1、 3床，xxx，男，52歲，住院號(hào)xxxxx，診斷：左側(cè)髂骨骨折、骶骨右側(cè)骨折、腰椎附件骨折、左側(cè)肋骨骨折、盆腔積血、左腎挫傷、胸腔積液，主管醫(yī)生：xxx?；颊唑T車時(shí)不慎發(fā)生車禍，當(dāng)即感到全身多處疼痛劇烈，髖部疼痛為甚，站立不穩(wěn)，急診送入我院救治。 入院體檢：T:37.0，P:83次/分，R:25次/分，BP:131/83mmHg，神清，精神可，無頸抗;胸闊擠壓痛(+);骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)（+）；活動(dòng)受限；雙上肢肌力活動(dòng)正常；髖部或障礙；雙下肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理性反射未引出。2016-06-13我院CT：雙肺下葉創(chuàng)傷性濕肺改變；雙側(cè)胸腔少量積液；左腎周包膜下血腫；腰背部及左髖部皮下血腫，

2、左臀大肌及做背闊肌損傷腫脹；脾挫裂傷待排，恥骨聯(lián)合錯(cuò)位可能，左側(cè)部分肋骨、腰椎附件、髂骨右側(cè)、左側(cè)髂骨翼多發(fā)骨折。2016-06-20頭胸腹盆示：左側(cè)髂骨骨折、累及骶髂關(guān)節(jié)面；骶椎右側(cè)骨折；盆腔脂肪間隙密度增高模糊；考慮滲出性改變可能；雙肺下葉創(chuàng)傷性濕性改變；左側(cè)部分肋骨骨質(zhì)斷、移位；左側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹；雙側(cè)胸腔積液；左腎周包膜下血腫及降結(jié)腸起始部損傷可能，腹腔內(nèi)少許積液；腹盆腔內(nèi)腸管擴(kuò)張積氣明顯。輔助檢查 2016-06-14不規(guī)則抗體篩查：陰性。 2016-06-20三維:1、骨盆三維重建示：右側(cè)髂骨骨質(zhì)斷裂，累及骶髂關(guān)節(jié)面，臨近可見小骨片影。 2、雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常

3、密度影，腦室系統(tǒng)不大，腦溝、裂不深。骨窗示未見明顯骨折移位征象。 3、兩肺紋理增多，雙肺下葉見片狀高密度，氣管及左右主支氣管通暢，縱膈居中，其內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)胸膜厚，雙側(cè)胸腔積液。掃及左側(cè)肋骨骨質(zhì)斷裂、移位。左側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹。治療時(shí)間06-1506-16 06-1706-19 06-2306-24 醫(yī)囑5%GNS500ml ivggt,qd左下肢腿套牽引，氣壓治療.開塞露3支st.3支st.復(fù)方氨基酸500ml /ivggt qd曲馬多緩釋片bidbid左氧氟沙星100ml/ivggt bidNS100ml+頭孢西丁2.0g ivggt bid頭孢西丁2.0g ivggt bi

4、d護(hù)理經(jīng)過：1.疼痛護(hù)理； 2.床邊心電監(jiān)護(hù)； 3.病情觀察 ； 4.協(xié)助生活護(hù)理及做好各種基礎(chǔ)護(hù)理； 5.心理護(hù)理； 6.健康宣教及功能鍛煉； 7.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理； 8.正確執(zhí)行醫(yī)囑。P1.疼痛 恐懼I1：合理應(yīng)用藥物性及非藥物性止痛措施，分散注意力。I2：心理護(hù)理,尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。I3: 協(xié)助患者取舒適體位，減輕病人疼痛，為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于噪雜或是寂靜。I4：患者心理壓力大，害怕自己不能恢復(fù)正常。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，多與之溝通，使其在短時(shí)間內(nèi)盡快接受護(hù)理指導(dǎo)，積極配合治療。O : 疼痛緩解，患者能接受護(hù)理指導(dǎo)，并積極配合。P2：睡眠形態(tài)的

5、紊亂I1: 解除緊張的情緒，安撫患者。I2: 營造安逸舒適的睡眠環(huán)境，促進(jìn)患者入睡。I3：減輕患者疼痛等不適感。O：患者睡眠情況尚可。P3: 有發(fā)生失血性休克的可能I1: 密切觀察生命體征，聽取病人的主訴I2: 嚴(yán)密監(jiān)測病人的血壓,尿量。I3:輸入RBC 2U，監(jiān)測輸血反應(yīng)O: 患者未有發(fā)生休克P2 2: 軀體移動(dòng)障礙I1: 協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。I2: 移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。I3: 告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。I4: 指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)。I5: 指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉O: 患者

6、在幫助下可以翻身。P3：睡眠形態(tài)的紊亂I1: 解除緊張的情緒，安撫患者。I2: 營造安逸舒適的睡眠環(huán)境，促進(jìn)患者入睡。I3：減輕患者疼痛等不適感。O：患者睡眠情況尚可。P4：生活自理缺陷I1：協(xié)助病人做好生活護(hù)理。I2：了解病人的生活習(xí)慣，盡可能滿足日常生活所需。O: 患者生活尚且不能自理。P5: 潛在并發(fā)癥：便秘的可能I1: 做好心理護(hù)理，向其講解有關(guān)疾病注意事項(xiàng)，避免因恐懼疼痛而不愿多進(jìn)食和定時(shí)排便導(dǎo)致便秘，進(jìn)而加重骨折移位。 I2: 2016-06-16，遵醫(yī)囑予三支開塞露。I3: 飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免

7、食用刺激性食物如辣椒、生姜等。I4: 保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時(shí)更換污染床單，開窗排異味等。O: 患者排便通暢。P6: 潛在并發(fā)癥：有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)I1：2016-06-15進(jìn)行氣壓治療I2：抬高患肢I(xiàn)3：指導(dǎo)患者家屬多次按壓下肢，防止血栓形成O: 患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。 P7: 潛在并發(fā)癥：有壓瘡的危險(xiǎn) I1：2016-06-20：予壓瘡知識(shí)宣教，保持床單位干燥整潔，加強(qiáng)營養(yǎng)。 I2：予q2h翻身，使用氣墊床。 I3：進(jìn)行局部減壓，定期評(píng)估背部。 O：患者未發(fā)生壓瘡健康教育 、心理指導(dǎo) 骨盆骨折一般突然發(fā)生且病情較重，突發(fā)意外后，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。應(yīng)告知

8、患者驚恐不安和情緒緊張對(duì)搶救生命、恢復(fù)健康不利，耐心講解疾病發(fā)展過程、預(yù)后及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。 、飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多食滋補(bǔ)肝腎的食品，如動(dòng)物肝臟、龍眼、大棗、黑米等，多曬太陽，行日光浴，以促進(jìn)鈣、磷的代謝，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進(jìn)早期康復(fù)。全麻患者術(shù)前小時(shí)需禁食，術(shù)前小時(shí)禁飲，以防止在麻醉過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。 、活動(dòng)指導(dǎo) 向患者和家屬說明不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可取仰臥與側(cè)臥交替，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下，嚴(yán)禁坐立，傷后周可取半臥位。影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后應(yīng)平臥硬板床，損傷嚴(yán)重者告知患者及家屬盡量減少搬動(dòng)，以免增加出血引

9、起休克。指導(dǎo)患者正確放置體位，防止加重?fù)p傷。出院指導(dǎo) 1.安全教育 指導(dǎo)病人和家屬評(píng)估家庭環(huán)境的安全性，妥善放置可能影響病人活動(dòng)的障礙物。指導(dǎo)病人安全使用不行輔助器械或輪椅。行走練習(xí)需有人陪伴，以防摔倒。 2.功能鍛煉 告知病人出院后堅(jiān)持功能鍛煉的意義和方法。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各種活動(dòng)。 3.復(fù)查 告知病人如疼痛明顯加重，肢體感覺麻木，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)查并評(píng)估功能恢復(fù)情況。謝謝！謝謝！輔助檢查 2016-06-14不規(guī)則抗體篩查：陰性。 2016-06-20三維:1、骨盆三維重建示：右側(cè)髂骨骨質(zhì)斷裂，累及骶髂關(guān)節(jié)面，臨近可見小骨片影。 2、雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)不大，腦溝、裂不深。骨窗示未見明顯骨折移位征象。 3、兩肺紋理增多，雙肺下葉見片狀高密度，氣管及左右主支氣管通暢，縱膈居中，其內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)胸膜厚，雙側(cè)胸腔積液。掃及左側(cè)肋骨骨質(zhì)斷裂、移位。左側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹。護(hù)理經(jīng)過：1.疼痛護(hù)理； 2.床邊心電監(jiān)護(hù)； 3.病情觀察 ； 4.協(xié)助生活護(hù)理及做好各種基礎(chǔ)護(hù)理； 5.心理護(hù)理； 6.健康宣教及功能鍛煉； 7.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理； 8.正確執(zhí)行醫(yī)囑。P1.疼痛 恐懼I1：合理應(yīng)用藥物性及非藥物性止痛措施，分散注意力。I2：心理護(hù)理,