1、第1頁小兒膿胸的病因的介紹小兒膿胸是比較容易出現(xiàn)的胸部疾病之一， 如今導(dǎo)致小兒膿 胸的疾病的原因有很多， 而且它一般發(fā)生在嬰幼兒身上比較常見。 那么，小兒膿胸的病因具體有哪些呢？我們應(yīng)該如何治療小兒膿 胸呢？通過下文一起來了解一下吧。（一） 發(fā)病原因主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲 胸膜或淋巴組織而引起。 由肺炎發(fā)展而來的占最多數(shù)。 在肺膿腫 和支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上引起的也不罕見。另外，如縱隔炎、膈下膿 腫，以及胸部創(chuàng)傷，手術(shù)或穿刺等操作直接污染也有可能，敗血 癥也可引起。 金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。 鏈球菌或肺 炎球菌肺炎并發(fā)膿胸， 目前在我國已很少見。 革蘭陰性桿菌混合 菌種感染

2、也可見到。小兒膿胸的病因 如何治療小兒膿胸（二） 發(fā)病機(jī)制致病菌侵襲胸膜后， 使壁層和臟層迅速發(fā)生廣 泛的炎癥改變， 先為漿液滲出， 繼而形成纖維素和炎性細(xì)胞沉積， 由于大量的細(xì)菌繁殖，致使?jié)B出液變?yōu)榛鞚狃こ砘蛳”〉哪撘骸７窝浊蚓c金黃第2頁色葡萄球菌的膿液稠厚， 合有大量纖維素， 容易 引起廣泛性粘連。鏈球菌膿液稀薄，產(chǎn)生粘連較少。胸腔積膿一 般多發(fā)生于一側(cè)，以下部后側(cè)為多見，亦可見于兩葉之間，或下 葉與膈肌之間。 隨著部位與膿液量的多寡， 其壓迫癥狀亦各有輕 重不同， 若大量膿液充滿患側(cè)胸腔又未能及時(shí)排放， 則可發(fā)生肺 萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能。由于單房或多房性 包裹性膿胸，

3、致影響膈肌運(yùn)動及肺功能。若膿液穿透肺組織，則 可形成支氣管胸膜瘺。若膿液穿透胸壁，則形成自潰性膿胸。重 癥肺萎陷長期不能恢復(fù)時(shí)，可使胸廓發(fā)生變形。小兒膿胸的癥狀膿胸大多在肺炎的早期發(fā)生，其最初癥狀就是肺炎的癥狀。 有些病兒肺炎雖經(jīng)治療但尚嫌不足時(shí)， 肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn)， 以后 出現(xiàn)膿胸的癥狀。大多數(shù)病兒有高熱不退。嬰兒發(fā)生膿胸時(shí)，只 顯示中等度的呼吸困難加重 ; ; 較大病兒則出現(xiàn)較重的中毒癥狀和 重度呼吸困難，咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發(fā)生時(shí)，突 然出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁、持續(xù)性咳嗽、甚至呼吸暫停。白細(xì)胞一般都升高至 (15(1540)40) X 109/L(1.5109/L

4、(1.5 萬4 4 萬 /mm3)/mm3)，有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴(yán)重的，慢性消耗使患 兒較早就出現(xiàn)營養(yǎng)不良和貧血、精神不佳、對環(huán)境淡漠。根據(jù)膿胸發(fā)生的病理生理變化，一般有下列兩種情況：第3頁1.1.呼吸困難：常見有 3 3 種原因：(1)(1)胸膜休克反應(yīng)：系胸膜不能適應(yīng)突然而來的刺激所致。 需要鎮(zhèn)靜、休息，不宜穿刺減壓。(2)(2) 肺壓迫：肺嚴(yán)重受壓，縱隔移位。需引流減壓。(3)(3)中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現(xiàn)為缺 氧，是循環(huán)衰竭所致。急需輸血、輸液、抗感染及強(qiáng)心治療。2.2. 高燒不退：胸腔積膿張力大，大量毒素吸收，中毒明顯， 局部高壓易使感染擴(kuò)散，宜早期引流

5、。無積膿，無張力，以浸潤 為主，手術(shù)引流無助于退燒。新生兒膿胸的臨床表現(xiàn)更缺少特征性， 有呼吸困難、 口周發(fā) 紺時(shí)都應(yīng)仔細(xì)檢查胸部，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動 減弱、氣管和心臟向健側(cè)移位等。叩診出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?，語顫降 低，呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進(jìn)一步行X X 線檢查。新生兒對炎癥的局限能力很差， 易并發(fā)敗血癥、 胸壁感染， 甚至第4頁呼吸衰竭。根據(jù)嚴(yán)重的中毒癥狀。 呼吸困難， 氣管和心濁音界向?qū)?cè)移 位，病側(cè)叩得大片濁音， 且呼吸音明顯降低， 大致可擬診為膿胸。 進(jìn)行胸部X X 線檢查，可確診胸腔有積液。積液的 X X 線征象是胸部 大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱

6、隔明顯地被推向?qū)?cè)。立 位可見肋膈角消失或膈肌運(yùn)動受限， 有時(shí)胸腔下部積膿處可見弧 形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影，可 能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時(shí)，側(cè)位 X X線片顯示葉間梭狀陰影。 X X 線檢查膿胸時(shí)，還應(yīng)明確積膿的部位，提供治療時(shí)參考。立位 行胸部透視時(shí)， 將身體從后前位轉(zhuǎn)至側(cè)位， 可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部，前方，后方，內(nèi)側(cè)或旁側(cè)膿胸的確診必須根據(jù)胸腔穿刺抽得膿液。 一般膿液的性質(zhì)與 病原菌有關(guān)，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別。金 黃色葡萄球菌引起者，膿液極為黏稠，呈黃色或黃綠色。黃綠色 膿液多為肺炎球菌 ; ;葡萄球菌引起者亦較稠厚并呈黃色

7、 ; ; 鏈球菌 引起者膿液稀薄、 淡黃，呈米湯樣 ; ; 綠色有臭味膿液常為厭氧菌。 胸腔膿液均應(yīng)作培養(yǎng)并作藥物敏感試驗(yàn)，為選用抗生素做依據(jù)。第5頁小兒膿胸的診斷小兒膿胸的檢查化驗(yàn)1.1.血液檢查：血常規(guī)白細(xì)胞增多，可達(dá) （15154040） X 109/L109/L, 中性粒細(xì)胞達(dá) 80%80%以上，白細(xì)胞中可見中毒顆粒 , ,可出現(xiàn)核左移。 血白細(xì)胞堿性磷酸酶和血清 C C 反應(yīng)蛋白升高。2.2. 病原菌檢查：膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并 作涂片鏡檢、 細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)， 依此選用有效的抗生 素治療。1.X1.X 線檢查：因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。2.2. 超

8、聲波檢查： 可見積液反射波， 能明確積液范圍并可作出 準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。小兒膿胸的鑒別診斷第6頁膿胸常須與以下病癥鑒別。1.1. 大范圍肺萎陷或肺炎 膿胸肋間擴(kuò)張，氣管向?qū)?cè)偏移 而肺萎陷肋間窄縮，氣管向患側(cè)偏，穿刺無膿液。2.2. 巨大肺大皰及肺膿腫 特別是新生兒，一側(cè)肺全部壓縮， 較難鑒別。 不過早期治療原則上區(qū)別不大。 有壓迫癥狀時(shí)行穿刺 減壓后，根據(jù)肺組織張開分布情況，可以區(qū)別。膿胸時(shí)，肺組織 集中壓縮在肺門， 而肺大皰則外圍有肺組織張開， 并出現(xiàn)呼吸音3.3.膈疝未發(fā)現(xiàn)之膈疝合并肺炎或上感，X X 線胸片見多發(fā)氣 液影（腸疝入 ） 或大液面 （ 胃疝入 ）可誤為膿氣胸。穿

9、刺為混濁液、 黏液、糞汁，可明確診斷。4.4. 巨大膈下膿腫 胸腔也產(chǎn)生反應(yīng)性積液，但很少有肺組織病變。穿刺放膿后無負(fù)壓，或負(fù)壓進(jìn)氣后X X 片可見膿腔在膈下。B B 超可有助于膿腫的定位。5.5.肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔， 可形成特殊性質(zhì)的胸膜炎或 液氣胸。依據(jù)包蟲流行病史及特異性試驗(yàn)可以確診。第7頁6.6. 結(jié)締組織病合并胸膜炎 有時(shí)很像敗血癥伴發(fā)膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液， 白細(xì)胞主要為多形核中性粒細(xì)胞。胸腔積液涂片及培養(yǎng)無菌。用腎上腺皮質(zhì)激素治療后很快吸收。小兒膿胸的并發(fā)癥膿胸最常見的合并癥是并發(fā)支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。 局部擴(kuò)散可并發(fā)心包炎， 穿透膈肌可引起腹膜炎， 潰

10、向胸壁可致 肋骨骨髓炎。膿毒性并發(fā)癥有化膿性腦膜炎、 關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。 慢性膿胸可合并營養(yǎng)不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。小兒膿胸的預(yù)防和治療方法由于化膿性胸膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎之后， 故應(yīng)在肺炎早期合理應(yīng)用抗生素治療，即可防止并發(fā)化膿性胸膜炎。（一） 治療膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結(jié)果才能奏效：排出膿液解除胸腔壓迫；控制感染；改善全身情況。第8頁1.1.一般治療原則(1)(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主， 壓迫癥狀不明顯者， 選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。(2)(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤擴(kuò)散期，宜早 期抽膿，最好在發(fā)病 3 3 天之內(nèi)，使肺迅速張開，

11、膿腔閉合。(3)(3)閉式引流： 1 1 周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速 者宜閉式引流，一般引流 2 2 周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸 腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時(shí)，則不必再穿刺。(4)(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無張力時(shí)， 無需局部治療， 可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需 抽膿使進(jìn)氣后照片， 了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查， 清 除異物 ( (壞死組織膿塊等 ) )。 (5)(5) 支氣管胸膜瘺：平時(shí)多咳多痰， 胸腔注亞甲藍(lán)后痰顯藍(lán)色，先行開放引流， 一般情況好轉(zhuǎn)后行胸膜肺切除術(shù)第9頁(6)(6) 胸廓畸形：兒童絕大部分可在數(shù)年自愈。目前除結(jié)核性

12、 膿胸外，極少需胸膜剝脫手術(shù)。2.2. 急性膿胸出院停藥條件(1)(1) 體溫平穩(wěn)正常。(2)(2) 白細(xì)胞基本正常。(3)(3) 精神食欲良好。(4)(4)局部無膿或每天引流量不足 20ml20ml。以上 4 4 條具備后 1 1 周， 可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足 者，應(yīng)繼續(xù)治療。3.3. 穿刺療法（1 1）穿刺療法原則：診斷性穿刺（細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、穿刺液 靜置第10頁24h24h 觀察固體量及性質(zhì) ） 。3 3 天內(nèi)可采用每天穿刺抽膿使 肺擴(kuò)張。 任何時(shí)間膿液增多或有張力時(shí)， 均應(yīng)先穿刺再考慮引 流。（2 2） 穿刺技術(shù)： 定位： A.A. 試探穿刺：打完麻藥

13、時(shí)，須用局 麻小針先刺入試抽，必要時(shí)再換大針頭穿刺。 B.XB.X 線片有膿氣液 面，注意前后相當(dāng)?shù)趲桌唛g。C.C. 抽出大量膿液造成膿腔內(nèi)負(fù)壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照 X X 線片。最好用三片照相 法，立位正、側(cè)片，另加患側(cè)向上側(cè)臥位之前后片，以便了解胸 腔實(shí)際大小，有無異物或分隔。D.D.繼續(xù)抽膿，繼續(xù)放入空氣，直 至膿液抽空為止 （ 注意允許空氣自然充滿膿腔， 膿液才可能抽空， 但不可加壓注氣以免發(fā)生氣栓）。局麻：下一肋的上緣進(jìn)針， 作胸壁各層浸潤。 仰臥位： 嬰幼兒最適用， 固定于大字架上， 取腋中線第六肋間刺入 （為臥位最低處 ） 。 穿刺針必須與胸壁固 定：以固定片固定

14、、皮塞固定或點(diǎn)滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。 穿刺針后接軟管 （無彈性塑料管 ） ，軟管后接三通及空 針，以免患兒躁動時(shí)牽扯針頭傷及肺。X X 線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.A. 雖有液面并且看來很高，但實(shí)際膿腔已縮小， X X 線片陰影實(shí)為胸膜增厚， 三片照相可證實(shí)。 B.B. 膿很多但大部分為 半固體（75%75%以上）。C.C.膿腔壁很硬，負(fù)壓較高，不放入空氣不能 繼續(xù)抽膿。 D.D. 定位錯誤或有分隔。 4.4. 引流療法 （1 1） 引流療法原則： 插管引流：3 3 天內(nèi)反復(fù)穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在 3 3 7 7 天內(nèi)插管水面下引流。第11頁每天定時(shí)沖洗至清液。引

15、流1 12 2 周，一般可以愈合， 肺張開。 兩周不愈者引流口將漏氣， 水面下不能 維持負(fù)壓，當(dāng)考慮拔管。胸腔鏡引流：插管引流3 3 天后肺不能擴(kuò)張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后 給正壓使肺膨脹，再繼續(xù)引流。切開探查式引流指征：慢性膿 胸，長期膿液不減，高燒不退 （有異物，壞死組織、膿塊及粘連 成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流 ） 。 開放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜 瘺形成。（2 2）引流技術(shù)：插管：小兒與成人不同，臥位優(yōu)于坐位， 便于固定。引流部位多在第 6 6 肋間腋中線。 A.A. 套管法 （ 大孩子 ） ： 用套管針自肋

16、間刺入，然后插入引流管（14f14f 以上 ）。B.B. 肋間直接 插管（小嬰兒肋間小 ） ：用彎止血鉗夾住 14f14f 引流管， 直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.C. 肋骨切除開放插管： 適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開膿腔，插 入 1 1、2 2 條短皮管， 保持開放， 固定于皮膚切口上， 厚敷料封閉。 閉式引流法： A.A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次 性負(fù)壓引流袋，市場供應(yīng) ; ; 一是負(fù)壓水封瓶，可以自制。最常用 的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入 玻璃管，該管的下端浸于水面之下 2 23cm3cm 接瓶橡皮引流管

17、的 高度要求 1m1m（大孩子至少也需 60cm60cm）。以防小兒大哭負(fù)壓猛烈增 高導(dǎo)致反流， 因此小兒需臥高床。 連接管不能打折， 瓶內(nèi)裝水高 5cmo5cmo第12頁B.B.觀察：a.a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無 波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.b. 負(fù)壓：平 時(shí)負(fù)壓為 0.981kPa0.981kPa（10cmH2010cmH20）上下波動。無負(fù)壓為漏氣，需檢查 是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.c. 引流量：每天 記錄瓶內(nèi)水增加量。每天不超過20ml20ml,則可拔管。d.d.檢查裝置： 管在水面下 2 23cm,3cm,引流管及接管全

18、部通暢，接管不折無彎高 度為 1m1m。 e.e. 沖洗水要計(jì)量，注意胸膜瘺 （沖管時(shí)患兒有嗆咳 ） 。 f.f. 拔管： 1 12 2 周,膿少,燒退,水下管無波動,即可拔管。拔 管后用油紗堵住傷口。 C.C.膿腔內(nèi)尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例,經(jīng)引流后基本已不再積留膿液,但因病程較長,膿性纖維 蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁,妨礙肺葉擴(kuò)張及空腔的閉合。 如繼續(xù)引流, 因引流管對胸膜腔的刺激, 永遠(yuǎn)有少量膿性分泌液 繼續(xù)從引流管排出。 拔管后腔內(nèi)液體并不增多, 膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2 23 3 周以上，每天排膿仍 多，可能是膿腔內(nèi)尚存在感染灶，應(yīng)作以下處理： a.a. 膿腔中積留 有大量纖維凝塊， 可以從引流管的創(chuàng)口用吸引器吸出， 或用長彎 鉗鉗出。亦可經(jīng)胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切 除一段肋骨，擴(kuò)大創(chuàng)口，直視下清除，再開放引流。 b.b. 較大的支 氣管胸膜瘺， 引流 3 3 周以上仍有大量漏氣， 但全身情況則因積極 支持已明顯好轉(zhuǎn)， 可行手術(shù)將胸膜纖維板大部剝除， 并將有瘺的 小支氣管結(jié)扎，同時(shí)行必要的部分肺切除。