1、心內(nèi)三科心內(nèi)三科 楊帆楊帆醫(yī)學(xué)模式與診療觀轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式與診療觀轉(zhuǎn)變上世紀(jì)上世紀(jì)70年年代前：傳統(tǒng)代前：傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)模式為主；模式為主；以以疾病為中心疾病為中心診療觀為主診療觀為主上世紀(jì)上世紀(jì)80年代年代：社會(huì)、心理、生物社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)模醫(yī)學(xué)模式；以式；以疾病為中心疾病為中心診療觀為主。診療觀為主。本世紀(jì)初以來(lái)：本世紀(jì)初以來(lái)：環(huán)境、社會(huì)、心理、生物、環(huán)境、社會(huì)、心理、生物、工程醫(yī)學(xué)工程醫(yī)學(xué)模式；以模式；以疾病疾病為中心診療觀向以為中心診療觀向以病人為中心病人為中心診療觀轉(zhuǎn)變。診療觀轉(zhuǎn)變。 心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時(shí)有精神心理問(wèn)題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素，

2、使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低，成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對(duì)又迫切需解決的問(wèn)題。我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)精神心理衛(wèi)生知識(shí)的了解遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，臨床中遇到的此類問(wèn)題難以運(yùn)用有效的手段進(jìn)行干預(yù)。我國(guó)心血管病患者精神心理問(wèn)題現(xiàn)狀1心臟科就診患者中常伴有精神癥狀：2005年在北京10家二、三級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科門(mén)診，對(duì)連續(xù)就診的3260例患者的調(diào)查顯示，焦慮檢出率425，抑郁檢出率71，其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為92和458，高血壓患者中分別為49和472；研究還顯示，在心血管科就診患者中，127無(wú)法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；277為心血管病患者合并存在精神癥狀。

3、2無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟疾病，均可伴有精神癥狀：有部分在心臟科就診的患者，沒(méi)有明確軀體疾病，但精神癥狀明顯。同時(shí)，也有相當(dāng)部分心血管病患者存在焦慮抑郁癥狀。在對(duì)1 083例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的住院患者的調(diào)查顯示，抑郁檢出率79，焦慮檢出率283。在因胸痛而行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者中，冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏５幕颊哒?0一40，其中大部分患者的心臟主訴也難以用其他器質(zhì)性疾病解釋，而這些患者中15最終診斷為驚恐障礙，27診斷為抑郁癥。心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制 一、冠心病一、冠心病1、是危險(xiǎn)因素之一、是危險(xiǎn)因素之一：1978年美國(guó)學(xué)者提出年美國(guó)學(xué)者提出A型性

4、格是引起冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；型性格是引起冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素； 2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）：過(guò)分緊張是）：過(guò)分緊張是冠心病危險(xiǎn)因素。冠心病危險(xiǎn)因素。2、為心絞痛、心梗發(fā)病誘發(fā)為心絞痛、心梗發(fā)病誘發(fā)促發(fā)因素：促發(fā)因素： 18%44%心絞痛發(fā)作誘因是情緒障礙如焦慮心絞痛發(fā)作誘因是情緒障礙如焦慮和抑郁；和抑郁；13的心梗病例發(fā)生與情緒激動(dòng)或精的心梗病例發(fā)生與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。神緊張有關(guān)。心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制 二、心律失常二、心律失常1、功能性心律失常：、功能性心律失常： 心理因素可致竇速、竇緩、陣發(fā)性房速以及房

5、心理因素可致竇速、竇緩、陣發(fā)性房速以及房早和室早等各種心律失常。早和室早等各種心律失常。持續(xù)緊張者早搏增加持續(xù)緊張者早搏增加2倍以上倍以上, 95%為室早，為室早，60%為室上早；為室上早；25%為室早連發(fā)或多源性室早。為室早連發(fā)或多源性室早。150例無(wú)器質(zhì)性心臟病心律失常者中例無(wú)器質(zhì)性心臟病心律失常者中A型占型占69.3%。73例例3年發(fā)作史陣發(fā)性房顫患者與緊張和高度神經(jīng)年發(fā)作史陣發(fā)性房顫患者與緊張和高度神經(jīng)質(zhì)密切相關(guān)；質(zhì)密切相關(guān)；主要通過(guò)交感神經(jīng)活動(dòng)的中介機(jī)制主要通過(guò)交感神經(jīng)活動(dòng)的中介機(jī)制心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制 二、心律失常二、心律失常2、器質(zhì)性心

6、臟病心律失常：器質(zhì)性心臟病心律失常：72359人隨訪人隨訪12年，冠心病死亡或年，冠心病死亡或SCD者均為焦慮者均為焦慮量表高分者，而非致死性心?；颊邿o(wú)高分；量表高分者，而非致死性心?；颊邿o(wú)高分；Joska等焦慮量表檢測(cè)植入心臟自動(dòng)除顫器（等焦慮量表檢測(cè)植入心臟自動(dòng)除顫器（ICD）的患者的患者42例，中度以上的憤怒、驚恐發(fā)作促發(fā)嚴(yán)例，中度以上的憤怒、驚恐發(fā)作促發(fā)嚴(yán)重室性心律失常和休克，其中扭轉(zhuǎn)型室速和室顫，重室性心律失常和休克，其中扭轉(zhuǎn)型室速和室顫，比無(wú)心理因素患者增加比無(wú)心理因素患者增加5倍以上。倍以上。心理因素誘發(fā)或促發(fā)心理因素誘發(fā)或促發(fā)心律失常機(jī)制心律失常機(jī)制： QTc間期間期延長(zhǎng)；延長(zhǎng)

7、；QT離散度（離散度（QTd）增加；）增加；跨膜復(fù)極離跨膜復(fù)極離散度（散度（TDR）增大；）增大；中心動(dòng)脈壓升高；中心動(dòng)脈壓升高；血清血清兒茶酚胺濃度顯著增加。兒茶酚胺濃度顯著增加。心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制 三、高血壓三、高血壓1、與高血壓病發(fā)病率有關(guān)、與高血壓病發(fā)病率有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 1）、注意力集中、精神緊張而活動(dòng)較少的職業(yè)）、注意力集中、精神緊張而活動(dòng)較少的職業(yè)高血壓發(fā)生率高；高血壓發(fā)生率高； 2）、高應(yīng)激區(qū)的居民高血壓病發(fā)病率高）、高應(yīng)激區(qū)的居民高血壓病發(fā)病率高2、心理因素誘發(fā)或促發(fā)機(jī)制是情緒長(zhǎng)期焦慮、抑、心理因素誘發(fā)或促

8、發(fā)機(jī)制是情緒長(zhǎng)期焦慮、抑郁或經(jīng)常處于憤怒、恐懼、緊張等不良情緒的刺郁或經(jīng)常處于憤怒、恐懼、緊張等不良情緒的刺激下可引起植物神經(jīng)功能失調(diào)、交感神經(jīng)興奮，激下可引起植物神經(jīng)功能失調(diào)、交感神經(jīng)興奮，腎素腎素-血管緊張管血管緊張管-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，引起血醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，引起血壓升高，心率加快，血液粘滯度增加。壓升高，心率加快，血液粘滯度增加。二、如何識(shí)別精神心理問(wèn)題1篩查：心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清。心理問(wèn)題篩查尤為重要?？稍谠\療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問(wèn)法，初步篩出可能有問(wèn)題的患者。3個(gè)問(wèn)題是：(1)是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥?(2)是否有心煩不

9、安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣?(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問(wèn)題中如果有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性80左右。也可在患者等待就診時(shí)，采用評(píng)價(jià)情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦軀體化癥狀自評(píng)量表、患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)(PHQ-9)、廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)(GAD-7)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等。心血管病伴心理障礙的治療心血管病伴心理障礙的治療1認(rèn)知行為治療(1)健康教育：心血管科患者常因?qū)膊〔涣私?、誤解和擔(dān)憂導(dǎo)致情緒障礙，需要從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)疾病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心，可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有

10、效緩解。健康教育可通過(guò)定期講課形式或一對(duì)一咨詢方式進(jìn)行。內(nèi)容包括冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的防治課程，讓患者了解疾病的發(fā)生和預(yù)后，減少誤解和不了解造成的心理障礙。同時(shí)讓患者了解精神心理障礙對(duì)心臟疾病發(fā)生的影響，使得患者重視精神心理障礙的治療。(2)心理支持：有精神障礙的患者往往有大量主訴，在漫長(zhǎng)的就醫(yī)過(guò)程中，做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者病情仍然得不到很好緩解，同時(shí)患者常會(huì)感到自己的病癥得不到醫(yī)生的重視和家人理解，使患者心生怨言；這時(shí)，醫(yī)生要對(duì)患者病情表示理解和同情，耐心傾聽(tīng)和接受患者對(duì)疾病的描述。在患者闡述病情時(shí)，除了心血管病癥狀，要盡可能詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)其他不適主述，

11、如睡眠問(wèn)題、有無(wú)緊張和擔(dān)心害怕、有無(wú)乏力和情緒不佳；要了解患者對(duì)本身心臟疾病的認(rèn)識(shí)，有無(wú)隨時(shí)感到疾病會(huì)對(duì)自己造成重大威脅，或?qū)膊〉闹委熀突謴?fù)失去信心；要了解患者發(fā)病之初有無(wú)負(fù)性生活事件，如親人病故、病重以及其他重大精神創(chuàng)傷和壓力。有時(shí)患者雖然有強(qiáng)烈求治愿望，但因?qū)抑尾缓?，也?huì)對(duì)醫(yī)生失去信賴。通過(guò)上述與患者的充分交流溝通，可重新取得患者信任，在對(duì)患者病情充分了解的情況下，結(jié)合本專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行合情合理的安慰，給其適當(dāng)?shù)慕】当ＷC，打消其顧慮，恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。(3)提高治療依從性：研究顯示，合并有精神障礙的患者治療依從性差，表現(xiàn)為對(duì)抗焦慮抑郁治療的不依從，以及對(duì)心血管康復(fù)二級(jí)預(yù)防的不

12、堅(jiān)持。因此，提高患者的治療依從性對(duì)改善患者預(yù)后非常重要?？蓮囊韵路矫嬗枰宰⒁?。加強(qiáng)治療指導(dǎo)。調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)。(4)隨訪：有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療，可提高治療依從性，提高患者對(duì)治療的信心。隨訪從患者接受治療開(kāi)始，12周1次，之后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，2運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，大量研究也證明運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。運(yùn)動(dòng)治療前，須對(duì)患者綜合評(píng)估，包括：(1)確認(rèn)患者有無(wú)器質(zhì)性病變及程度； (2)患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，有無(wú)復(fù)發(fā)史等；(3)心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。3、藥物治療有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁

13、焦慮藥物包括以下幾種。(1)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(serotonin reaptake inhibitors，SSRI）：是當(dāng)今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2周以上起效，適用于達(dá)到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。研究認(rèn)為該類藥物用于心血管疾病患者相對(duì)安全。常用SSRI氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。適應(yīng)證：各種類型和各種不司程度的抑郁障礙：焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。禁忌證：對(duì)SSRI類過(guò)敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。用法：如帕羅西汀20-40mg qd。SSRI類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦乏力可晚上

14、服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥。建議心血管病患者從最低劑量的半量開(kāi)始，老年體弱者從14量開(kāi)始，每57天緩慢加量至最低有效劑量。(2)苯二氮革類：用于焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長(zhǎng)和短兩類。常用的長(zhǎng)半衰期藥物有：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期者有：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮等。長(zhǎng)半衰期的藥物，更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥，由于老年患者代謝慢，第2天上午往往也有抗焦慮效果，但應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意呼吸抑制。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性

15、焦慮。注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4周，逐漸減量停藥。唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮革類基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新型助眠藥物，沒(méi)有肌松作用和成癮性。特點(diǎn)是對(duì)入睡困難效果好，晨起沒(méi)有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒(méi)有抗焦慮作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出現(xiàn)入睡前幻覺(jué)(視幻覺(jué)為主)。(3)氟哌噻噸美利曲辛：該藥是一個(gè)復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑(氟哌噻噸)和抗抑郁劑(美利曲辛)，其中美利曲辛含量為單用劑量的11015，降低了不良反應(yīng)，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌證：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服。用法：成人：通常2片d，早晨及中午各1片；嚴(yán)重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。維持量：通常1片d，早晨口服。對(duì)失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議在急性期