1、關于化膿性關節(jié)炎關于化膿性關節(jié)炎現(xiàn)在學習的是第一頁，共38頁化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎n定義：化膿性關節(jié)炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節(jié)破壞及功能喪失的關節(jié)炎，又稱細菌性關節(jié)炎或敗血癥性關節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約23:1現(xiàn)在學習的是第二頁，共38頁一、病因n最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 現(xiàn)在學習的是第三頁，共38頁二、傳播途徑二、傳播途徑n細菌進入關節(jié)的途徑有： n1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細菌通過血液循環(huán)傳播至關節(jié)內(nèi)。 n2.臨近關節(jié)附近

2、的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內(nèi)。 n3.開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染。 n4.醫(yī)源性感染，關節(jié)手術后感染和關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。 現(xiàn)在學習的是第四頁，共38頁三、發(fā)病機理三、發(fā)病機理n細菌侵入關節(jié)后，先有滑膜炎，關節(jié)滲液，關節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關節(jié)僵硬。關節(jié)化膿后，可穿破關節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節(jié)呈畸形，喪失功能。 現(xiàn)在學習的是第五頁，共38頁四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n化膿性關節(jié)炎急性期主要癥狀為

3、全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關節(jié)炎癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。n1、90%為單關節(jié)炎，成人多累及膝關節(jié)，兒童多累及髖關節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關節(jié)，手足小關節(jié)罕見。 n2、關節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節(jié)如髖關節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。 現(xiàn)在學習的是第六頁，共38頁四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 n4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。 現(xiàn)在學習的是第七頁，共38頁五、輔助檢查五、輔助檢查n實驗室檢查 ：n1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增多。 n2、血

4、沉增快。 n3、血培養(yǎng)可陽性。 n4、關節(jié)滑液檢查：是診斷的關鍵，宜盡早進行?；簽闈{液性或膿性，白細甩總數(shù)常大于50109/L，甚至高達100109200109/L，中性粒細胞大于80%。革蘭染色可找到細菌。細菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。 現(xiàn)在學習的是第八頁，共38頁五、輔助檢查五、輔助檢查n1）x線表現(xiàn)：早期可見關節(jié)腫脹、積液，關節(jié)間隙增寬。以后關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關節(jié)脫位?，F(xiàn)在學習的是第九頁，共38頁現(xiàn)在學習的是第十頁，共38頁 （l l）最初的）最初的7 710

5、10天內(nèi)，用天內(nèi)，用軟組織攝影，常可見到鄰近軟組織攝影，常可見到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失糊或消失 （2 2）發(fā)病兩周左右時，即可見）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質(zhì)的早期到骨質(zhì)的早期X X線表現(xiàn)：干骺端松線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)現(xiàn)在學習的是第十一頁，共38頁五、輔助檢查五、輔助檢查n2）CT,MRI及超聲檢查，可及早發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔滲液，較之X線照片更為敏感。nCT表現(xiàn)表現(xiàn) n 急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周急

6、性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，圍軟組織的充血水腫，CTCT表現(xiàn)為骨表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強后膿腫壁明顯強化，而區(qū)，增強后膿腫壁明顯強化，而膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨此外，對顯示死骨CTCT比平片優(yōu)越。比平片優(yōu)越。現(xiàn)在學習的是第十二頁，共38頁圖圖1，發(fā)病一個月顯示右骶髂關節(jié)變性模糊，硬化，有蟲蝕，發(fā)病一個月顯示

7、右骶髂關節(jié)變性模糊，硬化，有蟲蝕樣改變。樣改變。圖圖2，CT像，黃箭頭示右骶髂關節(jié)破壞增殖，有死骨形成。像，黃箭頭示右骶髂關節(jié)破壞增殖，有死骨形成?，F(xiàn)在學習的是第十三頁，共38頁n圖3，骶髂關節(jié)破壞明顯，紅、黃箭頭示髂骨破壞處。 現(xiàn)在學習的是第十四頁，共38頁MR表現(xiàn)表現(xiàn) 1.早期骨髓的炎性滲出與水腫，早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRIMRI尤其敏感，表現(xiàn)為尤其敏感，表現(xiàn)為T1T1骨髓正骨髓正常的高信號被低信號取代，常的高信號被低信號取代，T2T2病病變的骨髓信號比正常更高。變的骨髓信號比正常更高。2.MRI2.MRI能夠全方位顯示早期的骨能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫膜下和

8、軟組織膿腫的范圍，膿腫在在T1T1為低信號，在為低信號，在T2T2呈均勻高信呈均勻高信號影，增強見膿腫壁明顯強化。號影，增強見膿腫壁明顯強化。3.3.正常皮質(zhì)骨在正常皮質(zhì)骨在T1T1和和T2T2均呈低信號均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)變，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代薄不規(guī)則或消失，被高信號取代4.MRI4.MRI對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CTCT敏敏感。感。 現(xiàn)在學習的是第十五頁，共38頁五、輔助檢查五、輔助檢查n3）關節(jié)穿刺：關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。依病變不同階段，關節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細胞計

9、數(shù)若超過5000/mm，中性多形核白細胞占90%,即使涂片未找到細菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰性，也應高度懷疑化膿性關節(jié)炎。若涂片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞和細菌即可確診，細菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。 現(xiàn)在學習的是第十六頁，共38頁六、診斷要點六、診斷要點n1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 n2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 n3 局部表現(xiàn)有關節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。 n4 關節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規(guī)檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。 n5 白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。

10、n6 X線攝片早期關節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節(jié)破壞，關節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應與對側。關節(jié)對比現(xiàn)在學習的是第十七頁，共38頁鑒別診斷鑒別診斷 n1、類風濕性關節(jié)炎：多侵犯四肢小關節(jié)，為對稱性多發(fā)性關節(jié)炎，類風濕為因子陽性。 n2、風濕性關節(jié)炎：為游走性大關節(jié)炎，伴有風濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關節(jié)不留畸形。 n3、結核性關節(jié)炎：病程長，反復發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共38頁現(xiàn)在學習的是第十九頁，共38頁七、治療原則七、治療原則n1.早期大量應用有效抗生素治療

11、(可以藥敏試驗選擇為主)。 n2.全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等。 n3.局部制動和固定。 n4.關節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 n5.關節(jié)切開引流手術。 n6.晚期關節(jié)功能恢復治療與關節(jié)功能畸形矯正手術治療。 現(xiàn)在學習的是第二十頁，共38頁七、治療原則七、治療原則n1、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 n2、抬高患肢與制動，以減小關節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 n3、急性炎癥消退后23周，應鼓勵病人加強功能鍛煉?？膳浜侠懑煛?現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共38頁七、治療原則七、治療原則

12、n4、關節(jié)引流：可減少關節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應。 n（1）關節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 n（2）關節(jié)切開引流術：若關節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關節(jié)位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。 n（3）關節(jié)鏡灌洗術：創(chuàng)傷較手術切開引流小，可最大限度反復灌洗關節(jié)腔?，F(xiàn)在學習的是第二十二頁，共38頁七、治療原則七、治療原則n如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共38頁n關節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。n膝關節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。

13、炎癥控制后關節(jié)腫脹明顯消退。 現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共38頁八、手術治療八、手術治療n手術治療手術治療 鉆孔引流，鉆孔引流，開窗減壓開窗減壓p傷口處理傷口處理n閉式灌洗引流n單純閉式引流n不縫合創(chuàng)口現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共38頁用藥原則用藥原則n1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。 n2 關節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般12天穿一次，至關節(jié)無滲液為止?，F(xiàn)在學習的是第二十六頁，共38頁六:預后現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共38頁化膿性膝

14、關節(jié)炎。早期表現(xiàn)關節(jié)囊腫脹明顯，密度增高，邊界不清，關節(jié)間隙增寬。 化膿性膝關節(jié)炎。進展期表現(xiàn)關節(jié)囊顯著腫脹，關節(jié)間隙變狹窄，關節(jié)面不規(guī)則固執(zhí)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白。 現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共38頁化膿性膝關節(jié)炎。修復期表現(xiàn)膝關節(jié)化膿性膝關節(jié)炎。修復期表現(xiàn)膝關節(jié)骨性強直，屈曲畸形。骨性強直，屈曲畸形。現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共38頁n髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎 n右第二掌骨食指近節(jié)骨化膿性關節(jié)炎 現(xiàn)在學習的是第三十頁，共38頁某女，某女，36歲，化膿性肩關節(jié)炎。歲，化膿性肩關節(jié)炎。 n圖1由于膿液聚集，肱骨頭半脫位，紅箭頭示大結節(jié)邊骨吸收；藍箭頭示關節(jié)囊附著部骨破壞。圖2，經(jīng)過一段時間,通過非手術治療，半脫位復位，骨破壞加重，肱骨頭下方出現(xiàn)破壞，(藍箭頭示)。痊愈后X線片，關節(jié)功能恢復正常，。 現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共38頁患兒，女性