1、Renal insufficiency第第 十十 八八 章章概述概述(introduction)(introduction)急性腎功能不全急性腎功能不全(ARI)(ARI)慢性腎功能不全慢性腎功能不全(CRI)(CRI)尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)排泄功能排泄功能: :代謝產(chǎn)物、毒物和藥物；代謝產(chǎn)物、毒物和藥物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能: : 腎素腎素(renin(renin) )、促紅素、促紅素(EPO)(EPO)、PGsPGs、 活性活性VitDVitD等等，滅活，滅活PTHPTH和胃泌素。和胃泌素。概念概念腎

2、功能不全腎功能不全(Renal insufficiency)(Renal insufficiency)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，這一病理過一系列臨床癥狀和體征，這一病理過程或臨床綜合癥稱腎功能不全。程或臨床綜合癥稱腎功能不全。腎功能不全的分類主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)水腫水腫高血壓高血壓少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀腎區(qū)痛腎區(qū)痛血

3、尿、蛋白尿血尿、蛋白尿腎小球功能障礙腎小球功能障礙(glomerular(glomerular dysfunction) dysfunction)腎小管功能障礙腎小管功能障礙(tubular dysfunction)(tubular dysfunction)內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙(endocrine dysfunction)(endocrine dysfunction)尿的生成過程：尿的生成過程： 1.1.腎小球的腎小球的濾過作用濾過作用 2.2.腎小管和腎小管和集合管的重吸集合管的重吸收作用收作用 3.3.腎小管和腎小管和集合管的分泌集合管的分泌作用作用1.腎血流量減少腎血流量減少2.

4、 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓有效濾過壓 KF對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積腎小球濾過率腎小球濾過率(GFR)(GFR)下降下降JGAGFR ReninAngiotensinBlood Pressure腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管壓腎小球毛細血管壓-（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）腎小球毛細腎小球毛細血管壓血管壓囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓血漿膠滲壓血漿膠滲壓腎小球濾過腎小球濾過面積面積腎小球濾過膜通透性改變腎小球濾過膜通透性改變蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿收縮

5、作用收縮作用支持作用支持作用吞噬作用吞噬作用分泌腎素分泌腎素腎小球功能障礙腎小球功能障礙(glomerular(glomerular dysfunction) dysfunction)腎小管功能障礙腎小管功能障礙(tubular dysfunction)(tubular dysfunction)內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙(endocrine dysfunction)(endocrine dysfunction) 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 近曲小管吸收大部近曲小管吸收大部分物質(zhì)分物質(zhì)髓袢升支粗段吸收氯、鈉髓袢升支粗段吸收氯、鈉髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能遠曲小管在醛固酮遠曲小管在醛

6、固酮作用下分泌氫鉀氨作用下分泌氫鉀氨遠曲小管和集合管在遠曲小管和集合管在ADH作作用下完成尿的濃縮與稀釋用下完成尿的濃縮與稀釋遠曲小管和集合管正常重吸收遠曲小管和集合管正常重吸收 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙3活化不足活化不足低鈣血癥低鈣血癥腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良促紅細胞生成素促紅細胞生成素（EPO）腎性貧血腎性貧血激肽與激肽與PG分泌不足分泌不足,引引起腎性高血壓起腎性高血壓腎滅活腎滅活PTH和胃泌素和胃泌素,引起腎性骨營養(yǎng)不良引起腎性骨營養(yǎng)不良和消化性潰瘍和消化性潰瘍急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic rena

7、l failure 尿毒癥尿毒癥Uremia第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全(acute renal insufficiency, ARI)腎前性、腎前性、腎性、腎性、腎后性腎后性 幾小時幾天幾小時幾天 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿代謝性酸中毒、少尿無尿無尿原因原因有效循環(huán)血量減少、有效循環(huán)血量減少、COCO下降、腎血管收縮下降、腎血管收縮特點特點無腎實質(zhì)損害無腎實質(zhì)損害為功能性腎衰為功能性腎衰腎血管收縮腎血管收縮腎前性急性腎功衰腎前性急性腎功衰( (功能性功能性) )腎后性腎后性ARIARI哎喲好痛哦！哎喲好痛哦！事件主角：事件主角：三聚氰胺三聚氰胺假

8、蛋白原理假蛋白原理蛋白質(zhì)主要由氨基酸組成。蛋白質(zhì)平均含氮蛋白質(zhì)主要由氨基酸組成。蛋白質(zhì)平均含氮量為量為1616左右，而三聚氰胺的含氮量為左右，而三聚氰胺的含氮量為6666左右。左右。 通用的蛋白質(zhì)測試方法通用的蛋白質(zhì)測試方法“凱氏定氮法凱氏定氮法”是通是通過測出含氮量來估算蛋白質(zhì)含量，因此，添加三過測出含氮量來估算蛋白質(zhì)含量，因此，添加三聚氰胺會使得食品的蛋白質(zhì)測試含量偏高，從而聚氰胺會使得食品的蛋白質(zhì)測試含量偏高，從而使劣質(zhì)食品通過食品檢驗機構(gòu)的測試。使劣質(zhì)食品通過食品檢驗機構(gòu)的測試。 有腎實質(zhì)損害有腎實質(zhì)損害( (器質(zhì)性器質(zhì)性) )- 常有常有急性腎小管壞死急性腎小管壞死 (acute t

9、ubular necrosis，ATN)急性腎缺血和再灌注損傷急性腎缺血和再灌注損傷急性腎中毒急性腎中毒 （重金屬、有機溶劑、藥物、生物性（重金屬、有機溶劑、藥物、生物性）2.2.急性腎實質(zhì)性疾病急性腎實質(zhì)性疾病急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(5%)(5%)急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎(10%)(10%)急性腎血管?。耗I動脈硬化、腎動脈狹窄急性腎血管病：腎動脈硬化、腎動脈狹窄 腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功衰腎性急性腎功衰( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) )腎小管壞死腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭大面積燒傷、休克、急性腎功能衰竭

10、大面積燒傷、休克、急性腎功能衰竭第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全(acute renal insufficiency, ARI)概念概念原因與分類原因與分類？腎小球濾過率腎小球濾過率（GFR）( (一一) )腎血管和血流動力學(xué)異常腎血管和血流動力學(xué)異常腎血流減少（腎缺血）腎血流減少（腎缺血）GFRGFR腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管收縮腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 有效濾過壓有效濾過壓= = 毛細血管血壓（囊內(nèi)壓毛細血管血壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不

11、變BP 80160 mmHgRBF & GFR降低降低1/2-2/3BP5070 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮1.腎灌注壓降低腎灌注壓降低BP=40mmHg:GFR幾乎為零幾乎為零交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素、前列腺素腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活 腎血流量減少腎

12、血流量減少 腎素分泌增加腎素分泌增加 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I I 血管緊張素血管緊張素IIII 腎皮質(zhì)腎素含量豐富腎皮質(zhì)腎素含量豐富腎皮質(zhì)缺血腎皮質(zhì)缺血入球小入球小A A和出球小和出球小A A收縮收縮GFRNormal內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹鈉泵失靈鈉泵失靈大量自由基產(chǎn)生大量自由基產(chǎn)生內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹. .管腔狹窄管腔狹窄GFR 內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞血流血流正常正常血液黏滯度血液黏滯度白細胞阻塞微血管白細胞阻塞微血管血小板集聚血小板集聚血流阻力血流阻力腎血流量腎

13、血流量紅細胞聚集紅細胞聚集, ,變形能力變形能力GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓CA、RAS、 PGE2、ET 腎缺血腎缺血腎血管內(nèi)腎血管內(nèi)凝血凝血粘度升高粘度升高纖維蛋白原纖維蛋白原 WBC阻塞、阻塞、RBC變形變形能力能力 下降下降 微血管痙攣、管壁增厚。微血管痙攣、管壁增厚。 ATPATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基損傷作用自由基損傷作用 還原型谷胱苷肽減少還原型谷胱苷肽減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細胞骨架結(jié)構(gòu)改變細胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細胞凋亡的激活細胞凋亡的激活 炎性反應(yīng)與白細胞浸潤炎性反應(yīng)與白細胞浸潤 小管破裂性損傷小管破

14、裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷管內(nèi)壓管內(nèi)壓有效濾過壓有效濾過壓GFRGFR球囊壓球囊壓脫落上皮細胞脫落上皮細胞等管型形成等管型形成腎腎小小管管阻阻塞塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFRGFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFRGFR少尿無尿少尿無尿尿液尿液腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞壞死細胞及碎片阻

15、塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖3.3.管管- -球反饋機制失調(diào)球反饋機制失調(diào)腺苷腺苷A A1 1R RA A2 2R R入球動脈收縮入球動脈收縮出球動脈出球動脈舒張舒張腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠曲小管致密斑處腎小管遠曲小管致密斑處腎小管液中液中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃度持續(xù)入球小動脈收縮入球小動脈收縮GFRGFR管管- -球反饋持續(xù)激活球反饋持續(xù)激活腎小球濾過率腎小球濾過率(GFR)=(GFR)=濾過系數(shù)濾過系數(shù)(Kf(Kf) )有效濾過壓有效濾過壓GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day） Kf對水

16、的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積腎小球毛細血管腔腎小球毛細血管腔鮑曼氏囊腔面鮑曼氏囊腔面+1.內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹2.內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損3.內(nèi)皮窗變小內(nèi)皮窗變小4.內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮細胞釋放舒血管因子舒血管因子縮血管因子縮血管因子內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損內(nèi)源性活性因子內(nèi)源性活性因子（Ang、TXA2、ADH）藥物、毒物等引起藥物、毒物等引起系膜細胞收縮系膜細胞收縮第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全(acute renal insufficiency, ARI)少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的變化尿的變化*少尿（少尿（400ml/24h)400ml/24h)

17、無尿無尿(100ml/24h)(100ml/24h)*尿成分的變化尿成分的變化( (血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、管型尿）管型尿）*低比重尿（低比重尿（1.0101.0101.020)1.020)*尿鈉高尿鈉高功能性和器質(zhì)性腎功衰的鑒別功能性和器質(zhì)性腎功衰的鑒別少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的變化尿的變化 腎功能衰竭時，由于腎功能衰竭時，由于GFRGFR 降低降低，血，血中尿素、肌酐、尿酸等中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量非蛋白氮含量顯著升高顯著升高（正常值正常值2530mg），稱為，稱為氮氮質(zhì)血癥。質(zhì)血癥。p概念概念 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitroge

18、n，BUN)受受攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功能的靈敏指標(biāo)。攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功能的靈敏指標(biāo)。p常用指標(biāo)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatinine, SCr）與蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)攝入量無關(guān)，與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量，攝入量無關(guān)，與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量，以及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān)以及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān)= =尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血肌酐濃度血肌酐濃度C CCrCr少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期1.1.尿的變化尿的變化2.2.氮質(zhì)血癥氮

19、質(zhì)血癥少尿、無尿少尿、無尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液過多輸液過多血容量血容量水中毒水中毒水中毒水中毒(water intoxication(water intoxication）排少排少尿少尿少尿排鉀尿排鉀低鈉血癥低鈉血癥遠曲小管鈉鉀交換遠曲小管鈉鉀交換分解代謝分解代謝 酸中毒酸中毒內(nèi)到外內(nèi)到外入多入多輸入庫存血液輸入庫存血液食入含鉀高食物食入含鉀高食物高鉀血癥高鉀血癥可誘發(fā)心室纖維顫動，甚至心臟停搏可誘發(fā)心室纖維顫動，甚至心臟停搏最最 危危 險險GFRGFR 酸性產(chǎn)物排出酸性產(chǎn)物排出腎小管泌腎小管泌H H+ +及泌及泌NHNH3 3能力能力 NaHCONaHCO3 3重吸收

20、重吸收 分解代謝分解代謝 固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期移行期移行期少尿型少尿型ARIARI少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期少少尿尿型型臨臨床床經(jīng)經(jīng)過過尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉腎小管上皮

21、修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量大于尿量大于400ml/d,400ml/d,腎小管上皮細胞開始再生修復(fù)腎小管上皮細胞開始再生修復(fù)少尿型少尿型ARIARI由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起可有尿濃縮障礙，可有尿濃縮障礙，可檢出細胞和管型可檢出細胞和管型v 無明顯少尿無明顯少尿v 尿比重低尿比重低v 尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥非少尿型特點非少尿型特點第一節(jié)

22、第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全(acute renal insufficiency, ARI)病因?qū)W治療病因?qū)W治療ARIARI的治療的治療少尿期少尿期 1.1.控制輸液量控制輸液量 2.2.控制高血鉀控制高血鉀 3.3.糾正酸中毒糾正酸中毒 4.4.足夠熱量，限蛋白攝入足夠熱量，限蛋白攝入 5.5.透析療法透析療法病因?qū)W治療病因?qū)W治療ARIARI的治療的治療少尿期少尿期透析療法透析療法Bowden & Greenberg病例：一男性病例：一男性1919歲，在一次拖拉機事故中，右腿發(fā)生嚴(yán)重歲，在一次拖拉機事故中，右腿發(fā)生嚴(yán)重擠壓傷。擠壓傷。體檢：脈搏體檢：脈搏150150次分，呼吸

23、次分，呼吸2525次分，血壓次分，血壓8.78.75.3kPa(655.3kPa(6540mmHg)40mmHg)。被擠壓的腿自腹股溝以下冰冷、。被擠壓的腿自腹股溝以下冰冷、發(fā)紺、腫脹。發(fā)紺、腫脹。30306060分后，由于輸液病人血流動力學(xué)分后，由于輸液病人血流動力學(xué)指標(biāo)得到一定改善。從臨床上看，右腿的循環(huán)似乎是指標(biāo)得到一定改善。從臨床上看，右腿的循環(huán)似乎是完好的。但是，盡管輸液，給予甘露醇等措施后，使完好的。但是，盡管輸液，給予甘露醇等措施后，使血壓恢復(fù)至血壓恢復(fù)至14.714.710.0kPa(11010.0kPa(11075mmHg)75mmHg)，病人仍然，病人仍然無尿，血無尿，血K

24、+K+從從5.5mmol5.5mmolL L升至升至8.6mmol8.6mmolL L。決定切除。決定切除患肢，靜脈滴注胰島素及葡萄糖，使血患肢，靜脈滴注胰島素及葡萄糖，使血K+K+暫時下降。暫時下降。應(yīng)用葡萄糖酸鈣后高血鉀對心臟影響也減輕。受傷后應(yīng)用葡萄糖酸鈣后高血鉀對心臟影響也減輕。受傷后24h24h，病人排出，病人排出200m1200m1咖啡色尿，在以后咖啡色尿，在以后22d22d中，病人中，病人一直無尿，腹膜透析持續(xù)到控制血一直無尿，腹膜透析持續(xù)到控制血K+K+。病人最后因合。病人最后因合并腹膜炎于入院后第并腹膜炎于入院后第41d41d死亡。死亡。 典型病例典型病例該病人在血壓恢復(fù)前后

25、的無尿，就其該病人在血壓恢復(fù)前后的無尿，就其性質(zhì)而言是否是一回事性質(zhì)而言是否是一回事? ?分別簡述其發(fā)分別簡述其發(fā)生機制。生機制。 病人血病人血K K+ +為何會升高為何會升高? ?簡述其發(fā)生機簡述其發(fā)生機制。制。 靜脈滴注胰島素和葡萄糖后為什么能靜脈滴注胰島素和葡萄糖后為什么能促使病人血促使病人血K K+ +下降下降? ?簡述其機制。簡述其機制。第三節(jié)慢性腎功能不全第三節(jié)慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)數(shù)月、數(shù)年數(shù)月、數(shù)年或更長時間或更長時間泌尿功能障礙泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)分泌功能障內(nèi)分泌功能障腎或全身腎或全身性疾病性疾病慢性腎功

26、能不全慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI) 慢性腎小球腎炎（顆粒固縮腎）慢性腎小球腎炎（顆粒固縮腎） 正常正常多多 囊囊 腎腎慢性腎功能不全慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)腎臟代償：腎臟代償：1 1、腎儲備能力：、腎儲備能力： 1/41/4腎單位可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎單位可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2 2、腎功能代償和結(jié)構(gòu)代償：、腎功能代償和結(jié)構(gòu)代償： 殘留腎單位濾過增加、代償性肥大殘留腎單位濾過增加、代償性肥大3 3、腎調(diào)節(jié)功能：、腎調(diào)節(jié)功能： 改變尿量、尿液成分、酸堿度改變尿量、尿液成分、酸堿度4 4、腎血流的自身

27、調(diào)節(jié)、腎血流的自身調(diào)節(jié)30%以上以上 無無 不全期不全期 25%30% 輕中度輕中度 衰竭期衰竭期 20%25% 較重較重 尿毒癥期尿毒癥期 20%以下以下 嚴(yán)重嚴(yán)重25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期慢性腎功能不全慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)（一）原發(fā)病的作用（一）原發(fā)病的作用 原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟損害導(dǎo)致腎單位破壞、原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟損害導(dǎo)致腎單位破壞、使其功能喪失的機制不同。使其功能喪失的機制不同。主要包括：主要包括：

28、1.1.炎癥反應(yīng)：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎炎癥反應(yīng)：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎2.2.缺血：腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈炎缺血：腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈炎3.3.免疫反應(yīng)：膜性腎小球腎炎免疫反應(yīng)：膜性腎小球腎炎4.4.尿路梗阻：結(jié)石、前列腺肥大尿路梗阻：結(jié)石、前列腺肥大5.5.大分子沉積：淀粉樣變性。大分子沉積：淀粉樣變性。（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.1.健存腎單位血流動力學(xué)改變健存腎單位血流動力學(xué)改變（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.1.健存腎單位血流動力學(xué)改變健存腎單位血流動力學(xué)改變GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度

29、正常濃度正常某因子某因子(PTH)機體損害機體損害(失衡失衡)( (促進排泄促進排泄) )失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.1.健存腎單位血流動力學(xué)改變健存腎單位血流動力學(xué)改變2.2.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進行性減少，病除，有功能的腎單位仍進行性減少，病 情加

30、重，為什么情加重，為什么? ?腎小球毛細血腎小球毛細血管血壓增高管血壓增高過度濾過過度濾過正常腎單位正常腎單位 健存腎單位肥大健存腎單位肥大腎腎小小球球硬硬化化1.1.慢性炎癥慢性炎癥2.2.慢性缺氧慢性缺氧3.3.腎小管高代謝腎小管高代謝u巨噬細胞通過產(chǎn)生活性氧、巨噬細胞通過產(chǎn)生活性氧、NONO和多和多種種炎癥因子炎癥因子損傷固有細胞，促進損傷固有細胞，促進細胞外基質(zhì)聚集。細胞外基質(zhì)聚集。uTGF-TGF-作用腎小管上皮細胞作用腎小管上皮細胞加加重腎臟損害，促進間質(zhì)纖維化。重腎臟損害，促進間質(zhì)纖維化。缺氧缺氧出球小動脈收縮出球小動脈收縮球后腎小球后腎小管周圍毛細血管灌注不足管周圍毛細血管灌注

31、不足間質(zhì)慢性間質(zhì)慢性缺氧；缺氧；氧化應(yīng)激妨礙腎小管對氧的利用；氧化應(yīng)激妨礙腎小管對氧的利用；缺氧誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達，上調(diào)缺氧誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達，上調(diào)VEGFVEGF、TGF-TGF-和和CTGFCTGF腎小管萎縮和纖維化。腎小管萎縮和纖維化。缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)生長因子、自由基等生長因子、自由基等腎小管處于腎小管處于高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)腎小管囊性變、萎縮，腎小管囊性變、萎縮，間質(zhì)炎性細胞浸潤和不同程度纖維化。間質(zhì)炎性細胞浸潤和不同程度纖維化。系膜細胞增殖和系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多增多健存腎單位血流健存腎單位血流動力學(xué)改變動力學(xué)改變繼發(fā)性腎小球硬

32、化繼發(fā)性腎小球硬化原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟損害原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟損害腎單位破壞、減少腎單位破壞、減少有功能的腎單位進行性減少有功能的腎單位進行性減少終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病腎小管腎小管- -間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷腎臟慢性炎癥腎臟慢性炎癥腎臟慢性缺氧腎臟慢性缺氧腎小管高代謝腎小管高代謝慢性腎功衰的發(fā)病機制慢性腎功衰的發(fā)病機制第三節(jié)慢性腎功能不全第三節(jié)慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)泌尿功能障礙泌尿功能障礙尿量的變化尿量的變化夜尿夜尿1.1.殘存腎單位過度濾過殘存腎單位過度濾過2.2.滲透性利尿滲透性利尿3.3.腎濃縮功能障礙腎濃縮功能障礙盡管尿

33、量增多，盡管尿量增多，NPNNPN仍不斷升高！仍不斷升高！慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿腎單位及腎單位及GFR極度減少極度減少尿濃縮、稀釋功尿濃縮、稀釋功能均喪失能均喪失等滲尿等滲尿早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿晚期晚期血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量 健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，滲透性利尿，

34、滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收 低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分解代謝增強組織分解代謝增強重吸收磷重吸收磷排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放GFR GFR 血磷升高（血磷升高（發(fā)生機制發(fā)生機制1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用骨鈣游離骨鈣游離血鈣恢復(fù)血鈣恢復(fù)腎排磷增加腎排磷增加血磷恢復(fù)血磷恢復(fù)CRFCRF腎排

35、磷腎排磷抑制腎抑制腎1-a1-a羥化酶羥化酶血磷暫時升高血磷暫時升高1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3PTHPTH釋放增加釋放增加腸鈣吸收減少腸鈣吸收減少血鈣降低血鈣降低CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)1,25-(OH) 2 2D D3 3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣兒童兒童-腎性佝僂病腎性佝僂病成人成人-骨軟化、骨質(zhì)疏松骨軟化、骨質(zhì)疏松腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）（病理性骨折） 腎性骨營

36、養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成 腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良骨囊腫形成骨囊腫形成骨囊腫形成骨囊腫形成纖維性骨炎纖維性骨炎PTH破骨細胞活性增強，骨鹽溶解，破骨細胞活性增強，骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，纖維組織增生骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，纖維組織增生骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)周圍炎骨軟化：骨軟化：VitD3骨組織鈣化障礙骨組織鈣化障礙腎臟疾病腎臟疾病腎血流量腎血流量GFRGFR腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎素分泌腎素分泌AngAng外周阻力外周阻力P

37、GAPGA2 2、PGEPGE2 2高血壓高血壓鈉水潴留鈉水潴留ALDO ALDO 腎性貧血腎性貧血 異位鈣化異位鈣化(角膜邊緣角膜邊緣)血管鈣化血管鈣化（一）心血管系統(tǒng)（一）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）晚期（尿毒癥）心律紊亂心律紊亂心衰心衰尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎高鉀高鉀干擾鈣內(nèi)流干擾鈣內(nèi)流心肌興奮心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙收縮藕聯(lián)障礙酸中毒酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣肌漿網(wǎng)釋鈣障礙障礙腎性高血壓腎性高血壓壓力負荷增加壓力負荷增加代謝毒物代謝毒物潴留潴留纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎（二）呼吸系統(tǒng)（二）呼吸系統(tǒng)呼吸抑制呼吸抑制肺通氣肺通氣 PaCO2 呼吸興奮呼吸興奮PaCO2 尿毒癥尿毒癥心衰心衰肺靜脈肺靜脈回流受阻回流受阻代謝毒代謝毒物物潴留潴留肺泡毛細血肺泡毛細血管膜通透性管膜通透性 高血磷高血磷與鈣結(jié)合與鈣結(jié)合潮式呼吸潮式呼吸肺水腫肺水腫肺鈣化肺鈣化（三）消化系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿素彌散至