1、概述中心靜脈穿刺置管術(shù)，是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、ICU監(jiān)測，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能 衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。（體外循環(huán)下）各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。 局部皮膚、組織破損、感染者。局部皮膚、組織破損、感染者。有出血傾向者。有出血傾向者。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨上路鎖骨下路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前路前路中路中路后路后路股靜脈股

2、靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖：解剖：腋靜脈的延續(xù)，腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約成人長約34cm34cm，鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間，位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。上腔靜脈。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖一解剖示意圖一鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖二解剖示意圖二鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈解剖示意圖三解剖示意圖三穿刺進(jìn)路鎖骨下路鎖骨上路 兩種鎖骨下路 優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的方式。便于消毒準(zhǔn)備：穿刺部位在鎖骨下方胸壁，較 為平坦

3、，導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和 更換：不影響頸部和上肢的活動，患者舒適：利于護(hù)理：鎖骨下路 缺點(diǎn)： 誤傷鎖骨下動脈：穿刺過深時(shí)，且誤傷后不易 壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假 性動脈瘤。穿破胸膜和肺組織：如果針干與胸壁皮膚角度 過大有可能。 鎖骨下路 體位平臥，最好取頭低足高位1525度 （Trendelenburgs position），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)避免發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。兩肩胛骨之間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。面部轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)鎖骨下路 體位（一）鎖骨下路 體位（二）

4、鎖骨下路 穿刺點(diǎn)選擇 鎖骨中內(nèi)1/3交界處， 鎖骨下緣12cm。 也可由鎖骨中點(diǎn)附近 進(jìn)行穿刺。 鎖骨下路 穿刺點(diǎn)選擇鎖骨下路 操作步驟要點(diǎn)嚴(yán)格遵循無菌操作原則：針與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，朝向胸 骨上窩。邊進(jìn)針邊抽吸使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可 抽到回血。保持斜面向下，以利導(dǎo)絲或?qū)Ч芡七M(jìn)入上腔靜脈。插管深度： 12cm 15cm 妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。3045角，向內(nèi)向上向胸骨上窩邊進(jìn)針邊抽吸，負(fù)壓，進(jìn)針4cm左右針斜面向下，置入導(dǎo)絲 皮膚皮下擴(kuò)張器擴(kuò)張置入導(dǎo)管妥善固定妥善固定，敷貼覆蓋頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈解剖：解剖：起源于顱底，起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，被胸鎖乳突肌覆蓋

5、，上部位于上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈靜脈匯合成無名靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈解剖示意圖一解剖示意圖一頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈解剖示意圖二解剖示意圖二穿刺進(jìn)路頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路中路后路 三種 前路：不易氣胸，但易誤入頸總動脈。 中路：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所 形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈位于此三角形 的中心位置，距鎖骨上緣約35cm。 一般選用中路穿刺

6、。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總 動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較 少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。 后路：胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3交界處，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖 乳突肌的下面略偏外側(cè)。指向鎖骨上窩方向。頸內(nèi)靜脈中路）去枕仰臥位，最好頭低1530（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 頸部皮膚消毒， 鋪無菌單。 確定穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平，距鎖骨上34橫指以上。左手觸及頸動脈，在其外側(cè)。穿刺針進(jìn)入皮膚后 保持負(fù)壓， 直至抽出靜脈血。插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導(dǎo)絲）導(dǎo)絲進(jìn)

7、入15cm左右退出穿刺針。插入擴(kuò)張管：繃緊皮膚，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚 。沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人1315cm為宜） 退出導(dǎo)絲固定，覆蓋股靜脈穿刺置管穿刺點(diǎn)選擇：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方23cm處，觸摸股動脈博動 ，搏動處內(nèi)側(cè)0.51cm。橈動脈穿刺置管橈動脈穿刺置管 （一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手直接動脈血壓監(jiān)測：危重及大手術(shù)尤其心臟手 術(shù)病人。術(shù)病人。動脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如血?dú)夥治龊蛣用}動脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如血?dú)夥治龊蛣用} 血乳酸濃度的測定等。血乳酸濃度的測定等。 選擇性動脈造影：選擇性動脈造影：注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療：注射抗腫瘤藥物，

8、行區(qū)域性化療：動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（二）禁忌證（二）禁忌證 出血傾向：出血傾向： 穿刺局部感染：穿刺局部感染： A11enA11en試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)陽性：A11enA11en試驗(yàn)試驗(yàn)橈動脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行橈動脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行A11enA11en試驗(yàn)試驗(yàn)陽性者不應(yīng)穿刺陽性者不應(yīng)穿刺A1lenA1len試驗(yàn)方法：試驗(yàn)方法：病人舉臂握拳病人舉臂握拳壓迫橈、尺動脈壓迫橈、尺動脈放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫觀察手指的顏色觀察手指的顏色AllenAllen試驗(yàn)陰性：試驗(yàn)陰性：5s5s內(nèi)手掌由蒼白變紅內(nèi)手掌由蒼白變紅Alle

9、nAllen試驗(yàn)陽性：長于試驗(yàn)陽性：長于5s5s手掌的顏色仍不能變紅手掌的顏色仍不能變紅側(cè)枝循環(huán)操作步驟示意一操作步驟示意二操作步驟實(shí)戰(zhàn)圖手的位置和穿刺點(diǎn)： 左手 橈骨莖突近端 動脈搏動處 消毒、局麻穿刺穿刺：穿刺、置管：慢慢進(jìn)針，穿到血后，盡量放平 再向前推進(jìn)1mm左右 置入導(dǎo)管退出針心，退出針心， 連接管道：連接管道：注意事項(xiàng)：穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處：肝素液持續(xù)沖洗留置導(dǎo)管：（速度為3mlh， 肝素濃度為2uml），以保證管道通暢，避 免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。置管時(shí)間不宜超過4d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染。拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，以防形成 血腫。 電除顫 電除顫（電復(fù)律 ）：高

10、能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟電活動暫時(shí)停止，然后由最高自律性起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）發(fā)出沖動，重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復(fù)律。 分類：分類：根據(jù)除顫儀電脈沖的釋放是否與患者根據(jù)除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電心電R波同步，電除顫可以分為同步電除顫波同步，電除顫可以分為同步電除顫與非同步電除顫。與非同步電除顫。同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電R波控制，電脈沖恰好落在波控制，電脈沖恰好落在R波降支上，從波降支上，從而避開心肌的易損期。而避開心肌的易損期。同步電除顫不能用于同步電除顫不能用于室顫。室顫。 非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的 釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成 的室顫。電極板放置：兩塊電極板通常分別放置于左側(cè) 乳頭外側(cè)與右側(cè)鎖骨下方，即“雙前位”。 “APEX”（心尖）電極板，放置于左側(cè)乳頭外側(cè)，“STERNUM”（胸骨）放置于右側(cè)鎖骨下方 。 現(xiàn)在的除顫儀大多使用直流電除顫。電除顫是治療室顫的最有效方法！ 愈早實(shí)施成功率愈高，早期電除顫！室顫是非同步電除顫的絕對和緊急適應(yīng)證！心肺復(fù)蘇與非同步電除顫的關(guān)系：2005 AHA