1、廣州呼吸疾病研討所 臨床常見 范疇：鼻竇炎，咽喉扁桃體炎， 氣管/支氣管炎，肺炎，胸膜炎 機(jī)體免疫力 合理的治療 細(xì)菌的致病力 細(xì)菌耐藥臨床類型臨床類型病原菌病原菌致病力致病力機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng)結(jié)局結(jié)局急性、消除（+）正常正常結(jié)構(gòu)急性、損傷（+）正常 局部損傷急性、擴(kuò)散（+）免疫功能死亡反復(fù)急性發(fā)作（+）免疫功能多種可能性慢性非致病性反應(yīng)過強(qiáng)進(jìn)行性肺損害 明確診斷 閱歷/針對性治療 綜合治療 抗生素的選用： 疾病的種類、嚴(yán)重性 能夠的病源菌 藥物的抗菌譜、效價、平安性、耐藥與交叉耐藥、價錢。 肝腎功能，過敏的機(jī)率。 肺炎球菌，肺炎球菌， 流感嗜血桿菌，流感嗜血桿菌， G-桿菌桿菌 卡他莫拉氏菌，

2、卡他莫拉氏菌， 金葡菌，金葡菌， 嗜肺軍團(tuán)菌，嗜肺軍團(tuán)菌， 綠膿桿菌綠膿桿菌 厭氧菌。厭氧菌。 肺炎支原體，肺炎支原體， 肺炎衣原體，肺炎衣原體， 其它其它* 腸桿菌科* 大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等* 假單孢菌* 克雷伯氏菌* 不動桿菌* 金葡菌* 軍團(tuán)菌細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低 外排增多 外膜通透性降低 胞漿膜運(yùn)輸功能降低四環(huán)素(如 tetA)氟喹諾酮炎(如 norA)內(nèi)酰胺類(如 OmpF; OprD)氟喹諾酮類(如 OmpF)氨基糖甙類(低能量)藥物滅活（可復(fù)或不可復(fù)性）內(nèi)酰胺類(內(nèi)酰胺酶)氨基糖甙類(修飾酶)磷霉素(谷胱酐肽結(jié)合)氯霉素(滅活酶)靶位修飾氟喹諾酮類(旋轉(zhuǎn)酶修飾)利副平(D

3、NA 聚合酶結(jié)合)內(nèi)酰胺類(PBP 改變)大環(huán)內(nèi)脂類(rRNA 甲基化)靶位旁路糖肽類(vanA; vanB)甲氧芐定(胸腺嘧啶缺陷株)頭孢菌素酶染色體介導(dǎo)頭孢菌素酶染色體介導(dǎo) a 青霉素酶質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素酶質(zhì)粒介導(dǎo)b 頭孢、青霉素廣譜酶頭孢、青霉素廣譜酶(質(zhì)質(zhì))be 頭孢、青、單酰胺菌素頭孢、青、單酰胺菌素(質(zhì)質(zhì)) 超廣譜酶超廣譜酶br 青霉素酶耐酶抑制劑青霉素酶耐酶抑制劑c 羧芐青霉素酶羧芐青霉素酶 G- AmpC 酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞 酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2. SHV-1水解青霉素及一代頭孢水解

4、青霉素及一代頭孢TEM-3 26 SHV 2 6腸桿菌、克雷伯氏菌腸桿菌、克雷伯氏菌TEM.30 41.44.45 大腸桿菌大腸桿菌PSE-1.3.4 (銅綠假單孢銅綠假單孢BRO-1.2 (卡它莫拉漢卡它莫拉漢 d 鄰氯青霉素酶鄰氯青霉素酶 OXA1 11 e 頭孢霉素酶染頭孢霉素酶染 普通變形桿菌普通變形桿菌 f 碳?xì)涿瓜┟柑細(xì)涿瓜┟?NmC-A IHI-1 (陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷氏菌粘質(zhì)沙雷氏菌 B類金屬酶、大多數(shù)類金屬酶、大多數(shù) 嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌 -內(nèi)酰胺類、碳?xì)涿赶┟竷?nèi)酰胺類、碳?xì)涿赶┟?產(chǎn)生的金屬酶產(chǎn)生的金屬酶 青霉素酶染青霉素

5、酶染 洋蔥假單孢的青霉素酶洋蔥假單孢的青霉素酶 質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶 ESBL 染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶 AmpC) 染色體特殊型染色體特殊型 埃希氏菌屬、克雷伯菌屬埃希氏菌屬、克雷伯菌屬腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、陰溝腸桿菌專水解卡巴配能類陰溝腸桿菌專水解卡巴配能類腸桿菌屬、非發(fā)酵菌腸桿菌屬、非發(fā)酵菌 PG： 對對 G+ 活性強(qiáng)，對酶不穩(wěn)定活性強(qiáng)，對酶不穩(wěn)定 耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，雙氯耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西

6、林。西林，氟氯西林。 廣譜青霉素：羥氨芐西林。對廣譜青霉素：羥氨芐西林。對G-桿菌桿菌活性活性， 對酶不穩(wěn)定。對酶不穩(wěn)定。 抗假單孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西抗假單孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。對綠膿桿菌及其它林。對綠膿桿菌及其它G+桿菌活性桿菌活性 ，不，不耐酶。耐酶。分類分類代表藥物代表藥物細(xì)菌敏感性細(xì)菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代頭孢拉定頭孢拉定頭孢唑啉頭孢唑啉+第二代第二代頭孢克羅頭孢克羅頭孢丙烯頭孢丙烯+頭孢呋肟頭孢呋肟第三代第三代頭孢他定頭孢他定頭孢曲松頭孢曲松+頭孢哌酮頭孢哌酮第四代第四代頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平）（馬斯平）+頭孢匹羅頭孢匹羅 對革蘭氏陽性球菌活性最強(qiáng)，對

7、需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇特變形桿菌有一定作用 腸球菌耐藥頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇特變形桿菌的活性更強(qiáng)對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC60分鐘 不良反響：過敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等。 廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球 易產(chǎn)生耐藥：與內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類合用 用法：靜滴 23 g/ g8h, 口服：0.51g gid 不良反響：胃腸反響常見，皮診，SGPT， 嗜酸性粒細(xì)胞 抗菌譜：廣譜，包括：金葡、鏈球、腸道桿菌、 衣原體、支原體、立克次氏

8、體 常用藥：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素 指征：非細(xì)菌，包括，衣原體，傷寒、恙蟲病、 支原體、細(xì)菌性，包括霍亂，布魯菌病 不良反響：胃腸病癥，肝毒性大，腎素性低， 過敏，牙齒骨髓 廣譜：對G-桿菌活性較強(qiáng)，對厭氧菌有一定的作用。 指征：顱腦感染、恙蟲病、傷寒、眼科。 不良反響：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸病癥。 多為病毒性感染：抗組胺藥 + 解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素運(yùn)用指征：扁桃體炎、中耳炎、 發(fā)熱3天 病毒、鏈球菌、白喉稀有 抗生素運(yùn)用指征：扁桃體炎伴淋巴結(jié)大 伴風(fēng)濕性心臟病 化膿性鏈球菌流行 猩紅熱 扁桃體周圍膿腫 常見抗生素：青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類x10天 化膿性鏈球菌咽拭子培育 常用抗

9、生素：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類 無效者選用氨美汀/克林霉素 常見致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厭氧菌 首選：羥氨芐500mg tid)x10天 無效者選用：強(qiáng)力霉素、頭孢克羅、安美汀、喹諾酮類等 嚴(yán)重者用：頭孢噻肟或頭孢三嗪 + 耐酶青霉素 病源菌：流感嗜血桿菌B型 抗生素：頭孢噻肟 / 頭孢三嗪 X 5天 序貫口服羥氨芐或安美汀 病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體。 抗菌素：大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、氨芐，PG、第一代先鋒。 療程：5-10天 病因：刺激氣體、氣候改動、病毒、過敏、細(xì)菌 抗生素運(yùn)用指征： 痰量增多、黃痰、咳嗽氣促、全身中毒病癥發(fā)熱、厭食、疲倦。 抗生素：

10、羥氨芐、強(qiáng)力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類、第二代先鋒、安美汀、喹諾酮類 輕，中癥肺炎：普通形狀較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。 重癥肺炎 認(rèn)識妨礙 呼吸頻率30次/分 PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行機(jī)械通氣治療 血壓 90/60mmHg 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)展 50% 少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療。菌種菌種首選首選次選次選備注備注木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌泰能，頭孢他定泰能，頭孢他定抗假單孢菌青霉素類抗假單孢菌青霉素類SMZCO，特美汀，特美汀氟喹諾酮類氟喹諾酮類對多類先鋒類耐藥對多類先鋒類耐藥不動

11、桿菌不動桿菌（醋酸鈣（醋酸鈣/鮑曼氏）鮑曼氏）泰能，喹諾酮泰能，喹諾酮+丁卡丁卡或頭孢他定或頭孢他定耐藥性耐藥性 嗜水氣單孢菌嗜水氣單孢菌喹諾酮類喹諾酮類SMZCO氨基糖甙類，泰能亦氨基糖甙類，泰能亦有效有效枸椽酸菌屬枸椽酸菌屬泰能泰能喹諾酮類喹諾酮類氨基糖甙類亦有一定氨基糖甙類亦有一定效果效果腸桿菌屬腸桿菌屬奉能，抗假單孢青霉奉能，抗假單孢青霉素素+氨基糖甙類氨基糖甙類特美汀，特美汀，PIP/TZ 或或環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第四代先鋒有效第四代先鋒有效糞腸球菌糞腸球菌PG（氨芐）（氨芐）+慶大慶大霉素霉素萬古萬古+慶大慶大糞腸球菌糞腸球菌（產(chǎn)酶（產(chǎn)酶+耐氨基糖甙耐氨基糖甙類類+耐萬古）耐萬古）無確切療效藥物無確切療效藥物壁霉素壁霉素試用：試用：1. 環(huán)丙環(huán)丙+氨芐或利氨芐或利 副平副平2. 萬古萬古+PG+慶大慶大3. 氯霉素氯霉素菌種菌種首選首選次選次選備注備注厭氧菌厭氧菌甲硝唑甲硝唑氯林可霉素氯林可霉素合成合成 PG 類類+酶抑制酶抑制劑，頭孢西汀，泰劑，頭孢西汀，泰能能衣原體衣原體強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)丙沙星部分