1、生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理目目錄錄01040203概念概念體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的脈搏的評(píng)估與護(hù)理評(píng)估與護(hù)理呼吸的呼吸的評(píng)估與護(hù)理評(píng)估與護(hù)理05血壓的血壓的評(píng)估與護(hù)理評(píng)估與護(hù)理一、概念是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本最重要的資料，具有重要的臨床意義。生命生命體征體征體體溫溫血血壓壓脈脈搏搏呼呼吸吸二、體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。二、體溫的評(píng)估與護(hù)理正常體溫：常以口腔、直腸、腋窩的溫度來(lái)代表體溫。口溫口溫 37 36.3-37.2

2、部位 平均溫度 正常范圍肛溫肛溫 37.5 36.5-37.7 腋溫腋溫 36.5 36.0-37.0 二、體溫的評(píng)估與護(hù)理生理變化：可隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)等變化，不超過(guò)0.5-1。 晝夜晝夜正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高。年齡年齡嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人；新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響而變化。性別性別女性體溫平均比男性高0.3，排卵后體溫上升。活動(dòng)活動(dòng)劇烈活動(dòng)后產(chǎn)熱增加，可導(dǎo)致體溫升高。二、體溫的評(píng)估與護(hù)理異常體溫異常體溫 體溫過(guò)高體溫過(guò)高：體溫超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。低熱低熱中等熱中等熱高熱高熱超高熱超高熱37.33838.1393

3、9.14141以上以上臨床分級(jí)臨床分級(jí) 以口腔溫度為例以口腔溫度為例二、體溫的評(píng)估與護(hù)理臨床表現(xiàn)及過(guò)程：發(fā)熱一般包括3個(gè)時(shí)期。體溫上升體溫上升期期產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升或漸升，主要表現(xiàn)是疲乏無(wú)力、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥無(wú)汗。高熱持續(xù)高熱持續(xù)期期退熱期退熱期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇干燥；呼吸和脈搏加快、頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平，體溫驟退或漸退。驟退型者大量出汗，體液大量喪失，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。二、體溫的評(píng)估與護(hù)理常見熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱。稽

4、留熱稽留熱體溫持續(xù)在3940左右，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。弛張熱弛張熱體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。間歇熱間歇熱體溫驟然升高至39以上，然后下降至正常或正常以下，再反復(fù)發(fā)作。常見于瘧疾。不規(guī)則不規(guī)則熱熱體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。二、體溫的評(píng)估與護(hù)理熱型分析熱型分析二、體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理降低體降低體溫溫可物理及藥物降溫，T超過(guò)39，選用局部冷療法，超過(guò)39.5，選用全身冷療。使用藥物降溫時(shí)應(yīng)注意藥物的劑量，尤其是年老體弱及心血管疾

5、病者防止虛脫，實(shí)施降溫措施30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，作好記錄及交班。病情觀病情觀察察T37.5每日測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量一次；體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次。同時(shí)注意觀察呼吸、脈搏及血壓的變化。補(bǔ)充營(yíng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排除。促進(jìn)舒促進(jìn)舒適適高熱者臥床休息。注意口腔及皮膚的護(hù)理。對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱者，應(yīng)注意預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)心理護(hù)理理護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常探視患者，盡量滿足患者的需求，給予精神安慰。二、體溫的評(píng)估與護(hù)理異常體溫異常體溫 體溫過(guò)低體溫過(guò)低：體溫低于正常范圍。 輕度輕度

6、中度中度重度重度致死溫致死溫度度32.135.030.032.0 坐位血壓 臥位血壓，一般右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg。五、血壓的評(píng)估與護(hù)理異常血壓異常血壓 高血壓高血壓低血壓低血壓指正常狀態(tài)下成人指正常狀態(tài)下成人收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg，和（或）舒張壓，和（或）舒張壓90mmHg90mmHg。指正常狀態(tài)下成人指正常狀態(tài)下成人收縮壓收縮壓90mmHg 90mmHg 舒張壓舒張壓60mmHg60mmHg。五、血壓的評(píng)估與護(hù)理異常血壓的護(hù)理舒適環(huán)境舒適環(huán)境環(huán)境安靜、整潔，溫濕度適宜，通風(fēng)良好。合理飲食合理飲食易消化、低鹽低脂、低膽固醇、高維生素飲食。生

7、活規(guī)律生活規(guī)律保證足夠的睡眠，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣、避免冷熱刺激?？刂魄榫w控制情緒積極參加力所能及的勞動(dòng)及適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，以改善血液循環(huán)，增強(qiáng)心血管功能如：步行、慢跑、太極，應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)情緒激動(dòng)、煩躁等都是誘發(fā)高血壓的精神因素。應(yīng)做到“四定”，合理用藥，觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。五、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的測(cè)量：血壓的測(cè)量：血壓計(jì)的種類水銀體溫計(jì)五、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的測(cè)量：血壓的測(cè)量：體位 仰臥、坐位坐位平第四肋坐位平第四肋臥位平腋中線臥位平腋中線卷袖露臂卷袖露臂手掌向上手掌向上袖帶下緣距袖帶下緣距肘窩肘窩2-3cm開啟水銀開啟水銀槽開關(guān)槽開關(guān)均勻充氣

8、均勻充氣避免聽診避免聽診器胸件塞器胸件塞在袖帶下在袖帶下五、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量 緩慢放氣緩慢放氣應(yīng)以每秒水銀下降應(yīng)以每秒水銀下降4mmHg4mmHg的速度，的速度，視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同一高度一高度判斷測(cè)值判斷測(cè)值聽到第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，聽到第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，消失音為舒張壓消失音為舒張壓五、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)1、定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。2、對(duì)密切觀察血壓者，做到“四定”。3、發(fā)現(xiàn)聽不清或異常應(yīng)重測(cè)。4、中國(guó)高血壓防治指南(2010版)對(duì)血壓測(cè)量的要求：應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀

9、數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高一側(cè)的上臂血壓。五、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓水平的定義與分類五、血壓的評(píng)估與護(hù)理各年齡段血壓正常值年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg(8.0-9.3KP)收縮壓2/31-2歲70-80mmHg(9.3-10.7KP)2歲以后年齡2+80mmHg注：收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.6kp）為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.6kp）為低血壓。正常情況下，下肢血壓比上肢約高20mmHg（2.6kp）各年齡段的呼吸、脈搏正常值年齡呼吸（次/分） 脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40-45 120-1401:31歲30-40110-1301:3-1:41-3歲25-30100-12