1、腦血管病的危險因素首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡文立 2006年1月4日晚，沙龍突發(fā)腦出血被送往醫(yī)院。 2006年5月28日，沙龍轉(zhuǎn)到一所療養(yǎng)院進行長期看護 以色列總理沙龍于2005年12月18日晚8時因缺血性中風(fēng)住院治療，兩天后出院。從沙龍看腦血管病的預(yù)防 2008年2月26日，已在病床上躺了兩年之久的沙龍在“渾渾噩噩”中度過了自己的80歲生日什么是腦血管病？ 腦血管病變引起的腦功能障礙，可分為急性腦血管病和慢性腦血管病 腦卒中是腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損事件，癥狀持續(xù)24小時以上動脈粥樣硬化血栓栓塞腦淀粉樣血管病小動脈硬化動脈瘤腦血管病的分類腦血管疾病急性腦血管疾

2、病慢性腦血管疾病TIA腦卒中腦梗死腦出血SAH腦動脈硬化癥腦血管性癡呆腦血管病的流行病學(xué)Jiang B. Stroke. 2006;37:63-68.國內(nèi)各卒中類型所占的比例腦血管病的流行病學(xué) 腦血管病具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特征。 全國每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；死亡150萬人；存活患者600700萬人。 有效的預(yù)防是卒中負擔(dān)的最好的方法。 70%的卒中是首發(fā)卒中，一級預(yù)防更為重要。短暫性腦缺血發(fā)作的定義 腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時間通常不超過1h，且無腦梗死的證據(jù) TIA是一種重要的卒中決定因素，其90天的卒中風(fēng)險高達10.5 %，TI

3、A后最初1周內(nèi)的卒中風(fēng)險最高缺血性腦卒中的定義 用于臨床試驗中最新的卒中定義已要求神經(jīng)癥狀持續(xù)超過24 h，或癥狀很快消失的患者影像學(xué)存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。大動脈（顱內(nèi)或顱外）粥樣硬化性梗死心源性腦栓塞小血管病變其他明確病因引起的腦梗死（如夾層、高凝等）病因不明性梗死動脈血栓性腦梗死頸內(nèi)動脈的血栓大腦中動脈供血區(qū)腦梗死動脈血栓性腦梗死正常頸內(nèi)動脈正常頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈動脈血栓性腦梗死動脈血栓性腦梗死正常大腦中動脈正常大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞大腦中動脈動脈血栓性腦梗死大腦中動脈梗死大腦中動脈梗死MRIDWI大腦中動脈供血范圍大腦中動脈供血范圍動脈血栓性腦梗死枕葉、腦干

4、梗死枕葉、腦干梗死動脈血栓性腦梗死小腦梗死小腦梗死腦栓塞 腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、空氣等）隨血流進入腦動脈，阻塞血管，引起該動脈供 血區(qū)腦組織缺血性壞 死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的 腦功能障礙。約占腦 卒中的1520。腦栓塞發(fā)病時發(fā)病時CT1天后復(fù)查天后復(fù)查CT腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。 根據(jù)病灶部位不同， 可無癥狀或表現(xiàn)為 相應(yīng)的腔隙綜合征。腔隙性腦梗死腦出血 分為外傷性腦出血和非外傷性腦出血 非外傷性腦出血又分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血 原發(fā)性腦出血占

5、7888，是由慢性高血壓或淀粉樣血管病破壞了的小血管自發(fā)性破裂引起 繼發(fā)性高血壓與血管異常（動靜脈畸形和動脈瘤）、腫瘤或凝血異常有關(guān)腦出血 腦出血通常發(fā)生于基底節(jié)、腦葉、丘腦、腦干(主要為橋腦) 及小腦。 深部的大血腫可破入腦室。小腦小腦腦葉腦葉基底節(jié)基底節(jié)丘腦丘腦橋腦橋腦腦出血基底節(jié)區(qū)腦出血腦出血各部位的腦出血腦出血一例腦出血患者的輔助檢查：腦出血、動靜脈畸形腦出血血腫擴大 左：發(fā)病2.5小時 右：發(fā)病6.5小時蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。 蛛網(wǎng)膜下腔的血液亦可來自腦出血、腦栓塞及外傷。蛛

6、網(wǎng)膜下腔出血箭頭所指為Willis環(huán)處破裂的囊狀動脈瘤，這是SAH的重要原因，約占所有SAH的75。動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH，其后果多為刺激血管痙攣而非占位效應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病危的危險因素 通過預(yù)防性措施和降低危險因素，可以降低腦卒中的發(fā)生率 腦卒中的危險因素可分為 可干預(yù)性危險因素 不可干預(yù)性危險因素重度重度RR 4中度中度RR 2-4輕度或有爭議的輕度或有爭議的RR 120/80 mmHg）是包括卒中在內(nèi)的多個靶器官損害很重要的危險因素。 危險因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件ClassLev

7、el A由于無論有無高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)考慮這一推薦Class IIa, Level B尚未確定絕對的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg 是有益的，JNC-7 將正常血壓定義為120/80mmHgClass IIa, Level B危險因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級一些生活方式的改變可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分Class IIb, Level C最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI 聯(lián)合治療ClassLevel A具體藥物和降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)在回顧性資料并考慮患者具體

8、情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿?。┑幕A(chǔ)上個體化Class IIb, Level C腦血管病的危險因素 糖尿病 使缺血性卒中的危險增加24 倍 增加卒中后的致殘率和致死率 大血管病是糖尿病人首位的死亡原因 糖尿病人發(fā)生卒中的可能原因為腦血管粥樣硬化、心原性栓塞或血液流變學(xué)異常 糖尿病人增加的卒中風(fēng)險是獨立于高血壓和高齡的腦血管病的危險因素 糖尿病 僅從腦血管病的預(yù)防看，目前并未有證據(jù)顯示強化控制或是正常的HbA1c 水平可降低卒中或卒中復(fù)發(fā)的危險，但可降低大血管病及其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險因素的控制糖尿病推薦證據(jù)等級應(yīng)考慮對糖尿病患者進行更嚴(yán)格的血壓和血脂控制Clas

9、s IIa, Level B盡管所有主要類型的抗高血壓藥都適用于血壓控制，但大多數(shù)患者需用1種以上的抗高血壓藥。ACEI和ARB在延緩腎病進展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassLevel A推薦將缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥ClassLevel A 和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥Class IIb, Level B 糖基化血紅蛋白A1c 應(yīng)控制在7%Class IIa, Level B腦血管病的危險因素 血脂異常 高總膽固醇和高低密度脂蛋白水平與動脈粥樣硬化相關(guān)。 低的高密度脂蛋白水平與冠心病發(fā)生有關(guān)，但與腦血管病關(guān)系不清楚

10、血脂異?？稍黾臃浅鲅宰渲械乃劳?。腦血管病的危險因素 血脂異常 他汀類藥物調(diào)脂治療明確顯示降低低密度脂蛋白可降低心血管病的風(fēng)險，其對卒中患者亦是有益的。 他汀類藥物的應(yīng)用并未增加出血性卒中的發(fā)生。 降脂治療可減慢粥樣硬化斑塊的進展并可能使斑塊形成退化。危險因素的控制血脂推薦證據(jù)等級對于膽固醇水平增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)NCEP指南進行處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦 ClassLevel A推薦給予他汀類藥物，CHD 或有癥狀動脈粥樣硬化疾病患者的降膽固醇目標(biāo)為LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多個危險因素

11、的極高?；颊叩哪繕?biāo)為LDL-C7%/y充血性心力衰竭、高血壓、年齡75歲或糖尿病為1分；卒中或TIA為2分* 既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均應(yīng)視為高危患者并進行抗凝治療（見正文）；CHADS2 方案應(yīng)當(dāng)適用于一級預(yù)防 應(yīng)考慮患者偏好、出血風(fēng)險和能否良好地監(jiān)測INR；對于CHADS2 =1 分的患者，每年預(yù)防1 例卒中需要華法林治療的病例數(shù)約為100 例；良好的抗凝控制是獲得這一益處的關(guān)鍵 如患者75歲，某些（但不是所有）專家推薦INR 的目標(biāo)值為1.62.5心 臟 病 在任何血壓水平上，有心臟病的人患腦卒中的危險都要增加兩倍以上。 腦栓塞: 主動脈弓粥樣斑塊物質(zhì)的脫落可導(dǎo)致遠端

12、動脈的栓塞。因而認為主動脈弓粥樣硬化是卒中重要的獨立危險因素，有嚴(yán)重主動脈弓粥樣硬化的患者卒中的發(fā)生率呈四倍以上的增高。 原因不明的卒中有認為與卵園孔未閉發(fā)病增加有關(guān)。另外，來自大靜脈的反常栓子亦被假定為原因之一，可能與骨盆深靜脈血栓發(fā)生率升高有關(guān)。 腦血管病的危險因素 頸動脈狹窄 無癥狀性頸動脈雜音1年的卒中風(fēng)險為1.5%，5年的風(fēng)險為7.5%。 75%的無癥狀性頸動脈狹窄年卒中風(fēng)險為1.3%。 75%的無癥狀性頸動脈狹窄年TIA及卒中風(fēng)險為10.5%。 70%的癥狀性頸動脈狹窄年卒中風(fēng)險近15%。顱外頸動脈病變推薦證據(jù)等級對于有近期TIA或在近6 個月內(nèi)有缺血性卒中病史的同側(cè)高度頸動脈狹窄

13、（70%99%）患者，推薦由圍手術(shù)期殘疾率和病死率6%的外科醫(yī)生實施CEAClass,Level A對近期有TIA 或缺血性卒中病史的同側(cè)中度頸動脈狹窄（50%69%）患者，推薦根據(jù)患者的具體因素，如年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度行CEAClass,Level A如狹窄70%）的有癥狀患者，如外科手術(shù)難以到達狹窄部位、存在能夠顯著增加手術(shù)風(fēng)險的內(nèi)科疾病或其他特殊情況，如放射引起的狹窄或CEA 后再狹窄，CAS 并不比內(nèi)膜切除術(shù)遜色，可考慮行CASClass IIb, Level B與CEA 和CAS 試驗中所觀察到的情況相似，由圍手術(shù)期殘疾率和病死率為4%6%的手術(shù)者行CAS 是合

14、適的Class IIa, Level B對于有癥狀頸動脈閉塞患者，不推薦常規(guī)行EC/IC 血管旁路移植術(shù)Class ,Level A腦血管病的危險因素 TIA TIA患者比正常人卒中和血管性原因死亡的風(fēng)險大大增加。其卒中風(fēng)險約高3倍。 約1015%的卒中患者卒中發(fā)生前經(jīng)歷TIA。 半球的TIA比視網(wǎng)膜TIA的患者發(fā)生同側(cè)卒中的風(fēng)險更大。短暫性腦缺血發(fā)作（） 曾發(fā)生者患完全性腦卒中的危險可能比正常人高倍以上。有報告的卒中患者先前有過歷史，而約/的患者將發(fā)展成完全性卒中，有人甚至認為遲早要發(fā)展成完全的卒中。 根據(jù)最近匯總分析，TIA者90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險超過10%，其中以發(fā)病后最初2天的風(fēng)險最高

15、，前3個月TIA 的復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡總的風(fēng)險高達25%。TIA患者不僅會發(fā)生腦梗死，而且出現(xiàn)心肌梗死和猝死的風(fēng)險也很高。因而要把TIA 當(dāng)作醫(yī)學(xué)急癥來對待。 腦血管病的危險因素 既往卒中 首次卒中的患者再發(fā)卒中的風(fēng)險明顯增高，特別是在首次卒中早期. 再發(fā)卒中比首發(fā)卒中的死亡率高。 再發(fā)卒中與首次卒中發(fā)生在同側(cè)時其恢復(fù)更差。 存在癡呆的情況下，卒中再發(fā)的風(fēng)險是增加的。 非心源性栓塞腦卒中或TIA 抗血小板藥：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；雙嘧達莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林二級預(yù)防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級對于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA 患者，推薦應(yīng)用抗

16、血小板藥而不是口服抗凝藥降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險Class , Level A單用阿司匹林(50325 mg/d)，阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫以及單用氯吡格雷都是公認的初始治療選擇對于正在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量能提供額外的益處。雖然替代性抗血小板藥經(jīng)?？紤]用于非心源性栓塞患者，但還沒有一種單獨的藥物或聯(lián)合方案在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血事件的患者中進行過研究Class , Level A建議用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫替代單用阿司匹林Class , Level B二級預(yù)防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級根

17、據(jù)直接比較試驗，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林Class IIb, Level B對于阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合適的Class IIa, Level B在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血風(fēng)險，不常規(guī)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療缺血性腦卒中和TIA患者，除非有應(yīng)用這種治療的特殊指征（如冠脈支架和急性冠脈綜合征）Class ,腦血管病的危險因素 主動脈弓粥樣硬化 經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的主動脈弓粥樣硬化是腦缺血的獨立危險因素左：一例死于腦血管病的67歲老年男性尸檢所見：主動脈弓粥樣硬化。右：一例右MCA閉塞患者的經(jīng)食管超聲心動圖所見：帶柄的粥樣硬化斑。腦血管病的危險因素 吸煙

18、冠心病、卒中和外周動脈病的重要危險因素。 缺血性卒中的獨立危險因素。 男性頸動脈粥樣硬化的首要危險因素。 吸煙者卒中的風(fēng)險是非吸煙者的23倍。腦血管病的危險因素 酗酒 大量飲酒增加總的卒中風(fēng)險，并可促發(fā)心原性腦栓塞 飲酒增加出血性卒中的風(fēng)險，酒精導(dǎo)致血壓增高進而促發(fā)出血性卒中。腦血管病的危險因素 吸煙 戒煙5年以上才能觀察到卒中風(fēng)險降低。 酗酒 適度的飲酒可能能減少缺血性卒中的風(fēng)險，增加高密度脂蛋白水平。危險因素的控制煙酒推薦證據(jù)等級所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應(yīng)堅決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA 患者戒煙Class, Level C推薦避免被動吸煙Class IIa, Level C心

19、理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥有助于戒煙Class IIa, Level B大量飲酒的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量Class II, Level A可以考慮少到中量飲酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb, Level C腦血管病的危險因素 肥胖 肥胖，特別是腹型肥胖，是心血管病的重要危險因素。 習(xí)慣性打鼾增加卒中的風(fēng)險。 體力活動可減少卒中的風(fēng)險 定期鍛煉可降低血壓、減少胰島素抵抗、增加高密度脂蛋白水平。危險因素的控制肥胖和體力活動推薦證據(jù)等級所有超重的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)減肥，使目標(biāo)BMI 維持在18.524.9 kg/m2，女性腰圍88cm（35

20、英寸），男性6cm將有7.4倍卒中危險性升高；牙齦指數(shù)1.2將有18.3倍卒中危險性升高；放射測定牙骨質(zhì)丟失將有3.6倍卒中危險性升高；成人牙齒數(shù)24個較牙齒數(shù)25個，有更高的卒中危險，嚴(yán)重的牙周炎是缺血性腦卒中的危險因素，但僅限于60 以下的男性。炎癥因素 其他感染其他感染 在部分診斷為缺血性腦卒中的患者中，同時還被診斷為鼻竇炎，急性缺血性腦卒中似乎與鼻竇炎有關(guān)。 HIV感染有一持續(xù)增加的卒中危險因素； 個案報道細小病毒B19（parvovirus B19）感染導(dǎo)致年輕患者出現(xiàn)大腦中動脈閉塞的病例。 神經(jīng)梅毒、神經(jīng)囊尾蚴病、神經(jīng)包柔螺旋體病等均與缺血性卒中有關(guān)。但一些前瞻性研究并未發(fā)現(xiàn)IgG、巨細胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒與隨后發(fā)生的卒中有關(guān)。炎癥因素 炎性反應(yīng)炎性反應(yīng) 有研究指出在腦卒中后1周內(nèi)，白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)大于8.2x109/L較白細胞計數(shù)低于5.9x109/L的患者，再發(fā)缺血性腦卒中的相對危險系數(shù)為1.56（P1.41mg/d