1、缺血半暗帶缺血半暗帶!研究表明，腦血流量減少出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭），隨著腦血流進(jìn)一步減少，則出現(xiàn)代謝改變及膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時便進(jìn)入了不可逆損傷階段。!根據(jù)血流量的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭之間的腦組織稱為缺血半暗帶。20182018年美國急性缺血性卒中早期管理年美國急性缺血性卒中早期管理指指南南來源：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南正式發(fā)布。本指南取代了2013年以來一直使用的舊版指南，為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。 61項新增推薦與證據(jù)項新增推薦與證據(jù) 將取栓時間窗延長至將取栓時間窗延長至24小時小時 單次靜脈推注

2、替奈普酶（單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代）可作為阿替普酶的替代品品，吞咽評估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦吞咽評估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。 影像部分影像部分：13條建議條建議-8條新推薦、條新推薦、4條條Class（strong）、）、1條條Class（Harm）最新權(quán)威指南最新權(quán)威指南第一步第一步:急診平掃急診平掃CT檢查檢查! 對于CT平掃上出現(xiàn)輕至中度早期缺血性改變（不是明顯低密度影）的患者， 建議使用阿替普酶治療。（推薦級別：（推薦級別：I I，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：A A）! 對于CT顯示急性顱內(nèi)出血的患者，不應(yīng)給予阿替普酶治療。 （推薦級

3、別：（推薦級別：IIIIII，證據(jù)，證據(jù)水平：有害，水平：有害，C-EOC-EO）!目前尚無足夠的證據(jù)可以確定病灶低密度嚴(yán)重程度或閾值會影響患者對阿替普酶 的治療反應(yīng)，然而不建議對CT顯示廣泛低密度區(qū)的患者進(jìn)靜脈阿替普酶治療。 即使給予這些患者阿替普酶，其預(yù)后仍然較差，并且明顯的低密度灶提示不可逆損傷。 （推薦級別：（推薦級別：IIIIII，證據(jù)水平：無獲益，證據(jù)水平：無獲益，A A）!對于年齡80歲、糖尿病和既往卒中史、NIHSS評分25分、未服用任何抗凝 藥、大腦中動脈供血區(qū)沒有超過1/3的缺血性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，推薦3-4.5h 的時間窗內(nèi)應(yīng)用靜脈阿替普酶治療。（推薦級別：（推薦級別

4、：I I，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-RB-R）!如果患者其他條件都符合，大腦中動脈高密度征（HMCAS）不能作為靜脈溶栓的!排除標(biāo)準(zhǔn) （推薦級別：（推薦級別：IIIIII，證據(jù)水平證據(jù)水平：B-RB-R）2018美國急性缺血性腦卒中早期管理指南美國急性缺血性腦卒中早期管理指南影像解讀影像解讀 顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)、腦室內(nèi)出血）顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)、腦室內(nèi)出血）靜脈溶栓禁靜脈溶栓禁忌癥忌癥 動脈動脈高密度征不是靜脈溶栓的高密度征不是靜脈溶栓的禁忌癥禁忌癥 CTCT顯示廣泛低密度區(qū)超過一側(cè)大腦半球顯示廣泛低密度區(qū)超過一側(cè)大腦半球1/31/3不建議進(jìn)不建議進(jìn)靜脈靜脈溶栓溶栓 CTCT

5、平掃平掃不不是明顯低密度影，沒有超過是明顯低密度影，沒有超過側(cè)側(cè)腦半球腦半球1/31/3，在，在3-4.5h3-4.5h時間窗內(nèi)，排除其它臨床標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)時間窗內(nèi)，排除其它臨床標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)靜脈溶栓靜脈溶栓高密度血管影與健側(cè)正常血管影CT值之比1.2 高度提示血栓形成鑒別：血管壁鈣化、高血球容積血癥血栓長度8mm，靜脈溶栓治療幾乎沒有可能實現(xiàn)閉塞血管再通 Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7Lancet, 2000, 355:1670-1674（Alberta Stroke Program Early CT Score ）ASPECTS 評分評分阿爾伯塔腦卒中計劃

6、早期診斷評分早期CT評分(ASPECTS)是一種評價急性缺血性卒中病人大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。 NCCTASPECTS CTA-SI ASPECTS DWI PWIASPECTSASPECTS皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)尾狀核（C），豆?fàn)詈耍↙），內(nèi)囊（IC）大腦中動脈皮層區(qū)前皮質(zhì)區(qū)（M1）島葉皮質(zhì)區(qū)（I）島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）前皮質(zhì)區(qū)（M3）ASPECTS 評分評分Lancet, 2000, 355:1670-1674腦室體平面觀察腦室體平面觀察腦中動脈皮層區(qū)M1上方前皮質(zhì)區(qū)（M4）M2上方前皮質(zhì)區(qū)（M5）M3上方前皮質(zhì)區(qū)（M6）平掃平掃CT A

7、SPECTS預(yù)測梗死患者預(yù)后預(yù)測梗死患者預(yù)后ASPECTS研究組納入了203例發(fā)病3小時 的 溶 栓 患 者 的 研 究 顯 示 ，ASPECTS7分，溶栓后3月后獨立生活比例可能性明顯減少項入組963例溶栓患者的研究顯示基線ASPECTS評分和溶栓后預(yù)后呈正比Lancet, 2000, 355:1670-1674；CMAJ MAY 10, 2005; 172 (10)ASPECTS評分與評分與NIHSS評分的關(guān)系評分的關(guān)系2008, World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008，23

8、0-23614Neuroimag Clin N Am2011；21:407-23.Stroke. 2010;42(1):93-7 ASPECTS 預(yù)測預(yù)后 與溶栓后是否出血8-10分 梗死核心小 出血幾率6.4%! 7分 梗死核心體積中等 常1/3MCA供血區(qū)，rtPA與安慰劑的出血幾率14.5% VS 2.8%! 3分 梗死核心體積較大 出血幾率40%，預(yù)后差第二步第二步：時間窗內(nèi)的多模影像：時間窗內(nèi)的多模影像! 對符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦在初始影像學(xué)評估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但如果有靜脈阿替普酶治療指征，應(yīng)延遲。對于符合指南標(biāo)準(zhǔn)可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵

9、入性血管成像作為最初卒中評估的一部分，建議在成像之前開始靜脈阿替普酶治療。應(yīng)盡快獲得非侵入性顱內(nèi)血管成像（推薦級別：（推薦級別：I，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：A）! 對于準(zhǔn)備進(jìn)行機械取栓術(shù)的發(fā)病6小時以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的 額外影像學(xué)檢查，如灌注檢查。（推薦級別：（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，證據(jù)水平：無獲益，B-R）! 對于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒有腎功能損害 病史，在獲得血肌酐濃度檢查結(jié)果之前進(jìn)行CTA是合理的（推薦級別：（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-NR）! 對于既往在MRI上顯示少數(shù)（110

10、個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿 替普酶是合的（推薦級別：（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-NR）! 對于既往已經(jīng)證實有腦微出血高負(fù)擔(dān)（10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增加有關(guān)，治療的獲益確定。如果有潛在的實質(zhì)性獲益，治療可能是合的。（推薦級別：推薦級別：IIa，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-NR）2018年年美國急性缺美國急性缺血性腦卒中早期管理血性腦卒中早期管理指南指南!應(yīng)因應(yīng)因多模式多模式CT或或MRI，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療。，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療。（推薦級別：（推薦級別：III，證據(jù)

11、水平：，證據(jù)水平：B-NR）!對于所有所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查以做出初始診斷并計劃制定后續(xù)的診療方案是符合成本效益原則的。（推薦級別：（推薦級別：III，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-NR）!對于急性缺血性卒中患者，推薦常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）來判斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級預(yù)防策。（推薦級別：（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，證據(jù)水平：無獲益 A）!對于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預(yù)防策略可能是合理的，盡管這些檢查手段對于結(jié)局的影響尚明確。（推薦級別：推薦級別：II

12、b，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：C-EO）2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南第二步第二步：時間窗內(nèi)的多模影像：時間窗內(nèi)的多模影像影像解讀影像解讀 靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是沖突的沖突的 靜脈溶栓的同時進(jìn)行顱內(nèi)血管非創(chuàng)性檢查 發(fā)病6小時內(nèi)準(zhǔn)備機械取栓的患者，除CT、CTA、MRI、MRA，推薦腦灌注成像 只要患者沒有腎功能損害病史，CTA檢查前不需要等待血清肌酐濃度的化驗結(jié)果 推薦靜脈溶栓前常規(guī)行SWI檢查以排除顱內(nèi)微出血 推薦對所有缺血性卒中患者常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA），但對于某些急性缺血性卒中患者，可以應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢

13、查以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預(yù)防策是合的。 腦灌注成像檢查不能延誤急診溶栓治療!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在616小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機械取栓術(shù)。（推薦級別：（推薦級別：I，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：A）!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在1624小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)機械取栓術(shù)是合的。（推薦級別：推薦級別：IIa，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：B-R）!對于一些經(jīng)選擇的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來

14、正常時間在624小時內(nèi)，推薦進(jìn)CT灌注、MRI加權(quán)彌散或灌注成像，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須嚴(yán)格符合RCT研究中證實的可以帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)機械取栓。（推薦級別：（推薦級別：I，證據(jù)水平：，證據(jù)水平：A）2018年美國急性缺血性腦卒中早期管年美國急性缺血性腦卒中早期管指南指南第三步第三步：時間窗外的多模影像：時間窗外的多模影像DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)研究入組標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)前循環(huán)DEFUSE 3研究研究入組標(biāo)入組標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 前循環(huán) 基于RAPID灌注軟件得到的測量數(shù)據(jù) DWI 10分分! CTA或或MRA檢檢查查2018美國急性缺血性腦卒中早期管美國急性缺血性腦卒中早期管指南指

15、南n腦血流量（cerebral blood flow，CBF）n腦血容量（cerebral blood volume，CBV）n平均通過時間（mean transit time，MTT）n峰值時間（time to peak，TTP）n表面通透性（ permeability surface， PS ）CTCT灌注成像參數(shù)灌注成像參數(shù)參數(shù)代表意義TTP（峰值時間）其延長或0的主要原因是血流速度減慢或阻斷異常灌注區(qū)包括:梗死期、真正缺血區(qū)、良性缺血區(qū)MTT（平均通過時間）對組織的低灌注最敏感，對區(qū)分正常腦和缺血腦極敏感但對缺血損害程度、發(fā)生腦梗死危險性評價如rCBF和rCBVrMTT可作腦灌注壓的測

16、指標(biāo)CBV（腦血容量）異常灌注區(qū)多代表梗塞核心CBF（腦血流量）反映血流動學(xué)改變異常灌注區(qū)代表缺血組織灌注參數(shù)的意義灌注參數(shù)的意義PWI顯示缺血范圍大小的順序：顯示缺血范圍大小的順序：TTP/MTT CBF CBV參數(shù)顏色變化的意義參數(shù)顏色變化的意義!TTP、MTT顏色變紅紅 說明灌注時間延長!CBF、CBV顏色變藍(lán)藍(lán) 說明灌注減低!CBF、CBV顏色變紅紅 說明灌注增加TTP延長延長CBF減低減低CBV增加增加CBVaCBFbMTTcTTP 0d左額顳葉病灶左額顳葉病灶a a CBV(CBV(蘭黑蘭黑) )b b CBF( CBF(蘭黑蘭黑) ) c c MTT MTT延長延長( (紅紅) )d d 無無TTP(TTP(黑黑) )發(fā)病20小時CBV-CBFMTTTTP發(fā)病2小時左額葉病灶a CBV正常b CBF(蘭)c MTT延長(紅綠)d TTP延長(綠) 或無(黑) 相對灌注參數(shù)病側(cè)參數(shù)/健側(cè)參數(shù)判