1、08機(jī)電1班Electrical and MechanicalMy class one鼻腔淋巴瘤的護(hù)理查房鼻腔淋巴瘤的護(hù)理查房蘭大一院腫瘤科蘭大一院腫瘤科李靜李靜病例介紹護(hù)理診斷及措施內(nèi)容鼻腔淋巴瘤的基本知識常見淋巴瘤類型常見淋巴瘤類型彌漫彌漫B細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 39.5%外周外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（PTCL，NS） 18.6%濾泡淋巴瘤（濾泡淋巴瘤（FL） 5%套細(xì)胞淋巴瘤（套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 2.7%結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（WHO2008）流行病學(xué)：流行病學(xué)：多流行于亞洲和中南美洲，西方少見形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)：血管中心性浸潤，

2、血管破壞和壞死病因病因：與EB感染有關(guān)患病年齡和性別患病年齡和性別：男多于女，中位43歲原發(fā)于鼻腔原發(fā)于鼻腔原發(fā)于鼻以外的淋巴結(jié)外部位，皮膚、軟組織胃腸等原發(fā)于鼻以外的淋巴結(jié)外部位，皮膚、軟組織胃腸等分子遺傳學(xué)改變分子遺傳學(xué)改變TCR基因重排：-基因重排最常見P53基因突變Fas基因變異；Bcl-2蛋白p73基因、suvivin基因、EBER原位雜交（+）染色體的異常：染色體的異常：6、11、13和和17染色體長臂缺失染色體長臂缺失結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞，少數(shù)有血涕、鼻及鼻背隆起、惡臭、頸淋巴結(jié)腫大、眼癥狀、口腔潰瘍或包塊、顱

3、神經(jīng)癱瘓、聲嘶、鼻黏膜糜爛、壞死、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨質(zhì)破壞穿孔、甚至鼻骨塌陷等。 好發(fā)于鼻腔和鼻竇，很少累及眼眶/眼 其他部位侵犯：皮膚（皮膚（58.8%）、肝（41.2%）淋巴結(jié)、軟組織、胃腸道、睪丸、腎、上呼吸道等結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型病理特征病理特征：血管破壞性增殖、侵襲性的臨床過程治療治療：對化療抗拒，療效差預(yù)后預(yù)后較差較差目目前是惡性淋巴瘤的治療難點(diǎn)前是惡性淋巴瘤的治療難點(diǎn)病病理理特特征征影影像像學(xué)學(xué)免免疫疫表表型型 結(jié)外 NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 105例早期結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤放化療效果 治療方式 例數(shù) CR 首選放療 單放療 31例 83% 放療

4、+化療 34例 首選化療 化療+放療 37例 20% 單化療 3 例 Ye xiong Li,J Clini Oncol,2006,20:181 .治療手段治療手段 5y-OS PFSP值值放療 76% 61%0.05化放聯(lián)合 66%61%102例早期結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤各種治療手段的長期療效對初治早期對初治早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤放射治療療效較好細(xì)胞淋巴瘤放射治療療效較好放療聯(lián)合化療并未改善患者總生存放療聯(lián)合化療并未改善患者總生存 Ye xiong Li,J Clini Oncol,2006,20:181 .二、病例介紹 病人一般資料： 患者趙仲元，男，56歲，職業(yè)：工人，文化程度：中學(xué)，床

5、號：16床，入院日期：2013年6月24日。主因：“鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤第7周期化療后1月”收住入院。二、病例介紹 診斷、主訴： 患者于2012年9月在“感冒”后出現(xiàn)左側(cè)鼻阻，流涕，鼻阻呈間隔性，鼻涕呈膿性，伴涕中帶血。于2012年12月3日在局麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇鼻腔手術(shù)”術(shù)后病檢：結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）。二、病例介紹現(xiàn)病史、既往史 患者現(xiàn)感鼻咽干燥，乏力，活動自如，能夠平地走100米，上下樓梯，既往體健，無傳染病史、糖尿病史、高血壓史、遺傳病史及過敏史 二、病例介紹體格檢查： 患者神志清、皮膚、鞏膜無黃染，雙頸部、鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大。體溫36.8 呼吸20 血壓128/78

6、 體重60kg 身高 165cm ，KPS評分：75分，NRS評分：0分?；颊哂?012年12月17日在右臂行PICC置管術(shù)，管長49cm,過程順利，胸片示：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處。二、病例介紹 輔助檢查： 2013年6月25日血常規(guī)示：WBC:5.2,血小板109，血紅蛋白110,及肝腎功能正常，無明顯化療禁忌。胸片、B超未見異常。 二、病例介紹 治療經(jīng)過： 2012年12月3日在局麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇鼻腔手術(shù)” 2012年12月7日-2013年6月30日共行八周期化療，給予E-CHOP方案，即：依托泊苷：100mg,表阿霉素130mg，環(huán)磷酰胺1.0givgtt. 2012年12月

7、-2013年6月行放療，劑量為：44GY。三、護(hù)理診斷及措施現(xiàn)存日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價停止停止時間時間24/6知識缺乏 1、對自身疾病有正確認(rèn)識2、能針對自身疾病采取護(hù)理措施1講解化療知識，可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及應(yīng)對措施2提供放化療患者健康教育的學(xué)習(xí)材料。如：疾病護(hù)理宣教等。講解疾病的有關(guān)知識，如誘發(fā)因素、注意事項(xiàng)、治療措施及轉(zhuǎn)歸，PICC日常生活注意事項(xiàng)等。4.做好各項(xiàng)檢查的相關(guān)宣教，能配合完成 5.根據(jù)疾病特點(diǎn)做好飲食指導(dǎo)能正確認(rèn)識所患疾病，并積極配合治療 26/06三、護(hù)理診斷及措施現(xiàn)存日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施

8、效果評價效果評價停止停止時間時間24/6疲乏病人能識別引起疲乏的原因和應(yīng)對技巧病人訴說疲乏感減輕或消失病人訴說從事活動時注意力集中病人掌握保存體能的措施其他1、評估疲乏的原因及相關(guān)癥狀，配合原發(fā)疾病的治療。2、解釋疲乏的原因，給予安慰，鼓勵。3、創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。4、保證營養(yǎng)供應(yīng)，指導(dǎo)合理飲食，必要時給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療。5、幫助病人解決生活上的需求，協(xié)助病人逐漸恢復(fù)自理能力。6、安排適宜的活動，可通過看電視，聽音樂，使病人心情愉快，注意力分散。病人能識別引起疲乏的原因和應(yīng)對技巧30/06日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價停止停止時間時間

9、24/6口腔粘膜改變 （與放療有關(guān)）1、能保持基本的口腔衛(wèi)生 2、病人口腔粘膜完整 1、飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷刷牙。2、合理飲食： （1）制定合理的飲食計(jì)劃，保證營養(yǎng)和熱量。 （2）微溫進(jìn)食或涼的食物和飲料。 （3）少食多餐。 （4）鼓勵吃軟飯或半流，避免粘膜損傷。 3、觀察口腔粘膜變化。病人口腔粘膜皮膚完整無破潰 30/06三、護(hù)理診斷及措施現(xiàn)存日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價停止停止時間時間28/6腹瀉1.排便型態(tài)恢復(fù)正常：2.最多每天排便 2-3 次3保持水電解質(zhì)酸堿平衡4保持肛周皮膚清潔干燥1.評估患者腹瀉的原因，次數(shù)。2.選擇合適的飲食種類

10、，避免攝入乳制品、脂肪等，易引起腹瀉的食物，必要時禁食，癥狀改善后逐漸恢復(fù)飲食。3觀察及記錄排便次數(shù)，量，性質(zhì)，變化，必要時留取樣本巡檢。4. 評估脫水情況，脫水嚴(yán)重時記錄出入量。必要時靜脈補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。5. 按醫(yī)囑給予止瀉藥物， 評估藥物之療效及副作用。6安慰鼓勵患者，減低憂慮以適應(yīng)轉(zhuǎn)變。7指導(dǎo)個人衛(wèi)生，避免進(jìn)食污染或腐爛食物。腹瀉癥狀得到控制，每日排便1次，成形。30/06三、護(hù)理診斷及措施現(xiàn)存三、護(hù)理診斷及措施潛在日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價停止停止時間時間24/6有感染的危險/與PICC導(dǎo)管有關(guān)1、病人知曉防范感染的相關(guān)知識。

11、2、病人PICC管無感染發(fā)生。 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)。 2、改善營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。 3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 4、按規(guī)范要求執(zhí)行“七步洗手法”。 5、做好PICC導(dǎo)管的護(hù)理。 6、保持傷口敷料清潔、干燥、如有滲出及時更換。病人帶管期間無感染發(fā)生 30/06三、護(hù)理診斷及措施潛在日日期期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評價效果評價停止停止時間時間24/6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量/與攝入不足、腹瀉有關(guān) 1、病人知曉營養(yǎng)相關(guān)知識2、病人體重不在下降。 1了解病人的飲食習(xí)慣及進(jìn)食情況。2向病人講述各種營養(yǎng)素在治療中的重要意義和營養(yǎng)素缺乏所導(dǎo)致的危害性。 3創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，指導(dǎo)患者吃清淡易消化的飲食，忌辛辣刺激，少量多次。 4.、鼓勵適當(dāng)活動，促進(jìn)消化吸收。 5、觀察體重及營養(yǎng)指數(shù)變化。 6、察皮膚彈性、毛發(fā)光澤、指甲顏色。 7、監(jiān)測血電解質(zhì)，血生化指標(biāo)變化。 8、按醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體?；颊吣茉谧≡浩陂g得到良好的營養(yǎng)支持30/06健康教育 保持口腔清潔，堅(jiān)持護(hù)齒，用含氟牙膏刷牙，三年內(nèi)不拔牙，堅(jiān)持張口練習(xí)。 在照射區(qū)皮膚色素