1、2成都市武侯區(qū)成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心趙萬燕趙萬燕案例分享一位61歲的老大娘因血壓升高，頭暈耳鳴來到社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病經過詢問得知她是8個月前來到在本轄區(qū)居住的女兒家?guī)椭鷰鈱O 按照服務規(guī)范要求，應該為其提供什么公共衛(wèi)生服務項目 ？ 為其建立健康檔案 納入高血壓患者健康管理 三一二7 以以個人健康個人健康為核心，為核心，動態(tài)測量和收集動態(tài)測量和收集生命全過生命全過程的各種程的各種健康相關信息健康相關信息，滿足居民個人和健康管，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息理需要建立的健康信息資源庫資源庫。一、居民健康檔案的概述一、居民健康檔案的概述 定義定義8包涵四個要

2、素包涵四個要素出生出生死亡死亡9 建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的居民的健康狀況健康狀況； 掌握社區(qū)居民主要掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學健康問題和流行病學特征特征； 為篩選為篩選高危人群高危人群，開展，開展疾病管理疾病管理，采取，采取針對性針對性預防措施預防措施奠定基礎。奠定基礎。一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 建檔的目的建檔的目的 為居民提供便捷、有效和為居民提供便捷、有效和連續(xù)性連續(xù)性衛(wèi)生服務，提高衛(wèi)生服務，提高工作效率和資源利用效率工作效率和資源利用效率 一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 建檔的目的建檔的目的 通過

3、衛(wèi)生服務獲得居民健康信息，并及時進行健通過衛(wèi)生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為康評估，為決策管理部門決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據提供理論依據 是是衛(wèi)生管理機構衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務計制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務計劃，進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據劃，進行衛(wèi)生服務效果、效益評價的依據一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 建檔的目的建檔的目的 2002 2002年美國、澳大利亞等國家提出了衛(wèi)生保健全面信息化發(fā)展戰(zhàn)略、將發(fā)展電子化健康檔案作為衛(wèi)生信息化發(fā)展的重要方向國外現狀國外現狀一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 國

4、內外現狀國內外現狀 20042004年、美國布什總統提出 通過電子健康檔案(Electronic Health Records,EHR) (Electronic Health Records,EHR) 可以避免嚴重的醫(yī)療差錯、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質量、 促進健康信息.國外現狀國外現狀國內現狀國內現狀國內現狀國內現狀 大多數地方的健康檔案只注重形式，不注重內涵；只注重數量，不注重質量。 無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協調性整體性人性化和個性化的衛(wèi)生服務需求。一、居民健康檔案的概述一、居民健康檔案的概述 目前存在的不足目前存在的不足 居民建檔積極性不高、信息利用不充分 死檔管理：多數單位都是檔

5、案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后就沒有去管理 采集難、動態(tài)難、共享難仍是社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣健康檔案的三道坎。一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 目前存在的不足目前存在的不足18二、二、健康檔案管理服務健康檔案管理服務 服務對象服務對象 轄區(qū)內轄區(qū)內常住常住居民，居民， 包括居住居住半年以上半年以上的戶的戶 籍及非戶籍居民籍及非戶籍居民 服務對象服務對象健康健康體檢體檢個人個人基本基本信息信息重點人重點人群健康群健康管理記錄管理記錄其他其他醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄服務記錄姓名、性別等基礎信息姓名、性別等基礎信息 和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息一般

6、健康檢查生活方式、健康狀況一般健康檢查生活方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評估等疾病用藥情況、健康評估等0-6歲兒童孕產婦、老年人歲兒童孕產婦、老年人慢性病和重性精神等重點人群的慢性病和重性精神等重點人群的健康管理記錄健康管理記錄包括上述記錄之外的其他接診、包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等轉診、會診記錄等城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范 2009年與年與2011年比較年比較 2012年新增內容年新增內容檔案管理增加健康檔案的使用檔案管理增加健康檔案的使用預防接種增加一類疫苗的失效率預防接種增加一類疫苗的失效率疑似預防接種異常反應監(jiān)測疑似預防接種異常反應監(jiān)測 信息化管

7、理以及流動孕產婦的管理信息化管理以及流動孕產婦的管理行政管理增加對指導中心的考核行政管理增加對指導中心的考核 如實地記載、不因某種需要而任意改變、具有法律效力 按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位圖表、文字、計量單位 科學性科學性 完整性完整性 真實性真實性 二、健康檔案管理服二、健康檔案管理服 建檔要求建檔要求 連續(xù)性連續(xù)性 實用性實用性 設計科學合理，記錄格式要簡潔 明了條理清晰查找方便 每次患病的資料可以累加 從而保持了資料的連續(xù)性 二、健康檔案管理服二、健康檔案管理服 建檔要求建檔要求30二、健康檔案管理服務二、健康檔案管理服務 檔案建立檔案建立檔案建立的基

8、本原則：檔案建立的基本原則：二、健康檔案管理服務二、健康檔案管理服務 檔案建立途徑檔案建立途徑 患者就診 通過入戶服務（調查） 疾病篩查 健康體檢多元化信息采集方式多元化信息采集方式32服務流程服務流程檔案建立流程圖檔案建立流程圖33服務流程服務流程檔案管理流程圖檔案管理流程圖34健康檔案管理健康檔案管理考核指標考核指標n健康檔案建檔率健康檔案建檔率=建檔人數建檔人數/轄區(qū)內常住居民數轄區(qū)內常住居民數100。n電子電子健康檔案健康檔案建檔率建檔率=建立電子健康檔案人數建立電子健康檔案人數/轄區(qū)內轄區(qū)內常住居民數常住居民數100。n健康檔案健康檔案規(guī)范率規(guī)范率=抽查填寫規(guī)范的檔案份數抽查填寫規(guī)范

9、的檔案份數/抽查檔案抽查檔案總份數總份數100。n健康檔案健康檔案使用率使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔案總份數抽查檔案總份數100。注：注：有動態(tài)記錄的檔案是指有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。求的相關服務記錄的健康檔案。 2012年電子健康檔案建檔率城鎮(zhèn)居民達90%，農村達80%； 2012年城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達80%；健康檔案使用率達50% 居民健康檔案全部使用計算機管理2012年考核指標年考核指標 2012年65歲以上老年人規(guī)范建檔率80%（中心城區(qū)90%）； 20

10、12年高血壓患者規(guī)范建檔率50%； 2012年糖尿病患者規(guī)范建檔率40% 2012低保人群規(guī)范建檔率2012年90%2012年考核指標年考核指標374.3 預防接種卡預防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄型糖尿病患者隨訪服務記錄表表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息重性精神疾病患者個人信息補充表補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務重性精神疾病患者隨訪服務記錄表記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1 接診記錄表接診記錄表5.2 會診記錄表會診記錄

11、表6. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡三三、居民健康檔案基本結構與內容居民健康檔案基本結構與內容38編碼統一為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為

12、在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。394041記錄居民個人相對不變化的基本信息個人基本信息表個人基本信息表42個人基本信息表個人基本信息表43個人基本信息表個人基本信息表44個人基本信息表個人基本信息表健康體檢表健康體檢表健康體檢包括：一般健康檢查生活方式健康狀況及其疾病用藥情況健康評價等46健康體檢表健康體檢表4748打*為選做項查體查體有選擇性有選擇性臟器功能臟器功能 49輔輔助助檢檢查查有選擇性有選擇性5051住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預防接種史 健康評價健康指導填表說明5455565758 中醫(yī)體質辨識中醫(yī)體質辨識60其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表 接診記錄表

13、 會診記錄表 雙向轉診單 居民檔案信息卡接診記錄表接診記錄表填表說明填表說明 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。 4評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。會診記錄表會診記錄表 填表說明填表說明 1本表供居民接受會診服務時使用。 2會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。雙向轉診單雙向轉診單雙向轉診單雙向轉診單填表說明填表說明 1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉診醫(yī)生根據患者病情做出的初步判斷。 3主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾