1、二級甲等綜合性醫(yī)院資料盒準備（搜集參考）第一部分：醫(yī)院管理（350分）資料盒1類別：醫(yī)院管理一一醫(yī)院規(guī)模及功能1、醫(yī)院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）3、臨沐縣人民醫(yī)院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）4、各科室負責人任命文件（辦公室）5、近三年手術室統(tǒng)計報表（說明3、4類手術數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。6、近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫(yī)務科、藥劑科、護理部提供）7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結（醫(yī)務科存檔）醫(yī)務科8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診

2、、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫(yī)務科、辦公室）注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。資料盒2類別：醫(yī)院管理一一依法執(zhí)業(yè)1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負責、護理部、醫(yī)務科、維修中心、總務科存檔）。3、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護理部、醫(yī)務科）4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學部）5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務科）6、近三

3、年醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務科、護理部提供會議記錄）資料盒3類別：醫(yī)院管理一一依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）1、全院職工花名冊（人事科）2、分科室人員資格、資質復印件。（醫(yī)務科、護理部）資料盒4類別：醫(yī)院管理一一組織機構及管理1、醫(yī)院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）3、院級領導和二級機構負責人參加醫(yī)院管理培訓相關證書復印件（人事科）4、院級領導和二級機構負責人參加醫(yī)院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）5、近三年各專業(yè)委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和

4、活動記錄（各專業(yè)委員會）。（必備委員會：科技醫(yī)護質理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟管理委員會）。（各職能均要）6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）9、醫(yī)院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）10、院領導總要房記錄（辦公室）資料盒5類別：醫(yī)院管理一一醫(yī)療管理1、醫(yī)療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度中有計論醫(yī)療工作的內容（會議記錄保管在院辦）（院長辦公會記錄）2、職能科

5、室醫(yī)院管理培訓的證書復印件（見資料合4）3、醫(yī)院質控方案、三級質控網(wǎng)絡圖、近三年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。有關質控方面的管理手冊樣本（醫(yī)務科、護理部）4、近三年醫(yī)務科、護理部、藥械科業(yè)務管理工作的記錄。醫(yī)療八個核心制度、護理十個核心制度檢查記錄（原始資料存醫(yī)務科和護理部）5、近三年醫(yī)務科、護理部業(yè)務學習、病例討論、質量研究與交流的資料（醫(yī)務科、護理部）6、近三年醫(yī)務人員進入考試和每年度三基考試資料（醫(yī)務科、護理部）7、近三年院外會診管理的相關資料（醫(yī)務科）8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務科）資料盒6類別：醫(yī)院管理一一醫(yī)療安全管理1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近

6、三年醫(yī)療安全管理制度及相關規(guī)定預案（醫(yī)務科）2、近三年每月一次的醫(yī)療安全教育資料和會議記錄（醫(yī)務科）3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內容包括檢查、評價和改進意見三方面的內容（醫(yī)務科）4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫(yī)務科）5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標）（醫(yī)務科）6、近三年的放射科、化驗室、感染科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證照。包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼發(fā)放、預防接種等原始資料（醫(yī)務科）資料盒7類別：醫(yī)院管理一一維護醫(yī)患雙方權益1、醫(yī)院維護雙方

7、權益情況簡介。近三年開展維護醫(yī)患雙方合法權益知識全員教育的教材和記錄（醫(yī)務科）2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關資料（醫(yī)務科）3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫(yī)務科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（院辦室、人事科）4、入院須知（護理部），病人一日費用清單的樣稿（財務科），門診和住院公示信息的圖片或原始資料（人力資源科）5、醫(yī)務人員行為規(guī)范和文明用語（人力資源科）6、服務咨詢服務及投訴接待處理記錄（人力資源科）資料盒8醫(yī)院管理一一績效管理1、萬名醫(yī)生下基層活動資料、近三年來優(yōu)撫活動資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)

8、鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。（完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口頰骨等方面的資料共資料盒1）（醫(yī)務科）2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料（醫(yī)務科）3、近三年醫(yī)療服務工作年度報表和對比統(tǒng)計資料（信息管理科）4、近三年病人費用情況的報告（財務科）5、近三年內部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，維修報廢、相關制度和原始資料，構建節(jié)約型醫(yī)院。（醫(yī)務科、設備科、財務科）資料盒9類別：醫(yī)院管理一一建設和后勤保障管理1、臨沐縣政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。總務科，近三年年度工作計劃和年度工作總結（后勤保障科）2、建筑平面圖：說明服務流程體現(xiàn)以病人為中心的服務理念（后

9、勤職位科、基建辦）3、住院大樓：感染病區(qū)、建設平圖及招投標的相關資料（基建辦）4、近三年醫(yī)療設備，衛(wèi)生材料米購制度和相關規(guī)定，進行比價米購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關文書）（設備科）5、近三年設備科工作計劃和工作總結。大型醫(yī)療設備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（設備科）6、近三年來醫(yī)療設備登記、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機器工作的情況（設備科）。7、近三年來食堂管理相關原始資料（后勤保障科）8、近三年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務科、設備科）9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況（

10、供應室、設備科）資料盒10類別：醫(yī)院管理一一建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理1、近三年來各項生產(chǎn)安全應急預案，近三年保衛(wèi)科工作計劃和總結，近三年安全生產(chǎn)管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料。相關年檢合格的原始資料。（后勤保障科、保衛(wèi)科）2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（設備科、保衛(wèi)科）3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記錄和合格證書或證明資料（后勤保障科）4、近三年來消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消防年度檢查相關記錄（后勤保障科、保衛(wèi)科）5、近三年來用電安全運行記錄，發(fā)電機安全運行和保養(yǎng)記錄（后勤保障科）6、近三年來

11、醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（后勤保障科、感染辦）7、近三年對放射科（放射監(jiān)測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（后勤保障科、設備科）8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射科、檢驗科）資料盒11類別：醫(yī)院管理一一人力資源管理（人事科）1、近三年人員進修學習和培訓基本情況介紹。全院各級各類人員年度培訓和考核資料。2、近三年全院各類人員，年度培訓和考核資料。3、衛(wèi)技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員原始資料。4、衛(wèi)技人員梯隊建設工作計劃，考試、考核的原始資料。5、重點學科建設計劃，建設情況，人員組成情況及說明。6、所

12、有一級學科業(yè)務情況介紹，學科帶頭人情況介紹。7、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。8、全院人員職稱情況分布情況及相關說明。資料盒12類別：醫(yī)院管理一一環(huán)境及流程的管理1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導醫(yī)、住院導醫(yī)圖與圖片資料（醫(yī)務科、護理部、人力資源科）2、醫(yī)院總體分布圖（基建科）3、入院與出院，診斷與治療，轉科與轉院服務流程說明。（財務科、醫(yī)務科）4、優(yōu)化流程，收費劃價，掛號一站式服務（財務科）5、開啟意見箱的記錄和材料（人力資源科）6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（人力資源科）7、探視管理的相關規(guī)定與做法的說明（保衛(wèi)科）8、近三年門診部的工作計劃和總結（門診部）資料盒13類別

13、：醫(yī)院管理一一醫(yī)德醫(yī)風教育與管理1、人事科情況簡介，近三年的工作計劃和總結。醫(yī)德醫(yī)風教育工作總結（人力資源科）2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫(yī)德醫(yī)風檔案，獎勵辦法及其兌現(xiàn)情況，調查處理記錄等原始記錄。（人力資源科）3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優(yōu)秀護士資料（人力資源科、辦公室、護理部）4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（人力資源科）5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（醫(yī)務科）6、近三年投訴處理及相關記錄（醫(yī)務科）資料盒14類別：醫(yī)院管理一一教學與科研管理（醫(yī)務科）1、科學管理委員會和科教科的三年工作計劃與總結。2、近三年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費提取或使用情況。3、近三年重點

14、學科建設工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。4、近三年繼續(xù)教育的所有資料。5、近三年臨床實驗室開展室內、室間質量控制的有關資料。6、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。7、近三年引進和開展的市級先進、縣內領先的標志性的技術資料。8、近三年來論文登記與論文匯編資料。9、近三年來完成省市級課題情況的資料。資料合15類別：醫(yī)院管理一一信息管理科）1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規(guī)定。近三年信息科工作計劃與總結。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關功能介紹。重點說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關情況介紹。4、近三年信息系統(tǒng)所收集、整

15、理、分析、反饋醫(yī)療質量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或實施的原始資料。6、近三年信息發(fā)布及應用的情況，提供原始的資料和記錄。7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。8、人員資格及技術檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，近三年來人員相關培訓計劃和執(zhí)行情況。資料合16類別：醫(yī)院管理一一財務管理1、財務科簡介，結構圖、近三年財務工作計劃與總結。分管領導文件和財務人員技術檔案（財務科）2、財務科人員組成，崗位設置的情況介紹（財務科）3、近三年度預算編制，預算落實情況，執(zhí)行的效果（財務科）4、近三年，增加節(jié)支

16、工作計劃，實施情況和效果（財務科）5、近三年內部稽查情況的相關資料（財務科）6、近三年重大經(jīng)濟活動論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料（財務科），工程審計、離任審計、專項審計等專項資料（財務和信息管理科）7、近三年醫(yī)院綜合目標責任制。勞務費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質量管理、體現(xiàn)技術風險因素，以及通過實施調動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫(yī)藥費用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟負擔（人力資源科）8、近三年資產(chǎn)管理的相關情況介紹（登記本等原始資料）（財務科、設備科）9、近三年藥品收支兩條

17、線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢（財務科）10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執(zhí)行情況，收費查敲鑼打鼓登記和收費投訴接待處理和登記。（財務科、人力資源科）11、近三年業(yè)務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務支出不斷減少的措施和效果（財務科）12、近三年資產(chǎn)負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)（財務科）13、近三年財政補助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為床位補助費、專項補助、設備、基建補助等（財務部）資料盒17類別：醫(yī)院管理一一其它技術指標達標情況醫(yī)院其它技術

18、指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：1、普通門診醫(yī)師的結構情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要60%（人力資源科）2、介紹大型設備檢查報告的時間，規(guī)定要求W48個小時（相關科室）3、檢驗、心電圖、影像常規(guī)項目報告時間，規(guī)定要求W30分鐘（相關科室）4、病床周轉次數(shù)15次/年（信息科）5、尸檢率5%6、衛(wèi)技人員占總人數(shù)75%（人力資源科）7、職工對醫(yī)院管理者的滿意度80%（人力資源科）8、患者醫(yī)護人員對醫(yī)技、藥械、后勤工作人員服務滿意度90%（人力資源科）9、職工對醫(yī)療器械和設備維修人員滿意度90%（人力資源科）10、社會對醫(yī)療服務滿意度20%（人力資源科）11、完成政府交付的指令性任務10

19、0%（院辦室）第二部分醫(yī)療質量管理380分資料盒18類別：醫(yī)療質量管理一一院科兩級質量管理組織（醫(yī)務科）1、醫(yī)療質量管理的有關情況介紹，醫(yī)務科、質控辦設置情況，近三年醫(yī)療質量管理年度工作計劃及總結。近三年醫(yī)務科、質控辦年度質量管理活動情況記錄。2、醫(yī)療管理組織和三級質控組織結構圖3、醫(yī)療質量管理規(guī)章制度目錄4、醫(yī)療醫(yī)療管理規(guī)范目錄5、醫(yī)療質量管理委員會、病案質量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。6、臨床科室設置系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關情況介紹。7、臨床科室二級質控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫(yī)技質量管理手冊）8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理

20、責任制，科主任每月一次的質控檢查工作記錄。9、一個核心制度執(zhí)行情況的介紹。包括：首診負責制；三級醫(yī)院查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重病人搶救制度；死亡病例討論制度；手術分級管理制度；術前討論和大手術上報審批制度；值班與交接班制度；查對制度；（11）病歷書寫制度。10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質量檢查通報。11、醫(yī)療質量相關的各種知情同意書目錄及樣本。住院治療知情同意書；輸血治療知情同意書；手術治療知情同意書；麻醉治療知情同意書；自費類藥品使用知情同意書；特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。資料盒19類別：醫(yī)療質量管理一一醫(yī)療技術管理和審批（醫(yī)務科）1、近三年醫(yī)院引進新技術新項目的相

21、關情況介紹，年度工作計劃和總結。2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案資料。4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。資料盒20類別：醫(yī)療質量管理一一單病種質量管理（醫(yī)務科）1、近三年醫(yī)院單病種質量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結。2、單病種質量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用。3、單病種質量控制方案。4、近三年單病種質量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、近三年單病種考核結果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。6、近三年單病種控制結果及

22、反饋意見的討論記錄和改進措施。資料盒31類別：院感管理一一合理使用抗菌素資料（藥學部）1、抗菌藥物管理領導小組文件。合理使用抗菌藥物有關情況介紹。2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執(zhí)行情況5、近三年抗菌藥物不良反應監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導臨床的通報等資料。6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。資料盒32類別：醫(yī)療統(tǒng)計一一病案管理（信息科）1、病案管理的基本情況介紹。病案機構設置和人員組成

23、及持證上崗等技術檔案。2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結以及活動記錄。近三年病案管理年度工作計劃和工作總結。4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關管理規(guī)定目錄。5、近三年病案登統(tǒng)計資料。病案質量通報。6、近三年病案復印管理與記錄。7、近三年病案質量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。資料盒33類別：醫(yī)療統(tǒng)計一一相關指標（信息科、醫(yī)務科）提供近三年以下各項指標及相關說明1、出入院診斷符合率95%;2、手術前后診斷符合率95%;3、臨床主要診斷與病理論斷符合率26%;4、急危重病搶救成功

24、率80%;5、無菌手術切口愈合率97%;6、麻醉死亡率W0.02%;7、甲級病案率90%（無丙級病案）8、院內急會診到位時間<10分鐘；9、處方合格率95%;10、平均住院日V16天；11、擇期手術患者術前平均住院日V3天；12、同一病例七日內再住院率V0.5%;13、病床周轉次數(shù)19次/年；14、急診留觀時間V48小時；15、急救藥品完好率100%。注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁資料盒34類別：醫(yī)療統(tǒng)計一一醫(yī)療技術水平指標（醫(yī)務科）1、醫(yī)院醫(yī)療技術水平統(tǒng)計表：內容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的?？祈椖俊⒉荒芡瓿傻谋貍漤椖康脑蛘f明。2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。3、所完成項目的人次和技術評價。資料盒53類別：醫(yī)技科室管理一一藥品管理、器械管理1、藥械、藥事管理工作情況