1、顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。壓力為代表。正常值：正常值：成人為成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 兒童為兒童為50-00mmH2O (0.5-1.0Kpa). （二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1. 腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少

2、，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約產(chǎn)生腦脊液約0.30.5ml,每日為每日為400500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每加，可達(dá)每min 2ml。2. 腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3. 腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿海綿”。4. 允許增加的顱內(nèi)臨界容積為允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5% (70ml)(40歲、收縮歲、收縮90mmHg、去腦或去皮層狀、去腦或去皮層狀態(tài)。態(tài)。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。）：

3、一般不用于早期檢查。 腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎性病變。性病變。（九）治療（九）治療 1 1、一般處理、一般處理 ： 維持維持ICPICP20mmHg20mmHg、CPP60mmHgCPP60mmHg。 床頭抬高床頭抬高30304545. . 保持頭頸一致保持頭頸一致, ,避免氣道不暢避免氣道不暢. . 防止低血壓（防止低血壓（SBPSBP90 mmHg90 mmHg）, ,必要時(shí)可用升壓藥必要時(shí)可用升壓藥. . 控制高血壓?？刂聘哐獕?。( (無心動(dòng)過速可用硝酸鹽類無心動(dòng)過速可用硝酸鹽類, ,有心速有心速betabeta受體受體 阻滯劑阻滯劑,

4、 ,避免過度治療而致低血壓避免過度治療而致低血壓) ) 防止缺氧（防止缺氧（pO2pO260 mmHg60 mmHg） 維持正常的二氧化碳分壓（維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35pCO2=3540mmHg40mmHg）。）。 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 及時(shí)及時(shí)CTCT復(fù)查除外外科情況復(fù)查除外外科情況2、特殊治療、特殊治療(以上措施無效時(shí)以上措施無效時(shí)) 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。 如有可能則行腦室外引流，放出如有可能則行腦室外引流，放出35ml CSF 甘露醇：甘露醇：0.251mg/kg,然后然后0.25mg/kg q6h 過度通氣過度通氣:pCO2=3035mmHg. ICP仍高則應(yīng)考慮

5、復(fù)查仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科以除外外科情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài)情況及一種較為少見亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者后者可引起持續(xù)的可引起持續(xù)的ICP增高增高.3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使過度通氣使pCO2=2530mmHg。亞低溫。亞低溫。去骨瓣減壓。去骨瓣減壓。 3. 3. 縮減腦體積縮減腦體積 (1)(1)高滲脫水劑：甘露醇高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)(mannitol)，50%50%甘油；甘油； (2)(2)利尿劑：速尿利尿劑：速尿(Furosemide

6、),(Furosemide),雙雙氫克尿塞氫克尿塞(DHCT).(DHCT). (3) (3)激素：地塞米松激素：地塞米松(dexamethasone)(dexamethasone) (4) (4)白蛋白白蛋白3.減少腦脊液量減少腦脊液量(1)CSF(1)CSF外引流術(shù)外引流術(shù)( 2 ) C S F( 2 ) C S F 分 流 術(shù) ：分 流 術(shù) ： v e n t r i c u l v e n t r i c u l operitoneal shunt operitoneal shunt (3)(3)減少減少CSFCSF分泌的藥物：乙酰唑胺分泌的藥物：乙酰唑胺（DiamoxDiamox）4

7、.4.減少腦血流量減少腦血流量(1)(1)冬眠低溫冬眠低溫(hypothermia)(hypothermia) 降低腦耗氧量，減少腦血流量，降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-28-3535為亞低溫為亞低溫(2)(2)過度換氣過度換氣(hyperventilation)(hyperventilation) 它是通過引起腦血管收縮和它是通過引起腦血管收縮和CBF減少減少來降低來降低ICP，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。 (3)巴比妥類藥物巴比妥類藥物(barbiturates)病因及

8、手術(shù)治療病因及手術(shù)治療 1：減少腦實(shí)質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病：減少腦實(shí)質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切變切 除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。 2：減少腦脊液量：腦脊液分流。：減少腦脊液量：腦脊液分流。 3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù)術(shù)一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、重型顱腦外傷（、重型顱腦外傷（GCS=38分）、頭部分）、頭部CT掃描異常（血掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部、頭部CT正常時(shí)若患者年齡正常時(shí)若患者年齡40歲、收縮壓歲、收縮壓90 mmHg、單側(cè)

9、或雙側(cè)錐體束征陽性時(shí)也應(yīng)考慮、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性時(shí)也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測(cè)。行顱壓監(jiān)測(cè)。3、輕型、中型腦外傷（、輕型、中型腦外傷（GCS=915分）時(shí)，不應(yīng)分）時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些CT顯示有占位顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè)性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè) 二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法：二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法： 以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。硬膜下置管法。 監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間：監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間：ICP正常正常4872小小時(shí)，但要充分估計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)時(shí)，但要充分估計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。的可

10、能性。 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的作用：三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的作用：1、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。2、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦、治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。室液的引流，降低顱內(nèi)壓。3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：ICP正常的患者預(yù)后正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。的顱高壓患者預(yù)后最差。無法控制的持續(xù)高于無法控制

11、的持續(xù)高于2530mmHg顱高壓被稱之為顱高壓被稱之為“Deadly ICP)。 四、顱內(nèi)高壓的治療閾值：四、顱內(nèi)高壓的治療閾值： ICP增高的治療需要有相對(duì)定量的指標(biāo)，其目增高的治療需要有相對(duì)定量的指標(biāo)，其目的在于防治腦疝形成的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性的在于防治腦疝形成的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因?yàn)橐粋€(gè)過度降顱壓可能引起的其他不良后果，因?yàn)橐粋€(gè)適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（適當(dāng)?shù)哪X灌注壓（CPP）可能比）可能比ICP本身更為重本身更為重要，而準(zhǔn)確的要，而準(zhǔn)確的CPP數(shù)值取決于持續(xù)的數(shù)值取決于持續(xù)的ICP及及BP監(jiān)監(jiān)測(cè)（測(cè)（CPP=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓ICP）。目前較一致的觀）

12、。目前較一致的觀點(diǎn)是當(dāng)顱內(nèi)壓上限為點(diǎn)是當(dāng)顱內(nèi)壓上限為2025 mmHg時(shí)，應(yīng)開始時(shí)，應(yīng)開始進(jìn)行降顱壓治療。進(jìn)行降顱壓治療。五、顱壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥五、顱壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥(腦室法腦室法)：1、感染：發(fā)生率約、感染：發(fā)生率約5%（09.5%）。）。2、血腫：發(fā)生率約、血腫：發(fā)生率約1.1%。3、堵塞：發(fā)生率約、堵塞：發(fā)生率約6.3%。4、移位：發(fā)生率約、移位：發(fā)生率約3%。 謝謝 謝謝1. 腦血流量降低和腦缺血腦血流量降低和腦缺血 CBF=腦血流量，腦血流量， MAP=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 CVR=腦血管阻力，腦血管阻力，CPP=腦灌注壓腦灌注壓. 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP

13、） 腦血流量（腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓（腦灌注壓（CPP） = 腦血管阻力腦血管阻力(CVR) 正常正常CPP值值70-90mmHg 當(dāng)當(dāng)CPP40 mmHg 體動(dòng)脈壓在體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。 (七七)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.1.頭痛（頭痛（headacheheadache）: :較持續(xù)，壓力的牽較持續(xù)，壓力的牽張所致。張所致。2.2.嘔吐嘔吐(vomiting):(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提不伴惡心的嘔吐常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。示顱內(nèi)疾

14、病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。致。3.3.視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫(Papilledema)(Papilledema)4.4.其它：外展神經(jīng)麻痹其它：外展神經(jīng)麻痹(abducens nerve (abducens nerve palsy) palsy) ，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆，小兒頭顱增大，前囪飽滿隆起。起。3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。大劑量鎮(zhèn)靜藥。過度通氣使過度通氣使pCO2=2530mmHg。亞低溫。亞低溫。去骨瓣減壓。去骨瓣減壓。 4.4.減少腦血流量減少腦血流量(1)(1)冬眠低溫冬眠低溫(hypothermia)(hypothermia) 降低腦耗氧量，減少腦血流量，降低