1、1珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進展凝血障礙治療進展廣東省臨床重點?？茝V東省臨床重點?？迫鸬浣饘氠t(yī)療瑞典金寶醫(yī)療CRRT培訓中心培訓中心廣東省創(chuàng)傷救治科研中心重癥救治基地廣東省創(chuàng)傷救治科研中心重癥救治基地交通事故司法鑒定技術研究所重癥救治與鑒定中心交通事故司法鑒定技術研究所重癥救治與鑒定中心龍國梁龍國梁2珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對休克及凝血認識的改變對休克及凝血認識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的

2、機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結小結3珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對休克及凝血認識的改變對休克及凝血認識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結小結4珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU

3、.COMWWW.ZHJICU.COM引引 言言 1743年法國Dr.Le Dran提示“休克”名詞； 多次大規(guī)模戰(zhàn)爭創(chuàng)傷性休克； 容量復蘇救治重點； 2008年美國指南早期大量等滲晶體液； 膠體液 VS 晶體液？ 近年研究發(fā)現(xiàn)積極容量復蘇 死亡率 凝血功能障礙 or 難以控制的出血。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科5珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對創(chuàng)傷性凝血障礙（對創(chuàng)傷性凝血障礙（TICTIC）的認識）的認識 創(chuàng)傷患者早期凝血障礙的發(fā)生率為2530,甚至高達60%； 合并顱腦損傷者發(fā)病率更高，且與創(chuàng)傷或低血壓程度相關； 凝血功能障礙是創(chuàng)

4、傷性休克（Traumatic shock，TS）早期體內的必然反應休克惡化； 凝血障礙原因及機制不夠詳盡多因素有關。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科Floccard B，Injury，2012，43(1)：26326珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對休克及凝血認識的改變對休克及凝血認識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結小結7珠江重癥醫(yī)學網珠江

5、重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克導致凝血障礙的機制休克導致凝血障礙的機制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀釋； 體溫降低 酸中毒 低鈣血癥； 貧血或纖溶亢進珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版). 2012. (03)8珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克導致凝血障礙的機制休克導致凝血障礙的機制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀釋； 體溫降低 體溫（T）每降低1凝血因子活性（凝血因子活性（FC）下降10，當T50%; T 1.5倍標準值； PT和APT

6、T可作為創(chuàng)傷死亡風險的獨立預測因子； 局限性：耗時長，難以反映復雜臨床狀態(tài)下的凝血情況，難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷； 有無早期（創(chuàng)傷有無早期（創(chuàng)傷80mmHg出血量明顯增加； 60與70mmHg無明顯差異。60 mm Hg可考慮作為低血壓復蘇的目標血壓可考慮作為低血壓復蘇的目標血壓。 歐洲復蘇指南歐洲復蘇指南：無顱腦創(chuàng)傷患者，SAP 80-100mmHg，達標后根據(jù)容量及組織灌注情況調整。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-521珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預

7、防如何預防液體使用液體使用 Bayer等在膿毒性休克等在膿毒性休克模型中模型中 復蘇目標復蘇目標：MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg，血乳酸2.2 mmol/L作為休克逆轉指標； 比較對象比較對象：羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液； 結論：結論：膿毒性休克采用晶體液復蘇似乎預后更好。17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示：多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示： 凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加； 2000 mL(40)，3000 mL(50)，4000 mL(70);是否能采用液體限制性復蘇策略呢？是否能采用液體限制性

8、復蘇策略呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科22珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預防如何預防限制液體使用限制液體使用 307例創(chuàng)傷性失血休克患者例創(chuàng)傷性失血休克患者術中液體復蘇回顧性分析示：術中液體復蘇回顧性分析示： 血壓目標血壓目標：失血控制前控制SBP90 mm Hg； 比較比較：標準組（31521491mL）【晶體液，下同】 限制組（89313831mL）（P0.001）RBC、FFP和PLT輸注量無差別； 術中死亡率： 標準組 32； 限制組 9%； 總體死亡率亦然。在創(chuàng)傷性休克復蘇中應用在創(chuàng)傷性休克復蘇中應用大劑量晶體液大劑

9、量晶體液使整體存活使整體存活率下降，因此復蘇時應盡量減少晶體液輸入。率下降，因此復蘇時應盡量減少晶體液輸入。 珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.23珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預防如何預防大量輸血協(xié)議（大量輸血協(xié)議（MTPMTP）主要內容主要內容： 休克復蘇早期按1 1輸注液體與血制品； RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注； 明顯改善凝血障礙和減少后續(xù)失血； 改善預后尤其是遠期生存率？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科Injury. 2014. 45(9): 13

10、01-6.24珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何預防如何預防大量輸血協(xié)議（大量輸血協(xié)議（MTPMTP）主要內容主要內容：RBC：FFP：PLT=？尚無一致意見；MTP最常使用的RBC FFP PLT=1 1 1；FFP RBC1 12為高比例、為高比例、1 12者為低比例輸注。者為低比例輸注。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.25珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)

11、學科Injury. 2014. 45(9): 1301-6.26珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對休克及凝血認識的改變對休克及凝血認識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結小結27珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治大量輸血早期輸注大量輸血早期輸注FFP 風險：并發(fā)風險：并發(fā)ARDS；

12、2003年Hirshberg等 FFP RBC=2 3； PLT RBC=8 10； Sperry等觀察一組（415例）創(chuàng)傷性休克患者： 12 h內輸注RBC8單位 6 h給予1 1輸液與血液制品 FFP：RBC=1 1.5早期及早期及30天死亡率明顯降低天死亡率明顯降低珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4): 821-7.28珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治及時糾正及時糾正Fib及及PLT不足不足 每1單位FFP僅含0.5克Fib； 當血漿Fib低于1

13、g/L時可同時應用冷沉淀糾正； 推薦推薦： 普通病人: PLT50109/L， 復合創(chuàng)傷嚴重出血或合并顱腦創(chuàng)傷:100109/L; 庫存PLT缺陷: 高親和性血栓受體的表達減弱，使其形成血栓的能力降低； RBC：FFP：PLT=1 1 160活性。能否考慮應用全血呢能否考慮應用全血呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科29珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治新鮮全血應用新鮮全血應用優(yōu)勢：優(yōu)勢：采出時間短，凝血因子、PLT等含量高，無血細胞破壞成分；缺點：缺點：炎癥反應ARDSMOF.新鮮全血可以提高24 h生存率，但對30天的遠

14、期生存率與應用庫血無明顯差異。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.30珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治應用抗纖溶藥物應用抗纖溶藥物 繼發(fā)性纖容亢進在創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)； 應用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血 推薦：推薦：氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸； 目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大，需進一步大樣本多中心研究。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科31珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治

15、如何防治凝血酶原復合物及重組活化因子凝血酶原復合物及重組活化因子凝血酶原復合物（凝血酶原復合物（PCC）的優(yōu)勢）的優(yōu)勢： 易存儲、容積小、給藥快、無血型特異性;重組活化因子重組活化因子因子（因子（ra） ra與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH7.1時可減弱其活性。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科32珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治凝血酶原復合物及重組活化因子凝血酶原復合物及重組活化因子 Simpson等對等對29篇相關研究的文獻分析篇相關研究的文獻分析: 應用PCC及ra對死亡率無不同影響;

16、血栓形成事件風險較大； 歐洲指南歐洲指南應用指征：應用指征： 鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者； 不主張ra用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科33珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治保持正常體溫和內環(huán)境穩(wěn)定保持正常體溫和內環(huán)境穩(wěn)定切記切記： 機體保溫(37.0-37.5)； 給輸入液體加溫(37.0); 監(jiān)測動脈血氣; 維持血液pH和電解質在正常水平.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科34珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM對休克及凝血

17、認識的改變對休克及凝血認識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望存在的問題及展望小結小結35珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的問題及展望存在的問題及展望 FFP RBC=1 1.5 or 1 2比較發(fā)現(xiàn)兩組的早期及30天死亡率未見明顯不同; 干預力度的增加與生存預后未得到預期改干預力度的增加與生存預后未得到預期改善的原因何在？善的原因何在？ 創(chuàng)傷的嚴重程度、患者初始

18、凝血狀況以及MTP的啟動時機； 缺乏明確的凝血目標指引.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科36珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的問題及展望存在的問題及展望 Lucas等對手術中大量失血的患者等對手術中大量失血的患者復蘇：復蘇： 目標目標：恢復并維持正常凝血功能。 監(jiān)測監(jiān)測：CT（凝血時間）、PT、APTT、TT（凝血酶時間）、血漿Fib、F以及F； 治療治療：調整FFP RBC的輸注比例； 術中和術畢時檢測凝血功能基本維持在正常范圍，以氧合指數(shù)為指標的肺功能也維持接近正常。通過密切監(jiān)測的凝血指標為導向的凝血制品應用將通過密切監(jiān)測的凝血指標為導向的凝血制品應用將可能是可能是MTP今后的發(fā)展方向今后的發(fā)展方向。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科Anesth Analg. 2013 .37珠江重癥醫(yī)學網珠江重癥醫(yī)學網WWW.ZHJICU