不夠。忙、年資低，工作經(jīng)驗不足、獎懲力度不夠。 P-P-真因驗證：真因驗證： 制作查檢表，遵循制作查檢表，遵循“現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物”原原則及柏拉圖進行真因驗證，如圖所示：護士依從則及柏拉圖進行真因驗證，如圖所示：護士依從性差、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位、質(zhì)控性差、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位、質(zhì)控力度不夠為醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率低的真力度不夠為醫(yī)院感染管

10、理相關(guān)制度落實率低的真正原因。正原因。 P-P-驗證真因柏拉圖驗證真因柏拉圖 1817157530%28.0%53.8%76.9%87.7%95.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518護士依從性差培訓不到位質(zhì)控力度不夠低年資護士多、經(jīng)驗不足工作繁忙未嚴格落實獎懲制度P-P-對策擬定對策擬定whatwhatwhywhyhowhow評價評價總分總分判判定定whowhowhenwhenwherewhere真因真因說明說明對策方案對策方案可行性可行性 經(jīng)濟性經(jīng)濟性 效益性效益性負責人負責人實施時間實施時間實施地實施地點點護士依從性差護士依從性差護士在

11、工作過程中不遵守相關(guān)制度及規(guī)定1、提高護士的重視度，告知其重要意義424235119胡艷蘭 2017年2月第四周至2017年3月第二周消化內(nèi)鏡室2、在病區(qū)內(nèi)設置提示標語4045401253、督促護士養(yǎng)成良好習慣25403297培訓不到位培訓不到位患者依從性差護士宣教力度不夠1、制定具體可行的培訓計劃453838121胡艷蘭 2017年3月第三周至2017年4月第二周消化內(nèi)鏡室2、加強護士操作培訓4036381143、采取多種形式進行考核，確定培訓效果22303284質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠質(zhì)控標準不嚴且質(zhì)控力度不夠1、制定合理的質(zhì)控標準384242122胡艷蘭 2017年4月第三周至2017年

12、5月第一周消化內(nèi)鏡室2、每周安排專人進行相關(guān)質(zhì)控4342451303、對質(zhì)控人員進行相關(guān)培訓，將質(zhì)控標準化3538381114、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實獎懲制度404042122D-D-對策實施與檢討對策實施與檢討對策一對策一對策名稱對策名稱提高護理人員依從性提高護理人員依從性主要原因主要原因護士依從性差護士依從性差對策內(nèi)容對策內(nèi)容What:What:護理人員依從性差護理人員依從性差HowHow：1 1、提高護士的重視度，告知其重要意義、提高護士的重視度，告知其重要意義 2 2、設置提示標語、設置提示標語 對策實施對策實施WhoWho負責人負責人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實施時間實

13、施時間:2017:2017年年2 2月第四周至月第四周至20162016年年3 3月第二月第二周周WhereWhere實施地點實施地點: :消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：1 1、晨會時護士長反復告知落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制晨會時護士長反復告知落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的重要性；度的重要性；2 2、督促職能科室印制醫(yī)院感染相關(guān)、督促職能科室印制醫(yī)院感染相關(guān)警示標語及相關(guān)措施并張貼上墻警示標語及相關(guān)措施并張貼上墻對策處置對策處置1 1、經(jīng)由效果確認該對策切實可行；、經(jīng)由效果確認該對策切實可行； 2 2、將該措施常態(tài)化；、將該措施常態(tài)化； 對策效果對策效果20172017年年1

14、 1月至月至20172017年年6 6月，護理人員依從月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著提高：提高：對策二對策二對策名稱對策名稱落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓主要原因主要原因醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓不到位對策內(nèi)容對策內(nèi)容What:What:醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓 不到位不到位HowHow：1 1、制定具體可行的培訓計劃、制定具體可行的培訓計劃 2 2、加強護士操作培訓、加強護士操作培訓 3 3、采取多種形式進行考核，確定培訓效果、采取多種形式進行考

15、核，確定培訓效果 對策實施對策實施WhoWho負責人負責人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實施時間實施時間:2017:2017年年3 3月第三周至月第三周至20172017年年4 4月第二月第二周周WhereWhere實施地點實施地點: :消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：護消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：護士長及高年資護士共同制定培訓計劃經(jīng)全科護理人士長及高年資護士共同制定培訓計劃經(jīng)全科護理人員共同討論通過安排高年資護士進行手衛(wèi)生、無菌員共同討論通過安排高年資護士進行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)等操作的培訓采取試卷、提問、操作等多種形技術(shù)等操作的培訓采取試卷、提問、操作等多種形式進行考核式進行考核對策處置對策處

16、置1 1、經(jīng)由效果確認該對策切實可行；、經(jīng)由效果確認該對策切實可行； 2 2、將該計劃書面化、標準化；、將該計劃書面化、標準化； 對策效果對策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，護理人員依從性月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著提高：明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著提高：對策三對策三對策名稱對策名稱加大質(zhì)控力度加大質(zhì)控力度主要原因主要原因質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠?qū)Σ邇?nèi)容對策內(nèi)容What:What:質(zhì)控力度不夠質(zhì)控力度不夠HowHow：1 1、制定合理的質(zhì)控標準、制定合理的質(zhì)控標準 2 2、安排專人每周進行質(zhì)控、安排專人每周進行質(zhì)控

17、3 3、對質(zhì)控人員進行相關(guān)培訓，將質(zhì)控標準化、對質(zhì)控人員進行相關(guān)培訓，將質(zhì)控標準化 4 4、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實獎懲制度、將質(zhì)控結(jié)果納入績效考核，落實獎懲制度 對策實施對策實施WhoWho負責人負責人: :胡艷蘭胡艷蘭WhenWhen實施時間實施時間:2017:2017年年4 4月第三周至月第三周至20172017年年5 5月第一周月第一周WhereWhere實施地點實施地點: :消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：采取消化內(nèi)鏡室對策實施執(zhí)行步驟：采取提問、試卷等方式進行考核安排專人管理護理管理制提問、試卷等方式進行考核安排專人管理護理管理制度的培訓考核將考核成績納入績效考核度的培訓考核將考核

18、成績納入績效考核對策處置對策處置1 1、經(jīng)由效果確認該對策切實可行；、經(jīng)由效果確認該對策切實可行； 2 2、將該計劃書面化、標準化；、將該計劃書面化、標準化； 對策效果對策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，護理人員依從性明月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著提高：顯提高，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率顯著提高： C- C-效果確認效果確認 科室院感小組成員自科室院感小組成員自20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況進月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況進行了追蹤分析，抽查行了追蹤分析

19、，抽查750750人次，匯總相關(guān)問題人次，匯總相關(guān)問題人次人次8787人次。人次。改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率為改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率為88.4%88.4%問題問題例數(shù)例數(shù)百分比百分比 累積百分比累積百分比設備及設施的配置不到位設備及設施的配置不到位2832.2%32.2%32.2%32.2%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒環(huán)境常態(tài)保潔與消毒2528.7%28.7%60.9%60.9%家屬及陪護者管理不善家屬及陪護者管理不善1314.9%14.9%75.8%75.8%無菌技術(shù)操作不規(guī)范無菌技術(shù)操作不規(guī)范1112.6%12.6%88.4%88.4%標準預防不到位標準預防不到位55.7%5.7%94.1%94.1%手衛(wèi)生不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范33.5%3.5%97.6%97.6%其他其他22.4%2.4%100%100%合計合計87 C- C-