1、老年人健康管理老年人健康管理內(nèi)容老年人健康管理內(nèi)容管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)6565歲以上常住居民歲以上常住居民 一、老年人健康信息管理一、老年人健康信息管理 二、健康檔案建立與管理二、健康檔案建立與管理 三、健康體檢三、健康體檢中國(guó)老齡人口比例一、一、老年人健康信息管理老年人健康信息管理 1 1、檢查年度健康管理實(shí)施方案及總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括年、檢查年度健康管理實(shí)施方案及總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括年度轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險(xiǎn)因度轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險(xiǎn)因素調(diào)查、健康體檢、健康指導(dǎo)及干預(yù)等。素調(diào)查、健康體檢、健康指導(dǎo)及干預(yù)等。 2 2、檢查年度登記表

2、、健康體檢表、隨訪記錄；入戶調(diào)查或、檢查年度登記表、健康體檢表、隨訪記錄；入戶調(diào)查或 隨訪核實(shí)老年自我保健、疾病防治及常見傷害預(yù)防、自救隨訪核實(shí)老年自我保健、疾病防治及常見傷害預(yù)防、自救和他救等基本知識(shí)知曉情況；核實(shí)已管理數(shù)，計(jì)算老年居和他救等基本知識(shí)知曉情況；核實(shí)已管理數(shù)，計(jì)算老年居民健康管理率。民健康管理率。 老年居民健康管理率老年居民健康管理率= =接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)6565歲歲及以上常住居民數(shù)及以上常住居民數(shù)100%100% 20102010年，年，6565歲以上老年居民健康管理率城市歲以上老年居民健康管理率城市60%60%， 農(nóng)村農(nóng)村 50%50%。

3、 3 3、設(shè)全科醫(yī)生專（兼）職專項(xiàng)管理。、設(shè)全科醫(yī)生專（兼）職專項(xiàng)管理。健康管理的定義健康管理的定義 對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng) 估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素 進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。 宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性， 有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。 做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針 對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改對(duì)性的

4、科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改 善健康善健康 。第一部分： 健康信息的管理個(gè)人注冊(cè)個(gè)人信息問(wèn)卷個(gè)人數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存及使用（時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤）個(gè)人健康信息清單A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E 體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查第 二 部分第二部分： 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估管理的疾病與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素糖尿病高血脂 血糖控制無(wú)效 體力活動(dòng)少 超重高血壓 腰圍 飲食因素年齡 性別家族史冠心病高血脂 高血壓低運(yùn)動(dòng)水平 吸煙糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍飲食因素 緊張的生活方式年齡 性別家族史高血壓中風(fēng)高血脂 體質(zhì)指數(shù)高低運(yùn)動(dòng)水平

5、 緊張的生活方式高血壓 過(guò)度飲酒吸煙 年齡心臟病史 性別危險(xiǎn)因素與中風(fēng)相同，加上不合理飲食方式肥胖和超重不合理飲食方式低運(yùn)動(dòng)水平過(guò)度飲酒個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 糖尿病 冠心病 中風(fēng)第三部分第三部分：健康干預(yù)：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制個(gè)人健康管理處方找出可控制的危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)水平脂肪攝入量肉類攝入量糧谷類攝入量飲酒食鹽攝入量食糖攝入量水果和蔬菜的攝入量精神緊張吸煙營(yíng)養(yǎng)知識(shí)確立目標(biāo)建立行為改善的計(jì)劃A提高體力活動(dòng)水平B減少脂肪攝入量C控制肉類攝入量D增加谷物消費(fèi)量E控制飲酒F減少食鹽攝入G減少食糖攝入H增加水果和蔬菜的 攝入I增加飲水量J減少精神壓力K戒煙L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑M堅(jiān)持記健康日記采取行動(dòng)控制

6、健康隨訪低度危險(xiǎn)：1年1次中度危險(xiǎn)：6個(gè)月1次高度危險(xiǎn)：3個(gè)月1次進(jìn)入下一循環(huán)老年人進(jìn)行健康管理的必要性老年人進(jìn)行健康管理的必要性 平均壽命延長(zhǎng)，但總體健康狀況欠佳平均壽命延長(zhǎng)，但總體健康狀況欠佳 醫(yī)療保健的需求與醫(yī)療資源配置不協(xié)調(diào)醫(yī)療保健的需求與醫(yī)療資源配置不協(xié)調(diào) 醫(yī)療費(fèi)用快速上漲醫(yī)療費(fèi)用快速上漲 地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性 醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過(guò)健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過(guò)程程, , 在實(shí)施健康干預(yù)措施一定時(shí)間后，需要評(píng)價(jià)效果、在實(shí)施健康干預(yù)措施一定時(shí)間后，需要評(píng)價(jià)效果、調(diào)整干預(yù)計(jì)劃

7、和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始，長(zhǎng)期堅(jiān)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到健康管理的預(yù)期效果持，才能達(dá)到健康管理的預(yù)期效果二、健康檔案建立與管理二、健康檔案建立與管理 （一）規(guī)范管理：定期核查、及時(shí)更新、逐步實(shí)行（一）規(guī)范管理：定期核查、及時(shí)更新、逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。計(jì)算機(jī)管理。 （二）檢查核實(shí)（二）檢查核實(shí)6565歲以上老年人數(shù)、建檔數(shù)、建檔歲以上老年人數(shù)、建檔數(shù)、建檔率。率。20102010年，年，6565歲以上老年人建檔率城市歲以上老年人建檔率城市6060，農(nóng)村農(nóng)村50%50%。 （三）表格填寫：內(nèi)容真實(shí)、填寫完整、記錄規(guī)范。（三）表格填寫：內(nèi)容真實(shí)、填寫完整、記錄規(guī)范。健

8、康檔案的建立是否有用？健康檔案的建立是否有用？ 建立老年人健康檔案，能夠了解老年人的健建立老年人健康檔案，能夠了解老年人的健康狀況；掌握老年人主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)康狀況；掌握老年人主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。衛(wèi)生服務(wù)中心需針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的老年人健康檔案，并嚴(yán)格管理和要建立完善的老年人健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。 2.全科醫(yī)療實(shí)踐 3.實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施 4.衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化5.衛(wèi)生資源合理利用

9、 6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量 7.科學(xué)決策與管理8.教學(xué)科研 1.滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求 多重需要 1 1、通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得老年人健康信息，并及時(shí)進(jìn)行、通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得老年人健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善健康保障體系提供健康評(píng)估，為決策管理部門完善健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的老年人健康狀況、理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的老年人健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。

10、通過(guò)健康檔案收集老年人健康信息，為老年人提通過(guò)健康檔案收集老年人健康信息，為老年人提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。資源利用效率。 3 3、用于實(shí)現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了老年人、用于實(shí)現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了老年人不同時(shí)期的基線健康資料，保證了衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、不同時(shí)期的基線健康資料，保證了衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。功能的實(shí)現(xiàn)。 4 4、用于衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方、用于衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記

11、載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)在此基礎(chǔ)上制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。成。 5 5、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了老年人疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、錄了老年人疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。計(jì)出老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。老年人個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄

12、 病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料 以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律

13、效力 多元化 信息采集方式 v檔案建立原則 v檔案建立主體 門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診 入戶服務(wù)疾病篩查 健康體檢確定建檔對(duì)象詢問(wèn)分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新 具體流程發(fā)放信息卡現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表 健康評(píng)價(jià)表建立老年人個(gè)人健康檔案 填寫首頁(yè) v填寫年檢表 詢問(wèn)個(gè)人一般情況 詢問(wèn)個(gè)人 健 康 史 包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系 、工作單位、聯(lián)系人姓名與 以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等 包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘

14、疾等 生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表概念建立老年人個(gè)人健康檔案v填寫服務(wù)記錄表 v填寫封面 隨訪表 接診記錄 轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單） v填寫健康問(wèn)題目錄 長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄 v填 寫 信 息 卡 首首 頁(yè)：一般情況表頁(yè)：一般情況表 問(wèn)題目錄：長(zhǎng)期性健康問(wèn)題、暫時(shí)性健康問(wèn)題問(wèn)題目錄：長(zhǎng)期性健康問(wèn)題、暫時(shí)性健康問(wèn)題 年檢記錄：健康管理年檢表年檢記錄：健康管理年檢表 特定人群健康管理年檢表特定人群健康管理年檢表 服務(wù)記錄：重點(diǎn)人群健康管理隨訪表（高血壓等）服務(wù)記錄：重點(diǎn)人群健康管理隨訪表（高血壓等） 暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表（感冒）暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表（感冒） 會(huì)診記錄表、轉(zhuǎn)

15、診記錄表、轉(zhuǎn)診單會(huì)診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單 信息卡信息卡老年人個(gè)人健康檔案文本概貌老年人個(gè)人健康檔案文本概貌三、健康體檢三、健康體檢 健康體檢：使用健康管理適宜技術(shù)健康體檢：使用健康管理適宜技術(shù)（一）規(guī)范體檢，每年一次。（一）規(guī)范體檢，每年一次。 體格檢查。體格檢查。 輔助檢查：檢測(cè)空腹血糖輔助檢查：檢測(cè)空腹血糖1 1次次 。（二）規(guī)范健康體檢工作流程。（二）規(guī)范健康體檢工作流程。 準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備工作。 健康評(píng)估流程：第一次：體檢；第二次：接受評(píng)估健康評(píng)估流程：第一次：體檢；第二次：接受評(píng)估結(jié)果。結(jié)果。 隨訪流程。隨訪流程。（三）健康體檢分類處理。（三）健康體檢分類處理。 評(píng)估評(píng)估健康狀況

16、。健康狀況。 篩查篩查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、可疑疾?。约膊?、慢性發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、可疑疾?。约膊　⒙詡魅静?、腫瘤）。傳染病、腫瘤）。 復(fù)查復(fù)查既往確診慢性病患者。既往確診慢性病患者。 干預(yù)干預(yù)藥物、非藥物（健康生活方式指導(dǎo)）、轉(zhuǎn)診。藥物、非藥物（健康生活方式指導(dǎo)）、轉(zhuǎn)診。（四）要求健康體檢表完整率（四）要求健康體檢表完整率80%80%。 健康體檢表，內(nèi)容填寫完整，記錄如實(shí)規(guī)范；計(jì)算健康體檢表，內(nèi)容填寫完整，記錄如實(shí)規(guī)范；計(jì)算健康體檢表完整率。健康體檢表完整率。 健康體檢表完整率健康體檢表完整率= =填寫完整的健康體檢表數(shù)抽樣填寫完整的健康體檢表數(shù)抽樣的健康體檢表數(shù)的健康體檢表數(shù)100%100%體

17、格檢查體格檢查 （一）（一） 測(cè)量血壓測(cè)量血壓 （二）（二） 測(cè)量體重和身高測(cè)量體重和身高 （三）（三） 皮膚檢查皮膚檢查 （四）（四） 乳腺檢查乳腺檢查 （五）（五） 睪丸檢查睪丸檢查 （六）（六） 直腸檢查直腸檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）常規(guī)慢性病實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：（一）常規(guī)慢性病實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目： 1 1、高血壓：血脂類。、高血壓：血脂類。 2 2、糖尿?。禾穷?、蛋白。、糖尿?。禾穷悺⒌鞍?。 3 3、惡性腫瘤：見、惡性腫瘤：見“腫瘤的篩查腫瘤的篩查”。 （二）實(shí)驗(yàn)室篩檢注意事項(xiàng)：（二）實(shí)驗(yàn)室篩檢注意事項(xiàng)： 1 1、篩查不同于檢查，、篩查不同于檢查， 2 2、方法簡(jiǎn)單，速度要快。、方法簡(jiǎn)單

18、，速度要快。 3 3、費(fèi)用低廉。、費(fèi)用低廉。 4 4、靈敏度高。、靈敏度高。 5 5、準(zhǔn)確率高。、準(zhǔn)確率高。 合理解釋合理解釋周期性健康檢查周期性健康檢查 （一）重視健康史的詢問(wèn)：（一）重視健康史的詢問(wèn)： 技巧，技巧， 策略，策略， 訪談，訪談， 溝通，溝通， 干預(yù)措施。干預(yù)措施。（二）篩查：（二）篩查： 應(yīng)用簡(jiǎn)單方法早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)用簡(jiǎn)單方法早期發(fā)現(xiàn)“線索線索”，非診斷性；非診斷性； 尋找高危人群；尋找高危人群； 發(fā)現(xiàn)可疑者發(fā)現(xiàn)可疑者進(jìn)一步診斷或治療。進(jìn)一步診斷或治療。 慢性病篩查原則：慢性病篩查原則： 本地區(qū)（社區(qū)）危害較大的慢性?。槐镜貐^(qū)（社區(qū)）危害較大的慢性?。?以高危人群為重點(diǎn)；以高危人群為重點(diǎn)； 所查疾病早期治療有顯著意義（療效、發(fā)病率、死所查疾病早期治療有顯著意義（療效、發(fā)病率、死亡率）；廉價(jià)無(wú)創(chuàng)方法。亡率）；廉價(jià)無(wú)創(chuàng)方法。 （三）篩查異常結(jié)果（三）篩查異常結(jié)果 1 1、不良行為和生活方式方面；、不良行為和生活方式方面； 2 2、心理和社會(huì)適應(yīng)方面；、心理和社會(huì)適應(yīng)方面； 3 3、病史、特征、實(shí)驗(yàn)室異常；、病史、特征、實(shí)驗(yàn)室異常； （四）處理方法：（四）處理方法： 健康教育，醫(yī)學(xué)咨詢，進(jìn)一步檢查、診斷、治療；健康教育，醫(yī)學(xué)咨詢，進(jìn)一步檢查、診斷、治療； 群體性問(wèn)題，專項(xiàng)臨床預(yù)