1、2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南2014-09-29 14:49來源：丁香園 作者：陳潤泰 字體大小-| +2014年9月23日美國心臟病學會（ACC和美國心臟協會（AHA在線發(fā)表了2014非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS患者管理指南，該指南是對2007年ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后續(xù)更新的首 次完整修訂?，F編譯要點與讀者分享。一、前言美國每年都有超過625000人遭受NSTE-ACS影響，幾乎3/4的急性冠脈綜合 征（ACS）患者屬于NSTE-ACS。初始治療理念也從原來的保守治療態(tài)度轉變 為一溶栓后缺血癥狀引導治療

2、 理念。本指南的寫作委員會（GWC）包括了各個相關領域的專家，集思廣益，旨在 建立一個符合時代主流想法的臨床實踐指南（CPG），為NSTE-ACS患者提供可 選擇的治療方案。二、了解ACSACS指的是由于冠狀動脈血流急劇減少，引起急性心肌缺血或梗死所導致的 一系列癥狀（見圖1）。鑒別要點是心電圖（ECG）上顯示ST段抬高或者左束支 傳導阻滯，需即刻冠狀動脈造影以確定有必要采取再灌注治療，再通可能完全閉塞 的冠狀動脈。要住院治療，協助治療方案的抉擇。（證據等級：B）圖1急性冠脈綜合征示意圖在美國，ACS發(fā)病的平均年齡是68歲，男女比例為3:2。部分患者既往有穩(wěn) 定型心絞痛病史，ACS是冠心病（C

3、AD）的初始癥狀。每年有超過780000個美 國公民會遭受一次ACS，其中近70%的人演變成NSTE-ACS患者。而且NSTE- ACS患者的合并癥比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間失衡，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝 的需要，弓I起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。病因通常是冠脈阻塞造成的，也可由其他原因引起，如穩(wěn)定型血流限制病變所 引起的氧需量增大、各種急性冠脈充盈不足、非冠脈源性心肌氧供需失衡、非缺血 性心肌損傷等。三、初始評估與治療1、臨床評估和初步評價 （1）I類推薦疑似ACS患者應根據ACS和不良預后的可能性進行風險分層，以決定是否

4、需疑似ACS且有高危特征（如持續(xù)性胸痛、嚴重呼吸困難、暈厥/暈厥前狀態(tài)或 心悸）的患者應即刻轉送急診科（ED），如果條件允許，輸送全程需有緊急醫(yī)療 設備支持。（證據等級：C）（2）lib類推薦嚴重癥狀較少的患者可以根據具體的醫(yī)療環(huán)境，考慮轉送ED、可做胸片的單位或者有可做充分評估設備的單位。（證據等級：C）2、NSTE-ACS鑒別診斷（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、心包炎、 肺栓塞等）（2） 源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：肺源性（如 肺炎、肋膜炎、氣胸等）胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病 等）肌肉骨骼源性（肋骨軟骨

5、炎、頸椎神經根病變）精神障礙其他病因（鏈狀細胞危象、帶狀皰疹等）3、早期風險分層（1）對于預后的推薦內容概要：早期風險分層推薦內容推薦內容討 癥狀顯小為ACS的患占.應快速確定ACS的町能 件，征 i 殳備到 F 10min Z 內行 禮 導聯 ECG 檢任: 對于初胎疋診斷性 ECG 結果但何癥狀的患者*毎隔 15min 到30min fr ECG 檢査；狀：ACSr l 片 H(cT 川 orcTriT)對十癥狀顯小為 ACS 的患巷 r錠狀發(fā)住的時候利 3h-6h氐行心肌肌鈣蛋白檢測(cTnl mcTnT)_運川 叫逡 iT 介泮豬 NSTESCS恿*俺后介理利用風險仆以模 N 制宦治療

6、H案對于初始無診斷性 ECG 結果但有中/隅淹陶 ACS 的患者需補充做 77、82 導聯_對 F 初始無診斷性 ECG 結果但冇中川小 I 險 ACS 的患可以考慮持續(xù)采用 12 導聯 ECG 進行監(jiān)控對干屣似 ACS 的患者*可以考慮用 BNP I；. NT-pe-BNP評估風險(2)對于心臟生物標志物和MI通用定義的推薦內容概要推薦內容推薦內容溯桂別溯桂別診斷對于所有疑似 ACS 的患者，癥狀發(fā)工的時候和 3h-6h 后, 行心肌肌鈣蛋白檢測(cTnl or cTnT)對于有心電圖和/或中/離風險 ACS.但初始肌鈣蛋白水平疋常的患者，6h 后再檢測肌鈣蛋白水半運用Y今的肌鈣蛋(1檢測技

7、術,CK-MB和肌紅蛋白都無 益于診斷 ACS癥狀不明確時,需考慮呈現時間,以泮估肌鈣蛋門值肌鈣蛋白水平升爲有利 F 短期和氏期預后i| j!6對 f Ml 患者，毎隔 3-4d 重測 1 次肌鈣蛋白值，評估梗 死和壞死情況libE可考慮檢測 BNP,進一步了解預后libPIS預后四、早期醫(yī)院護理對于有NSTE-ACS相關癥狀的患者，包括癥狀復發(fā)、心電圖缺血樣改變或者 心肌肌鈣蛋白陽性的患者，可收入院治療。治療目標是快速解除缺血狀態(tài)，防止進 一步演變成心梗和死亡。1規(guī)范化的內科藥物治療 早期醫(yī)院護理的推薦內容概要對t所(i逮似ACS的忠捉狀發(fā)生的時傾和3h-6h后” 行心肌肌鈣蛋門椅測(cTn

8、l orcTnT)癥狀不陰繡時.R曾慮呈現時間以泮估肌鈣仮白值肌鈣蛋白水平并和說期和長期預后確酸酯類藥物暢出現休克的 KKHK 時.ffiffl IvttKW鎧通逍阻潘劑CCB$怛固醉治荷空腹血脂槍H-LV/J：tl .-rj NSTE-ACS rH r 1 i & mgm中剛證n tiimw.KWAI舟d訊UFHlflh盤劇舟fllMr PD也韭闍i骨亂E如3切X IKQO IU）. MMHarr也myh程IU/ h）對 F NSTE-ACS 患者不推薦使用靜脈 纖溶治療院后的護理NSTE-ACS患者的治療目標是盡可能地恢復患者日常活動能力，根據情況調 整治療方案，糾正不良生活方式和危險因素

9、。有NSTE-ACS癥狀的患者即高危人群，后續(xù)的心血管疾病預防工作便顯得特別有效。一般而言，即使患者出院，住院期間的抗缺血藥物治療方案也應該繼續(xù)維持，而抗血小板或抗凝治療藥物則應該調整為門診治療方案。出院后的治療目標也應該調整為改善預后為主，如控制缺血癥狀、處理主要危 險因素，如吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖等。治療方案也應該根據住院期間的檢 查結果、CAD的危險因素、藥物耐受性和近期的手術情況而采用個體化治療。簡單易記的一ABCDE治療方案仍然可以有效指導治療：1. A阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑2. B降壓、&受體阻滯劑3. C戒煙、降低膽固醇4. D合理飲食、控制糖尿病5.E運動、教育

10、七、特殊病患群體特殊病患群體的推薦內容概要對于 NSTE-ACS 念昔不推薦使用靜脈八、結語雖然所有指南都是經過精心研制和嚴格遵從循證醫(yī)學原則，但從根本上來講， 仍然無法囊括所有臨床情況，也不能替代臨床醫(yī)生個體化診治患者。醫(yī)學是一門循 證學科，醫(yī)學的藝術即來自于每個患者獨有的臨床證據。在忠于以上原則的基礎之上，該指南可作為診治NSTE-ACS患者的最佳方案。微信關注一丁香園心血管時間II即可瀏覽更多相關資訊HIIHbwlc JtCmildOlih-K戦恫內性的生燈蚯狀的ttlLJkS札Z- r. I| TT*llLV Jn * -V IJj r.i I : I, UfT；ll r-# T齡dL IM F棚士HF聖 *Jth jjLij片i電型Wv M4 MMH ft BAS：Kir?既EFF兇才T蔓蛙丙西匯電古i yMi ifi 61 i iJ. . fi ifi.- L 1 *(i ir: riYIfr Oj?t轉t、f Cl4AffWUft* MKft!： *l ST t. hl An-1JI r . - i ll2if：1 i ACS luriirtJ UADr供.F：!.*人f ri.A-.i ;； r-心 .！，.、，ACE -3；f. p-燈怕l；|總H. WP|IH:和詠何It曹淒事性右熄疽變畀5!心諏廈】fttTttttil CC