1、 消化系統(tǒng)疾病 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概 述 病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因

2、不明n發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物n機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制病 理n急性水腫型（輕癥）：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血n急性壞死型（重癥）：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、 假性囊腫和瘺管形成病 理臨床表現(xiàn)n腹痛：胰

3、腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時間：輕癥35天，重癥時間更長n惡心、嘔吐及腹脹癥狀n發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱n低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血n水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂n其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病臨床表現(xiàn)癥狀體征v急性水腫性胰腺炎（輕癥）腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少v急性出血壞死型胰腺炎（重癥）體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：n腹膜炎三聯(lián)征n麻痹性腸梗阻n腹水征(

4、血性，淀粉酶升高）nGrey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色nCullen征：臍周圍皮膚青紫n腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫n黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭n手足搐搦:（低鈣血癥）并發(fā)癥n局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周n全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n白細(xì)胞計數(shù)：中性、核左移n淀粉酶

5、測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比n淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷n生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n腹部平片：

6、排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征n胸片：炎癥、積血、肺水腫nCT、增強(qiáng)CT意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍，早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價值 影像學(xué)檢查nA級：正常胰腺 nB級：胰腺腫大nC級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織nD級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙nE級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達(dá)3050Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)胰腺壞死胰腺壞死CT評分評分 無壞死無壞死 0分分 壞死壞死30 2分分 壞死壞死30 4分分CT

7、分級評分分級評分+胰腺壞死胰腺壞死CT評分評分4分為分為SAP Ranson評分n11個危險因素n入院時指標(biāo)：1.年齡大于55歲；2.血糖大于11.1mmol/L；3.AST大于250U/L；4.LDH大于350U/L；5.白細(xì)胞數(shù)大于13*10的9次方/L。n入院后48小時指標(biāo)：1.血鈣濃度小于2mmol/L；2.PaO2小于60mmHg；3.堿缺失大于4mmol/L；4.血BUN大于1mool/L；5.Hct減少大于10%；6.體液丟失量大于6Ln3分以下病死率0.9 % ，3-4分為16 % ，5-6分為40% ，6分以上為100%。 急性胰腺炎分級診斷急性胰腺炎分級診斷MAPMSAPS

8、AP臟器衰竭無48小時內(nèi)恢復(fù)48小時APACHE 8 8 8CT評分4 4 4局部并發(fā)癥無有有死亡率（）01.936-50ICU監(jiān)護(hù)（）02181器官支持（）03589診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：n器官衰竭n局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫n臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水器官衰竭n休克收縮壓177mol/Ln胃腸出血500ml24hnDICn低鈣血癥鑒別診斷n消化性潰瘍穿孔n膽石癥和急性膽囊炎n急性腸梗阻n心肌梗死 n腎絞痛n闌尾炎治 療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺

9、連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 水腫胰腺炎治療措施n臥床休息n禁食、胃腸減壓n補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌n禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌n抗膽堿藥nH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá) 奧美拉唑） 重癥胰腺炎治療n生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 255

10、0g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白 重癥胰腺炎治療（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用 營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1.完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：(1)在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)(2)避免對胰腺外分泌的刺激(3)預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率 重癥胰腺炎治療 鎮(zhèn)痛解痙：鎮(zhèn)痛解痙： 杜冷丁杜冷丁50-100mg 肌注，可重復(fù)使用。肌注，可重復(fù)使用。 嗎啡可促使嗎

11、啡可促使Oddi括約肌收縮而使病情括約肌收縮而使病情重。重。 阿托品和阿托品和654-2會誘發(fā)或加重腸麻痹，會誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)避免使用。應(yīng)避免使用。 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥胰腺炎治療(五)抗生素選擇 亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑(六)改善胰腺的微循環(huán)n丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，

12、防止高凝狀態(tài)的發(fā)生n大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用 重癥胰腺炎治療（七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療 通過引流，使胰管和膽道壓力降低，清通過引流，使胰管和膽道壓力降低，清除結(jié)石。部分病人可迅速緩解癥狀，并可除結(jié)石。部分病人可迅速緩解癥狀，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)。（八）血液濾過或透析治療 對重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者，對重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者，通過濾過，清除血液中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞通過濾過，清除血液中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，緩解臟器損傷有重要意義。因子，緩解臟器損傷有重要意義。 重癥胰腺炎治療外科治療n診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時n壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效n胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性