1、軟下疳診治管理主要內(nèi)容軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起的一種性傳播疾病,特點(diǎn)是生殖器部 位出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)軟性、痛性潰瘍，多伴有區(qū)域性淋巴結(jié)炎，進(jìn)一步可化 膿形成膿腫破潰。這種性傳播疾病在我國(guó)較少見(jiàn)，南非較多見(jiàn)，歐洲性服 務(wù)業(yè)高危地區(qū)可見(jiàn)散發(fā)病例。感染者可沒(méi)有癥狀,從而成為新的傳染源擴(kuò) 散疾病。瑞士蘇黎世市醫(yī)院皮膚性病科門(mén)診部Lautenschlager等，根據(jù)歐洲 2011版軟下疳指南、美國(guó)CDC 2015版性病指南和英國(guó)性健康與艾滋 病協(xié)會(huì)2014版指南，并對(duì)2010年2016年8月期間發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行 綜述分析，修訂發(fā)布了軟下疳2017年歐洲新版指南，旨在為臨床醫(yī)生診 治該病提供依據(jù)。該指南于

2、近期發(fā)表在International Journal of STD & AIDS雜志上,現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。1 .臨床特點(diǎn)軟下疳潛伏期短，與感染者性接觸后3 7日可出現(xiàn)質(zhì)軟的紅色丘疹,見(jiàn) 于男性的包皮和包皮系帶及女性的外陰、宮頸和肛周。生殖器丘疹迅速進(jìn) 展為膿皰，數(shù)日后破潰并出現(xiàn)淺表性潰瘍伴粗糙的不明顯邊界。潰瘍基底 部呈現(xiàn)肉芽腫伴膿性滲出物，潰瘍質(zhì)軟、疼痛并可在未經(jīng)治療下持續(xù)數(shù)月。繼發(fā)性二重感染可進(jìn)一步延長(zhǎng)病程。從原發(fā)病灶向?qū)?cè)自體接種可導(dǎo)致形成所謂的對(duì)吻潰瘍。腹股溝淋巴結(jié)炎通常為單側(cè)并伴有痛感，約半數(shù) 患者可能進(jìn)一步進(jìn)展為膿腫,有波動(dòng)感的膿腫可能自發(fā)性破潰。根據(jù)美國(guó) CDC指南,

3、若滿(mǎn)足以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則極有可能診斷為軟下疳：(1) 患者存在一處或多處痛性生殖器潰瘍；(2) 臨床癥狀、生殖器潰瘍及區(qū)域淋巴結(jié)炎為軟下疳的常見(jiàn)表現(xiàn)；(3 )對(duì)潰瘍滲出液進(jìn)行暗視野檢查或核酸擴(kuò)增檢測(cè)(NAAT )未發(fā)現(xiàn)梅毒 螺旋體,或發(fā)現(xiàn)潰瘍后至少七日時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)未檢出梅毒；(4 )對(duì)潰瘍滲出液針對(duì)單純皰疹病毒(HSV )進(jìn)行NAAT檢測(cè)或培養(yǎng), 結(jié)果陰性。2.診斷方法(1)顯微鏡鏡檢杜克雷嗜血桿菌為小的革蘭陰性棒狀桿菌。對(duì)潰瘍棉拭子樣本涂片并進(jìn)行 革蘭染色鏡檢可見(jiàn)病原體。但該法敏感性和特異性較低，因此不推薦用于 診斷。杜克雷嗜血桿菌為極其苛養(yǎng)型細(xì)菌，對(duì)培養(yǎng)基的要求很高,不同菌株在不 同培養(yǎng)

4、基上的生長(zhǎng)能力各異,可能需要聯(lián)合使用至少兩種培養(yǎng)基以獲得最 佳檢出率。培養(yǎng)法敏感性最高達(dá)75%。取樣時(shí)要求先用無(wú)菌生理鹽水沖洗清潔患處，在邊界不明的病變基底部用 棉拭子取樣。穿刺抽吸膿腫取材的培養(yǎng)敏感性要低于潰瘍處取樣。注意杜 克雷嗜血桿菌在棉拭子上僅能存活幾個(gè)小時(shí),最好床旁接種培養(yǎng)基，若無(wú) 條件也可使用Amies或Stuart s轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基4°C保存樣本直至送檢 實(shí)驗(yàn)室。(3) NAAT 法研究證實(shí),DNA擴(kuò)增技術(shù)是檢測(cè)杜克雷嗜血桿菌的最佳方法。取樣方法 同培養(yǎng)法，無(wú)需特殊轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。(4) 血清檢測(cè)法研究顯示，檢測(cè)杜克雷嗜血桿菌抗體對(duì)診斷急性軟下疳沒(méi)有幫助。3 .患者治療與管理應(yīng)

5、向患者解釋說(shuō)明：軟下疳是一種細(xì)菌感染引起的性傳播疾病，可使用抗 菌藥物治愈,與生殖器皰疹和梅毒一樣,屬于HIV傳播的協(xié)同因素；開(kāi) 始抗菌藥物治療后1-2周癥狀可緩解；在自身及性伴完成治療前，要嚴(yán) 格禁止性生活。建議同時(shí)檢測(cè)杜克雷嗜血桿菌、梅毒螺旋體和HSV這三 種病原體，因?yàn)榕R床上常難以鑒別診斷這三種疾病，優(yōu)先選用核酸檢測(cè)法。(2)治療方法根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和抗菌藥物敏感耐藥情況使用抗菌藥物治療，對(duì)確診的 軟下疳病例推薦以下幾種方案：線(xiàn)方案：頭抱曲松250 mg單次肌注,或阿奇霉素1 g頓服。二線(xiàn)方案：環(huán)丙沙星500 mg 口服，一日2次，連用3日，或紅霉素500 mg 口服，一日4次，連用7日

6、。輔助治療:對(duì)于存在波動(dòng)性膿腫的患者，清除膿月中可以緩解癥狀。采用針刺抽吸有效, 但可能需要反復(fù)抽吸操作。替代方案為切開(kāi)引流，但有關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)為該方法 可能導(dǎo)致竇道形成。操作完成后，推薦使用抗菌藥物。(3)性伴通知應(yīng)對(duì)已確診患者表現(xiàn)出癥狀前10日內(nèi)性接觸過(guò)的若干性伴侶進(jìn)行檢查 和治療，無(wú)論他(她)們是否表現(xiàn)出癥狀。還應(yīng)對(duì)其性伴侶給予包括HIV 在內(nèi)的其它性傳播病原體進(jìn)行檢查。(4 )隨訪所有確診為軟下疳的患者都應(yīng)在治療后接受隨訪：用以確?；颊吒腥镜陌Y狀和體征得到緩解；37日內(nèi)改善癥狀可視為治 療成功。判愈檢測(cè)并非必需。用以評(píng)估起效緩慢的部分HIV陰性患者和未接受包皮環(huán)切男性的治愈情 況。用以明確是否治療失敗，分析是否為抗菌藥物耐藥、再感染、其他導(dǎo)致肛門(mén)、生殖器潰瘍的病因或潛在免疫功能缺陷的原因。用以核實(shí)是否確切完成性伴通知。用來(lái)解決患者對(duì)該病產(chǎn)生的任何困擾。用來(lái)安排針對(duì)梅毒和HIV的適宜檢測(cè)。(5 )預(yù)防應(yīng)當(dāng)向確診為軟下疳的患者提供預(yù)防其他性傳播感染的咨詢(xún)：定期給予性健康篩查。如果梅毒和HIV檢測(cè)為陰性，應(yīng)在確診軟下疳后3個(gè)月，對(duì)患者重復(fù)檢測(cè)梅毒和HIV。告知并鼓勵(lì)患者正確使用避孕套。4.防治總結(jié)所有疑似軟下疳的病例都應(yīng)接受實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)