1、骨質(zhì)疏松癥診治及骨質(zhì)疏松癥診治及NICENICE指南解讀指南解讀 骨質(zhì)疏松癥基本概念骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢 骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的防治 NICENICE指南解讀指南解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde 正常骨正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松骨以以骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度受損受損, , 導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度骨密度和和骨質(zhì)量骨質(zhì)量兩個方面兩個方面的綜合特征。的綜合特征。骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥的定義

2、NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95正常正常骨量減少骨量減少骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松WHOWHO骨質(zhì)疏松診斷指南骨質(zhì)疏松診斷指南峰值骨量峰值骨量-2.5-2.0-1 0T-score嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松= 2.5+骨折Word Health Organization. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998中國骨質(zhì)疏松癥防治指南中國骨質(zhì)疏松癥防治指南(2011)(2011)

3、 診斷診斷 有過脆性骨折史有過脆性骨折史 BMDBMD值符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)值符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 為主要病因?yàn)橹饕∫驗(yàn)橹饕∫驗(yàn)橹饕∫?由各種疾病、藥物或其它因素引起由各種疾病、藥物或其它因素引起 骨質(zhì)疏松癥基本概念骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢 骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的防治 NICENICE指南解讀指南解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容促性腺激素促性腺激素(GnRH)(GnRH)與骨量的關(guān)系與骨量的關(guān)系 臨床研究臨床研究: :成年女性骨密度與成年女性骨密度與GnRHGnRH水平存在密切關(guān)系。各水平存在密切關(guān)系。各骨骼部位骨密度與血清骨骼部位骨密度與血清F

4、SHFSH和和LHLH呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系 回歸方程推算回歸方程推算: :女性血清女性血清FSHFSH水平每增加水平每增加10IUL L，其正、，其正、側(cè)位腰椎、髖部和前臂超遠(yuǎn)端側(cè)位腰椎、髖部和前臂超遠(yuǎn)端骨密度分別減少骨密度分別減少5.55.5，4.24.2、3.6%3.6%和和4.8%4.8%。血清血清LHLH水平每增加水平每增加101UL L，則相應(yīng)骨，則相應(yīng)骨髂部位髂部位骨密度分別減少骨密度分別減少4.44.4、2.82.8、3.63.6和和2.42.4。伍西羽，伍賢平，廖二元.中華內(nèi)分泌代謝雜志2011，27（3）：270促性腺激素促性腺激素(GnRH)(GnRH)與骨量的

5、關(guān)系與骨量的關(guān)系 對月經(jīng)不調(diào)者的研究顯示：對月經(jīng)不調(diào)者的研究顯示：GnRHGnRH分泌分泌的年輕閉經(jīng)婦女，的年輕閉經(jīng)婦女，BMDBMD顯著低于顯著低于GnRHGnRH分泌分泌的閉經(jīng)婦女，亦低于的閉經(jīng)婦女，亦低于月經(jīng)正常者月經(jīng)正常者，認(rèn)為前者骨丟失較多，不完全是雌激素分泌認(rèn)為前者骨丟失較多，不完全是雌激素分泌 ，F(xiàn)SHFSH水平水平可能對骨代謝有直接影響可能對骨代謝有直接影響 多元線性回歸分析表明：男性血清多元線性回歸分析表明：男性血清FSHFSH和和LHLH是預(yù)測是預(yù)測BMDBMD變化的變化的較好指標(biāo)，較好指標(biāo)，F(xiàn)SHFSH與腰椎、股骨頸和總髖部與腰椎、股骨頸和總髖部BMDBMD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

6、呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。伍西羽，伍賢平，廖二元.中華內(nèi)分泌代謝雜志2011，27（3）：270 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時(shí)常無癥狀。靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時(shí)常無癥狀。直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部的骨折才被明確。的骨折才被明確。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手寂靜的殺手骨痛骨痛體形的改變體形的改變骨折骨折 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)身身高高縮縮短短駝駝背背骨質(zhì)疏松的輔助檢查骨質(zhì)疏松的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、磷正常，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)異實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、磷正常，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)異常常 骨骼骨骼X線：可

7、見不同程度骨小梁稀疏，線：可見不同程度骨小梁稀疏， 胸、腰椎可見壓縮性骨折胸、腰椎可見壓縮性骨折 骨密度：骨密度： 骨量減少或骨質(zhì)疏松骨量減少或骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松癥基本概念骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢 骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的防治 NICENICE指南解讀指南解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容非藥物干預(yù)非藥物干預(yù) - - 健康生活方式健康生活方式為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率各個階段都應(yīng)重視的預(yù)防措施為各個階段都應(yīng)重視的預(yù)防措施為1. 1. 合理飲食合理飲食: : 富含富含鈣鈣膳食、低鹽、適量蛋白質(zhì)膳食、低鹽、適量蛋白質(zhì) 足量

8、維生素足量維生素C C和維生素和維生素K K等等2. 2. 適當(dāng)運(yùn)動適當(dāng)運(yùn)動3. 3. 適當(dāng)光照，促進(jìn)皮膚合成適當(dāng)光照，促進(jìn)皮膚合成維生素維生素D D4. 4. 消除危險(xiǎn)因素消除危險(xiǎn)因素非藥物干預(yù)非藥物干預(yù) - - 防止跌倒防止跌倒 鈣鈣 劑劑1 1、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松癥預(yù)防預(yù)防的重要措施的重要措施2 2、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松癥治療治療的基本輔助用藥的基本輔助用藥非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)基礎(chǔ)防治措施基礎(chǔ)防治措施 鈣鈣+ +維生素維生素D D 鈣 成人體內(nèi)約有鈣成人體內(nèi)約有鈣70070015001500克克 99%99%的鈣存在于骨和牙齒中的鈣存在于骨和牙齒中 吸收部位：吸收部位： 十二指腸及小腸

9、上段十二指腸及小腸上段 鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收 吸收率隨鈣量增加而顯著下降吸收率隨鈣量增加而顯著下降 一般吸收率一般吸收率202030%30% 國人國人鈣攝入量調(diào)查鈣攝入量調(diào)查 趙熙和：趙熙和：6060歲以上老年人歲以上老年人 平均平均 505mg505mg20052005年年 男男 544mg544mg 女女 479mg479mg 我國營養(yǎng)學(xué)會推薦量為我國營養(yǎng)學(xué)會推薦量為800mg/800mg/日日 規(guī)定鈣攝入限度與規(guī)定鈣攝入限度與NIHNIH相同，但在臨床實(shí)踐中仍相同，但在臨床實(shí)踐中仍需注意結(jié)石病的危險(xiǎn)性需注意結(jié)石病的危險(xiǎn)性 1，25（OH）2D3 的

10、產(chǎn)生外源性外源性 蔬菜、菌類蔬菜、菌類VitDVitD2 2（麥角骨化醇）（麥角骨化醇） 魚肝、蛋黃、乳類魚肝、蛋黃、乳類少量少量VitDVitD3 3 （膽骨化醇）（膽骨化醇）血血25(OH)D25(OH)D濃度和下肢骨骼肌功能濃度和下肢骨骼肌功能共共41004100人，人，71.471.47.97.9歲歲與血與血2525（OHOH）D D 水平水平404094 nmol/L 94 nmol/L （16-37.6ng/ml16-37.6ng/ml）相比，）相比，低于低于40nmol/L6565歲荷蘭人，隨訪歲荷蘭人，隨訪3 3年年 測試握力測試握力10081008名名 測肢體骨骼肌量測肢體骨

11、骼肌量331331名（名（pDXA)pDXA)結(jié)果：結(jié)果：肌量減少（肌量減少（Sarcopenia)Sarcopenia)為同性別的為同性別的1515百分位以下百分位以下握力丟失握力丟失4040肢體骨骼肌量丟失肢體骨骼肌量丟失3% 3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM)appendicular skeletal muscle mass ASMM) -Visser, et al. JCEM 2003,88:5766 骨質(zhì)疏松癥基本概念骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢骨質(zhì)疏松的臨床特征與輔檢 骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的防治 NICENI

12、CE指南解讀指南解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容 NICENICE絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松脆性骨折預(yù)防指南絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松脆性骨折預(yù)防指南NICE指南包括一級預(yù)防和二級預(yù)防，發(fā)布于2008年，2011年修訂針對患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女針對患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女一級預(yù)防指南 二級預(yù)防指南骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女或已發(fā)生過脆性骨折骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女或已發(fā)生過脆性骨折NICE Guideline, 2011 指南概述（指南概述（NICENICE一級預(yù)防及二級預(yù)防指南）一級預(yù)防及二級預(yù)防指南） 適用骨質(zhì)疏松絕經(jīng)期女性的適用骨質(zhì)疏松絕經(jīng)期女性的骨折一級預(yù)防和二級預(yù)防骨折一級預(yù)防和二級預(yù)防 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)T T值在骨質(zhì)

13、疏松診斷中的值在骨質(zhì)疏松診斷中的重要地位重要地位 強(qiáng)調(diào)以療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)化藥強(qiáng)調(diào)以療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)化藥物推薦物推薦 逐一介紹各個藥物適用人群、逐一介紹各個藥物適用人群、療效、經(jīng)濟(jì)學(xué)評估及臨床研療效、經(jīng)濟(jì)學(xué)評估及臨床研究分析究分析27不同于其他指南的特色NICE Guideline, 2011 NICENICE推薦治療藥物推薦治療藥物 骨質(zhì)疏松脆性骨折預(yù)防藥物骨質(zhì)疏松脆性骨折預(yù)防藥物28一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉雷奈酸鍶雷奈酸鍶 二級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉雷洛昔芬雷洛昔芬雷奈酸鍶雷奈酸

14、鍶特立帕肽特立帕肽NICE Guideline, 2011 NICENICE推薦阿侖膦酸鈉治療人群推薦阿侖膦酸鈉治療人群29以下人群可作為推薦使用阿侖膦酸鈉的抗骨質(zhì)以下人群可作為推薦使用阿侖膦酸鈉的抗骨質(zhì)疏松治療人群：疏松治療人群：7070歲以上女性，歲以上女性，T T值值-2.5-2.5以下，合并存在一個以下，合并存在一個骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素或一個低骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素或一個低BMDBMD危險(xiǎn)因素。其危險(xiǎn)因素。其中中7575歲或以上女性，存在歲或以上女性，存在2 2個或更多的骨折獨(dú)個或更多的骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素或低立危險(xiǎn)因素或低BMDBMD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素65-6965-69歲女性，歲女性， T T值值

15、-2.5-2.5以下，合并存在一個以下，合并存在一個骨折危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素6565歲以下女性，歲以下女性，T T值值-2.5-2.5以下，合并存在一個以下，合并存在一個骨折危險(xiǎn)因素及一個或以上低骨折危險(xiǎn)因素及一個或以上低BMDBMD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦以下人群可作為推薦使用阿侖膦酸鈉的以下人群可作為推薦使用阿侖膦酸鈉的抗骨質(zhì)疏松治療人群：抗骨質(zhì)疏松治療人群：在已經(jīng)發(fā)生骨折的絕經(jīng)期婦女中，如確在已經(jīng)發(fā)生骨折的絕經(jīng)期婦女中，如確診診T T值小于值小于-2.5-2.5，則可開始使用阿侖膦酸，則可開始使用阿侖膦酸鈉治療鈉治療7575歲以上女性，在無歲以上女

16、性，在無DXADXA檢查結(jié)果下，檢查結(jié)果下，也可以使用阿侖膦酸鈉也可以使用阿侖膦酸鈉NICE Guideline, 2011骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素：父母髖部骨折史，酒精攝骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素：父母髖部骨折史，酒精攝入量入量4 4單位（單位（1 1單位單位=10ml=10ml）或更多，類風(fēng)濕關(guān)）或更多，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎節(jié)炎低低BMDBMD危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 骨密度低；體重指數(shù)（骨密度低；體重指數(shù)（22 22 kg/mkg/m2 2）; ; 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎; ;克羅恩病克羅恩病; ; 在長時(shí)間在長時(shí)間不動不動 和未經(jīng)處理的過早絕經(jīng)和未經(jīng)處理的過早絕經(jīng) NICENICE推薦藥物相關(guān)臨床證據(jù)推薦藥物相關(guān)

17、臨床證據(jù)阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉NICENICE參考參考1616個個RCTRCT，并做，并做MetaMeta分析分析療效（與安慰劑相比，相對骨折風(fēng)險(xiǎn)療效（與安慰劑相比，相對骨折風(fēng)險(xiǎn)RRRR降低）：降低）：30NICE Guideline, 20114RCTs 3RCTs 4RCTs 6RCTs n=7039n=7455n=7931n=9973 NICENICE推薦藥物相關(guān)臨床證據(jù)推薦藥物相關(guān)臨床證據(jù)阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉安全性：主要為胃腸道不良反應(yīng)安全性：主要為胃腸道不良反應(yīng)惡心惡心消化不良消化不良輕度食管炎輕度食管炎胃炎和腹痛胃炎和腹痛 1/31/3的患者報(bào)道有相關(guān)反應(yīng)，但與安慰劑相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

18、異，的患者報(bào)道有相關(guān)反應(yīng)，但與安慰劑相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只有一篇研究報(bào)道不良反應(yīng)與安慰劑有差異只有一篇研究報(bào)道不良反應(yīng)與安慰劑有差異NICENICE分析原因：患者沒有嚴(yán)格遵從服藥規(guī)范，尤其是早期臨床研究分析原因：患者沒有嚴(yán)格遵從服藥規(guī)范，尤其是早期臨床研究中中31NICE Guideline, 2011 NICENICE推薦利塞推薦利塞/ /依替膦酸鹽治療人群依替膦酸鹽治療人群32以下人群可作為推薦使用利塞以下人群可作為推薦使用利塞/ /依替膦酸鹽依替膦酸鹽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：的抗骨質(zhì)疏松治療人群：阿侖膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者阿侖膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者滿足以上條件，同時(shí)具有

19、滿足以上條件，同時(shí)具有T T值、年齡、和值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者在在7575歲或以上，同時(shí)具有兩個或以上危險(xiǎn)歲或以上，同時(shí)具有兩個或以上危險(xiǎn)因素的患者中，可在無因素的患者中，可在無DXADXA檢查下進(jìn)行干預(yù)檢查下進(jìn)行干預(yù)以下人群可作為推薦使用利塞以下人群可作為推薦使用利塞/ /依替膦酸鹽依替膦酸鹽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：的抗骨質(zhì)疏松治療人群：阿侖膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者阿侖膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者滿足以上條件，同時(shí)具有滿足以上條件，同時(shí)具有T T值、年齡、和值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者在在7575歲或以上患者中，可在無歲

20、或以上患者中，可在無DXADXA檢查下檢查下進(jìn)行干預(yù)進(jìn)行干預(yù)一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦*NICE Guideline, 2011 不推薦使用利塞/依替膦酸鹽骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目年齡（歲）01265-69-*-3.5-3.070-74-3.5-3.0-2.575-3.0-3.0-2.5骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目年齡（歲） 01250-54-*-3.0-2.555-59-3.0-3.0-2.560-64-3.0-3.0-2.565-69-3.0-2.5-2.570-2.5-2.5-2.5NICE Guideline, 2011Endpoint

21、: BMD and BTM change after 12 month阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉的阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉的HEAD-HEADHEAD-HEAD研究研究(FACT STUDY)(FACT STUDY) Daily calcium (1000mg) and vitamin D (400IU)Alendronate 70mg weekly N=520Clifford J Rosen, et al. JBMR 2005;20:141-51Randomised, double-blind, active-controlled, BMD and BTM change in PM women w

22、ith low BMDPM (at least 6 months) women 40 years of age (25 years if surgically menopausal). Low BMD defined by a BMD of 2.0 SD below young normal mean bone mass in at least one of four sitesRisedronate 35mg weekly N=533阿侖膦酸鈉對于主要部位骨密度的提高效果更好阿侖膦酸鈉對于主要部位骨密度的提高效果更好 股骨轉(zhuǎn)子骨密度股骨轉(zhuǎn)子骨密度全髖骨密度全髖骨密度股骨頸骨密度股骨頸骨密度腰

23、椎骨密度腰椎骨密度阿侖膦酸鈉組骨密度提高的患者比例更高阿侖膦酸鈉組骨密度提高的患者比例更高 腰椎骨密度腰椎骨密度 股骨轉(zhuǎn)子骨密度股骨轉(zhuǎn)子骨密度阿侖膦酸鈉對破骨細(xì)胞指標(biāo)的抑制能力優(yōu)于利塞膦酸阿侖膦酸鈉對破骨細(xì)胞指標(biāo)的抑制能力優(yōu)于利塞膦酸鈉鈉(A) Urine NTX. (B) Serum CTX. (C) Serum BSALP. (D) Serum P1NP. *p 0.05; *p 0.01; *p 0.001. U-NTX S-CTXS-BSALPS-P1NPFACT STUDY FACT STUDY 結(jié)論結(jié)論 高質(zhì)量的高質(zhì)量的HEADHEADHEADHEAD研究是臨床醫(yī)生進(jìn)行藥物選擇時(shí)的

24、最研究是臨床醫(yī)生進(jìn)行藥物選擇時(shí)的最 好證據(jù)。好證據(jù)。 在在FACTS FACTS 研究中，觀察重點(diǎn)是研究中，觀察重點(diǎn)是BMD BMD 和和 BTMBTM的變化，阿侖的變化，阿侖膦酸膦酸 鈉治療組都優(yōu)于利塞膦酸鈉治療組。鈉治療組都優(yōu)于利塞膦酸鈉治療組。 參考阿侖膦酸鈉的參考阿侖膦酸鈉的1010年研究和利塞膦酸鈉的年研究和利塞膦酸鈉的7 7年研究，骨年研究，骨形成形成 指標(biāo)的降低并沒有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的降低并沒有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)NICENICE推薦鍶鹽治療人群推薦鍶鹽治療人群38以下人群可作為推薦使用鍶鹽的抗骨質(zhì)以下人群可作為推薦使用鍶鹽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：疏松治療人群：前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者

25、有禁前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者忌證的患者滿足以上條件，同時(shí)具有滿足以上條件，同時(shí)具有T T值、年齡、值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者以下人群可作為推薦使用鍶鹽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：以下人群可作為推薦使用鍶鹽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者滿足以上條件，同時(shí)具有滿足以上條件，同時(shí)具有T T值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者目達(dá)標(biāo)的患者在在7575歲或以上患者中，如存在一個或多個骨折或低歲或以上患者中，如存在一個或多個骨折或低BMDBMD危險(xiǎn)因素，可在無危險(xiǎn)因素

26、，可在無DXADXA檢查下進(jìn)行干預(yù)檢查下進(jìn)行干預(yù)一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目年齡（歲）01250-54-*-3.5-3.555-59-4.0-3.5-3.560-64-4.0-3.5-3.565-69-4.0-3.5-3.0-3.0-3.0-3.0-2.575-3.0-2.5-2.5骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目年齡（歲） 01265-69-*-4.5-4.070-74-4.5-4.0-3.575-4.0-4.0-3.0*NICE Guideline, 2011 不推薦使用鍶鹽NICE Guideline, 2011NICE

27、NICE推薦雷洛昔芬治療人群推薦雷洛昔芬治療人群39以下人群可作為推薦使用雷洛昔芬的抗骨質(zhì)疏松治療人群：以下人群可作為推薦使用雷洛昔芬的抗骨質(zhì)疏松治療人群：前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者前述三種雙膦酸鹽不耐受，或者有禁忌證的患者滿足以上條件，同時(shí)具有滿足以上條件，同時(shí)具有T T值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的值、年齡、和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目達(dá)標(biāo)的患者患者在在7575歲或以上患者中，如存在一個或多個骨折或低歲或以上患者中，如存在一個或多個骨折或低BMDBMD危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因素，可在無素，可在無DXADXA檢查下進(jìn)行干預(yù)檢查下進(jìn)行干預(yù)一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦二級預(yù)防推薦骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)

28、目骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目年齡（歲）01250-54-*-3.5-3.555-59-4.0-3.5-3.560-64-4.0-3.5-3.565-69-4.0-3.5-3.0-3.0-3.0-3.0-2.575-3.0-2.5-2.5*NICE Guideline, 2011 不推薦使用雷洛昔芬NICE Guideline, 2011NICENICE推薦特立帕肽治療人群推薦特立帕肽治療人群二級預(yù)防二級預(yù)防40以下人群為可作為推薦使用特立帕肽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：以下人群為可作為推薦使用特立帕肽的抗骨質(zhì)疏松治療人群：前述三種雙膦酸鹽及鍶鹽均不耐受，或者有禁忌證的患者前述三種雙膦酸鹽及鍶鹽均不耐受，或

29、者有禁忌證的患者滿足條件一，同時(shí)滿足滿足條件一，同時(shí)滿足6565歲及以上，歲及以上，T T值值-4.0-4.0或或T T值值-3.5-3.5加兩處以上骨折加兩處以上骨折滿足條件一，滿足條件一， 同時(shí)滿足同時(shí)滿足55-6455-64歲，歲， T T值值-4.0-4.0加兩處以上骨折加兩處以上骨折NICE Guideline, 2011 NICENICE指南藥物推薦總結(jié)指南藥物推薦總結(jié)41一級預(yù)防藥物一級預(yù)防藥物一線藥物阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉如不耐受或禁忌如不耐受或禁忌上述藥物皆不耐受或禁忌雷奈酸鍶二級預(yù)防藥物二級預(yù)防藥物首選 藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸

30、鈉如不耐受或禁忌上述藥物皆不耐受或禁忌或療效差雷奈酸鍶或者雷洛昔芬特立帕肽上述藥物皆不耐受或禁忌二線藥物三線藥物首選 藥物四線藥物骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde 正常骨正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松骨以以骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度受損受損, , 導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度骨密度和和骨質(zhì)量骨質(zhì)量兩個方面兩個方面的綜合特征。的綜合特征。骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥的定義NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95骨質(zhì)疏松的輔助檢查骨質(zhì)疏松的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、磷正常，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)異實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、磷正常，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)異常常 骨骼骨骼X線：可見不同程度骨小梁稀疏，線：可見不同程度骨小梁稀疏， 胸、腰椎可見壓縮性骨折胸、腰椎可見壓縮性骨折 骨密度：骨密度： 骨量減少或骨質(zhì)疏松骨量減少或骨質(zhì)疏松1，25（OH）2D3 的產(chǎn)生外源性外源性 蔬菜、菌類蔬菜、菌類VitDV