1、甲狀腺疾病實驗室檢測項目的臨床應用 前言 幾年來，金域檢驗中心業(yè)務得到了迅猛發(fā)展，承蒙廣大客戶的支持與信任，收到了許多的咨詢、抱怨和肯定信息，工作中遇到了許多問題，也學到了許多知識，加深了對許多問題的理解，積累了豐富的經驗，本文有對歷年來咨詢問題的解答，有本人對一些項目的理解和概括總結，也有學界的最新認識。希望本文能對實驗室與臨床起橋梁作用，對實驗室工作人員與臨床醫(yī)生分析甲狀腺疾病有所幫助。表一 常見甲狀腺功能結果模式與臨床意義解釋TSHFT3FT4TT3TT4RT3TGAMCATPO-ABTG意義原發(fā)性甲亢甲亢恢復期第一階段甲亢恢復期第二階段甲亢恢復期第三階段甲亢恢復期第四階段甲亢復發(fā)先兆亞

2、甲亢原發(fā)甲減繼發(fā)甲亢繼發(fā)甲減亞甲減低T3綜合征低T4綜合征甲狀腺癌轉移橋本氏病代償期橋本氏病合并甲亢橋本氏病失代償期亞甲炎早期產后甲亢亞甲炎中期亞甲炎恢復期含碘食物、藥物過量T3/T4單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫失代償期一般規(guī)律1、 FT3、FT4、TT3、TT4、RT3一般平行升高。2、 判斷甲亢與否以FT3、FT4升高為準，TT3、TT4診斷性能差，其原因有二，其一、FT3、FT4才有生物活性，進入靶細胞發(fā)揮作用；其二、血液中99以上的T3、T4都和血漿蛋白可逆結合，主要與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，亦有部分與清蛋白、前清蛋白結合，FT3僅占血漿T3總量的0.10.3，FT4僅占血漿T

3、4總量的0.020.05，總之，甲狀腺激素具有高血漿蛋白結合率的特點，血漿蛋白特別是TBG濃度的改變，將導致TT3、TT4水平同向變化。表二 影響血TBG濃度的因素TBG增高的因素TBG降低的因素遺傳性 遺傳性高TBG血癥獲得性 獲得性高TBG血癥1 激素 處于高激素狀態(tài)（妊娠、葡萄胎、某些產生雌激素的腫瘤）2 疾病 甲低、急性間歇性卟啉病、傳染性肝炎、骨髓瘤、結締組織病、甲低3 藥物 雌激素、避孕藥、奮乃靜、吩噻嗪、氟脲嘧啶、安妥明、海洛因及美散痛等遺傳性 遺傳性低TBG血癥獲得性 獲得性低TBG血癥1 雄激素、類固醇激素、生長激素2 疾病 甲亢、營養(yǎng)不良、腎疾綜合癥、肝硬化、肝功能衰竭、活

4、動性肢端肥大癥3 藥物 水所酸鹽、肝素、苯乙酸衍生藥物、保泰松、大量糖皮質類固醇類藥物3、 T3診斷甲亢比T4靈敏，甲亢和甲亢復發(fā)早期總是T3先升高，T3升高幅度比T4大。T4診斷甲減比T3靈敏，甲減總是T4先下降（可能的原因是甲狀腺在TSH刺激下或碘不足時合成生物活性較強的T3相對增多，或周圍組織中的T4較多地轉化為T3）；另外，在患嚴重疾患且甲狀腺功能正常的病人及老年人正常人中，血清T3可降低；所以T4在診斷甲減上比T3更重要。有“甲亢看T3，甲減看T4”之說。4、 甲亢治療起效總是伴隨T4先下降，有些病人T4下降到正常甚至低于正常時，T3仍然高于正常，TSH仍然低，所以一般甲亢病人治療期

5、間甲功結果變化是FT4先下降，恢復正常甚至低于正常，然后FT3恢復正常，最后TSH恢復正常。5、 關于TSHA、 現在國內外均推薦以血清TSH作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項目，其原因是血清TSH比甲狀腺激素更敏感，血中甲狀腺激素的變化，可負反饋地導致血清TSH水平出現指數方次級的顯著改變；而且TSH不和血漿蛋白結合，其它干擾因素也比甲狀腺激素少，更可靠。所以T3、T4正常，TSH降低或升高的結果模式一般被解釋為甲亢和甲減早期，或者被理解為亞臨床甲亢和甲減。B、 應激狀態(tài)影響TSH水平。新生兒出生后前三天，因住院和穿剌采血引起的緊張恐懼、寒冷、運動、其他疾患等所致的應激狀態(tài)，可通過大腦皮質等途徑

6、導致TSH分泌迅速顯著增加。C、 取樣時間，現傾向于TSH的分泌存在晝夜節(jié)律，每日分泌高峰出現在清晨24時，低谷則在下午56時，一般在清晨起床前采血。但新生兒應在分娩時取臍血或出生7天后采血，因新生兒出生后的前三天，因面對與母體內截然不同的環(huán)境，處于高度應激狀態(tài)，血中TSH水平急劇升高，約47天后始趨于一較穩(wěn)定水平。D、 TSH在確定病變部位很有幫助，即可以區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性甲亢或甲減，但在是否存在甲狀腺功能毒癥上并無幫助，甲狀腺功能毒癥的診斷還是要靠FT3、FT4的測定結果和患者臨床表現。E、 TSH升高或降低的少見情況。TSH升高的少見情況有二，一個見于繼發(fā)性甲減（垂體腫瘤、異源性TSH綜

7、合征），另一個見于病人存在抗甲狀腺激素自身抗體或甲狀腺激素受體缺陷。另外一些甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌，由于TSH和促腎上腺皮質激素（ACTH）反饋調節(jié)上存在一定程度交叉，故原發(fā)性腎上腺皮質功能亢進及使用大劑量糖皮質激素藥時，TSH釋放減少；而原發(fā)性腎上腺皮質功能低下時TSH水平升高；抑郁癥及一些嚴重疾患可致TSH分泌減少；使用胺碘酮、鋰鹽、大劑量碘鹽，可使TSH水平升高。6、 關于低T3、低T4綜合癥A、 兩者均為非甲狀腺疾病，低T3綜合癥在非甲狀腺疾病住院病人中約占一半，低T4綜合癥占ICU入院的重癥病人的3050，所以均不是少見的綜合征。B、 低T3及低T4均是非甲狀腺疾病預后不

8、良的指標。低T3綜合癥病性加重，進一步發(fā)展可形成低T4綜合征。低T4綜合征致死率高。C、 低T3綜合征總是伴隨著RT3升高。由于某些原因（包括長期服用乙胺碘呋酮）致T4在末稍組織轉化成T3的酶活性受到抑制，T4轉換T3減少，反之轉換RT3增多，這種轉換異常，有利于減少重癥病人能量代謝，防止消耗，是一種機體生理保護反應。D、 低T3綜合征的常見原因：年齡：胎兒，新生兒，老人。營養(yǎng)狀態(tài)：絕食，營養(yǎng)不良，蛋白質缺乏，糖吸收不良（數周以上）。全身性疾病：發(fā)熱，感染，肝硬化，糖尿病，尿毒癥，急性心肌梗死，癌癥，妊娠中毒癥，神經性厭食。外科手術后，外傷。藥劑：丙基硫氧嘧啶，心得安，糖皮質激素，碘造影劑。7

9、、 關于自身抗體A、 TGAB、TMAB對甲亢的診斷并無幫助，但其陽性幾乎是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷成立的必要條件，一般慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人的TGAB、TMAB的陽性率及濃度均比Graves病明顯高。B、 某些文獻認為TGAB、TMAB結果可判斷甲亢療效和預后，甲亢病人若測得TGAB、TMAB陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物治療效果不佳，且停藥后易復發(fā)，若用手術或131I治療，日后發(fā)生甲狀腺功能低下的可能性大。Graves病人經治療后滴度下降提示治療有效。C、 某些非甲狀腺疾病，TGAB、TMAB有一定陽性率；正常人特別是女性和老年人，TGAB約有210的陽性率，約有3的正常人血清中可

10、檢測到TMAB。D、 目前的研究認為TPOAB是TMAB的主要成分，在自身免疫性甲狀腺疾病中，TPOAB的陽性率比TGAB、TMAB高，有取代TGAB、TMAB之勢，但TPOAB目前只能用化學發(fā)光法做，收費高，難于推廣普及。E、 TSH受體抗體（TRAB）至少有四種：甲狀腺刺激抗體（TSAB）或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）。甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAB）或稱甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白（TSII）。甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）。甲狀腺生長抑制免疫球蛋白（TGII）。TSAB認為是Graves病的特異致病因子，作為該病特異性診斷指標。目前多數學者認為TRAB、TSAB不作為甲亢常規(guī)檢測項目，

11、只在以下情況應用：突眼的鑒別診斷；Graves病的療效預測；Graves病與毒性結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別；妊娠Graves病患者TSAB陽性時，可能有甲亢的新生兒出生；脛前粘液水腫的病因診斷。8、關于甲狀腺球蛋白（TG ）A、 甲狀腺濾泡上皮細胞受損時會升高，如炎癥、腺瘤、濾泡型腺癌等。B、 對分化好的甲狀腺腺癌轉移灶的診斷及隨訪很有意義，有轉移時TG明顯升高，治療有效時降至正常，如有復發(fā)又明顯升高。C、 用于甲狀腺腺癌與髓樣癌的鑒別診斷。表三分化型甲狀腺濾泡型腺癌與甲狀腺髓樣癌鑒別TGTGABCT（降鈣素）意義升高正?；蛏哒７只图谞钕贋V泡型腺癌正常正常升高甲狀腺髓樣癌表四 不同年齡段及妊娠

12、期血清TSH和甲狀腺激素參考值TSH（mIU/L）甲狀腺激素TT4(nmol/L)TT3(nmol/L)FT4(pmol/L)FT3(pnmol/L)臍血2.313.2771670.62.013231.63.213天3.5201383321.24.021495.214.33天1月1.799.115301.13.114234.310.61月1歲0.98.111181.73.512225.110.0113歲0.77.5681581.83.112225.210.21318歲0.56.8631381.52.812235.28.6成人0.45.0771421.42.210235.48.8妊娠前3月0.34.5821511.52.59215.28.1妊娠后6月0.55.3811481.42.31