1、急性疼痛治療-重視術(shù)后慢性疼痛的預(yù)防手術(shù)后疼痛 手術(shù)后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（可持續(xù)7 7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。 手術(shù)后疼痛往往是患者所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛之一。 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識不同手術(shù)術(shù)后疼痛程度手術(shù)類型手術(shù)類型NRS評分評分 手術(shù)類型手術(shù)類型NRS評分評分 開顱手術(shù)開顱手術(shù)4-6疝氣、闌尾疝氣、闌尾4-5甲狀腺甲狀腺5-7會陰區(qū)會陰區(qū)8乳腺乳腺2-6開胸手術(shù)開胸手術(shù)10上腹部（肝、上腹部（肝、胰、胃）胰、胃）7-9胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù)6-8下腹部手術(shù)下腹部手術(shù)6-8縱隔鏡檢手術(shù)

2、縱隔鏡檢手術(shù)3-4腎切除腎切除8-10心臟手術(shù)心臟手術(shù)6-9骨關(guān)節(jié)置換骨關(guān)節(jié)置換7-10關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3-7手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛 急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見和最需緊臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛急處理的急性疼痛 手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)可持續(xù)7天天)性質(zhì)為急性傷害性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 術(shù)后慢性痛 疼痛疼痛術(shù)后慢性疼痛綜合癥-回顧性調(diào)查 Pakin FM and Kehlet H Anesth

3、esiology 2000 手術(shù)類型手術(shù)類型疼痛綜合征疼痛綜合征發(fā)生率發(fā)生率 截肢術(shù)幻肢痛30-81%開胸手術(shù)開胸術(shù)后疼痛(PTPS)50%乳腺手術(shù)乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕疼幻覺痛上肢肩部疼痛11-57% 13-24%12-51%膽囊手術(shù)膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS)3-56%腹股溝疝腹股溝痛11.5%(0-37%)急性疼痛治療既往 -保守治療 片面性、單一性 或肌注或靜注或口服 滯后性 疼痛難忍時才用藥 傳統(tǒng)觀念 用鎮(zhèn)痛藥沒好處 能忍則忍，能忍痛，是意志堅強的表現(xiàn)（關(guān)羽刮骨療傷忍受劇痛面不改色歷來是令人折服的）。 （醫(yī)患雙方均認為術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正?，F(xiàn)象，急性疼痛未能得到良好的控

4、制）傳統(tǒng)急性疼痛鎮(zhèn)痛方法 病人疼痛難忍 “醫(yī)生給我打一針止痛針吧！” 醫(yī)囑杜冷丁或曲馬多50-100 im 2小時后又訴疼痛難忍，再打一針“止痛針” 又過了2小時，病人又叫痛，醫(yī)生不耐煩地說：“止痛針不能再打了！ 忍著點吧！” 病人無痛權(quán)利被剝奪，病人在痛苦中度過！急性疼痛治療現(xiàn)代 積極治療 治療原則 重視對患者的教育和心理指導(dǎo) 個體化鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛宜盡早進行，徹底鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛 傷害性刺激 CNS致敏 神經(jīng)元痛閾 疼痛強度和持續(xù)時間 多模式鎮(zhèn)痛 - 多種鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用 抑制外周炎癥 調(diào)節(jié)脊髓興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放 降低突觸后神經(jīng)元興奮性 增強下行性抑制 規(guī)范化治療- 強調(diào)團隊的合作、協(xié)調(diào)

5、術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛給藥途徑病人自病人自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛全身全身給藥給藥局部局部給藥給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥硬脊膜外腔給藥PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA口服給藥、肌肉注射給藥、口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥靜脈注射給藥病人自病人自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛回訪總結(jié) 對1834位患者的回訪結(jié)果總結(jié) - 滿意率 96.2% - 鎮(zhèn)痛良好，VAS評

6、分3分 85.6% - 鎮(zhèn)痛不全，VAS評分3分 14.4% - 鎮(zhèn)痛不佳，加用曲馬多等鎮(zhèn)痛藥 5% - 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐 27.5% 頭暈，血壓下降 2% 術(shù)后疼痛治療目前仍不完善 對165項國際性研究的調(diào)查顯示1 -中重度疼痛（靜息時） 29.7% -中重度疼痛（活動時） 32.2% -重度疼痛 10.9% 美國的一項調(diào)查（250例患者）顯示2 -即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36-80.0% -中度，重度或極度疼痛65.0%浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛病人調(diào)查結(jié)果 調(diào)查時間：2011-6-14-8:00-20:00 住院病人總數(shù)3014人 調(diào)查了2321人 其中有733人存在不同程度

7、的疼痛 疼痛發(fā)生率占總調(diào)查人數(shù)的31.58%疼痛患者的一般資料 總數(shù)：733例 男性424例，女性309例 平均年齡54.4316.75歲； 文化程度：文盲，142例、小學(xué)200人、 中學(xué)285人、大專及以上學(xué)歷106人。外科住院病人發(fā)生率 外科住院總?cè)藬?shù)為1377人， 調(diào)查人數(shù)為1026， 存在疼痛人數(shù)為463人， 外科病人疼痛發(fā)生率45.13% 術(shù)后患者總例數(shù)513例，有379例患者發(fā)生手術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛發(fā)生率73.88% 內(nèi)科住院病人疼痛發(fā)生率 內(nèi)科住院總?cè)藬?shù)為1637人 調(diào)查人數(shù)為1295 存在疼痛人數(shù)為268人 內(nèi)科病人疼痛發(fā)生率20.69% 733例患者疼痛原因733例患者當(dāng)前疼

8、痛程度和住院期間最嚴(yán)重疼痛程度評分疼痛程度疼痛程度 當(dāng)前疼痛評當(dāng)前疼痛評分（例數(shù)）分（例數(shù)） 百分比百分比（%） 住院期間最住院期間最痛程度評分痛程度評分（例數(shù)）（例數(shù)） 百分比百分比（%） 無痛無痛246 33.56%00輕度疼痛輕度疼痛379 51.70%21929.88%中度疼痛中度疼痛 82 11.19%20527.97%重度疼痛重度疼痛 18 2.46%14920.33%劇烈疼痛劇烈疼痛 5 0.68%699.41%無法忍受無法忍受 30.41%9112.41%733例患者當(dāng)前疼痛程度733例住院期間最嚴(yán)重疼痛程度評分術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀379例手術(shù)疼痛患者當(dāng)前疼痛程度評分和住院期間最嚴(yán)

9、重疼痛程度評分 疼痛程度疼痛程度 當(dāng)前疼痛評當(dāng)前疼痛評分（例數(shù)）分（例數(shù)） 百分比百分比（%） 住院期間最住院期間最痛程度評分痛程度評分（例數(shù)）（例數(shù)） 百分比百分比（%） 無痛無痛147 38.78%00輕度疼痛輕度疼痛178 46.97%11530.34%中度疼痛中度疼痛 379.76%10728.23%重度疼痛重度疼痛 102.64%7118.73%劇烈疼痛劇烈疼痛 61.58%348.97%無法忍受無法忍受 10.26%5213.72%379例手術(shù)后疼痛患者當(dāng)前疼痛程度379例手術(shù)后住院期間最嚴(yán)重疼痛程度評分 全院疼痛發(fā)生率較高的科室全院疼痛發(fā)生率較高的科室各科疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛措施使用

10、率各科疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛措施使用率疼痛患者鎮(zhèn)痛措施使用情況 733例使用鎮(zhèn)痛措施334例 占總數(shù)45.56% 鎮(zhèn)痛泵164例（靜脈電子泵30例，靜脈機械泵115例，硬膜外電子泵12例； 399例存在疼痛的患者未使用任何鎮(zhèn)痛措施，占55.44%。 鎮(zhèn)痛措施不良反應(yīng)發(fā)生率 344例患者使用各類止痛措施不良反應(yīng)統(tǒng)計 消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐-21例 (6.10%) 便秘-1例(0.29%) 口干-1例(0.29%) 腳麻-3例(0.87%)疼痛管理中存在的障礙 醫(yī)生/護士方面因素 對疼痛的態(tài)度 對疼痛管理知識缺泛 沒有正確評估病人 害怕成癮 害怕呼吸抑制等藥物副反應(yīng) 術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛存在管理問題，影響鎮(zhèn)痛

11、質(zhì)量；疼痛管理中存在的誤區(qū) 病人因素 害怕成癮 害怕被認為是不好的病人 害怕分散醫(yī)生治療疾病的注意力 害怕藥物副作用本次調(diào)查結(jié)論 住院病人疼痛發(fā)生率高 疼痛控制不夠理想 有些科室疼痛控制為盲區(qū) 臨床醫(yī)務(wù)人員對疼痛管理重視不夠 疼痛護理評估規(guī)范性需加強鎮(zhèn)痛不理想原因 鎮(zhèn)痛藥劑量不足，不注意個體化，沒有定時評 估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案； 由于惡心嘔吐，血壓下降等副反應(yīng) 提前關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)致疼痛； 宣教不足，鎮(zhèn)痛泵的使用存在誤區(qū)； 傳統(tǒng)觀念：手術(shù)總是有點痛的，鎮(zhèn)痛藥用多不 好，疼痛難忍時才追加藥量，以致效果不佳。 加強我院APS運作的管理 - 1997年開始將自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（Patient-controled

12、analgesia PCA）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 - 2005年成立APS小組( APS雛形，初級階段不夠系統(tǒng)、規(guī)范）對PCA治療進行管理。 - 2010年護理部成立的疼痛質(zhì)量控制小組 合作，更好地治療急性疼痛。我們的APS組織架構(gòu) 專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生2人全體麻醉科醫(yī)護 專職疼痛處理的疼痛護士1人 兼職的臨床各科護士（每科一名兼職疼痛護士） 麻醉醫(yī)師：專職護士的培訓(xùn)、指導(dǎo)，疼痛處理，APS的質(zhì)量控 制和改進 專職疼痛護士：每日巡查，對兼職疼痛和普通護士的培訓(xùn)，處理部分并發(fā)癥 病區(qū)護士：疼痛宣教，鎮(zhèn)痛程度和相關(guān)副作用的評估，及時聯(lián)系和匯報 護士的全方位參與是急性疼痛治療成功的關(guān)鍵！組成組成運作運作謝謝！733例患者當(dāng)前疼痛程度379例手術(shù)疼痛患者當(dāng)前疼痛程度評分和住院期間最嚴(yán)重疼痛程度評分 疼痛程度疼痛程度 當(dāng)前疼痛評當(dāng)前疼痛評分（例數(shù)）分（例數(shù)） 百分比百分比（%） 住院期間最住院期間最痛程度評分痛程度評分（例數(shù)）（例