1、經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻-西安醫(yī)學(xué)院講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概念概念病因分類病因分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療方法治療方法概念概念n 上消化道出血上消化道出血:Treitz:Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、韌帶以上的消化道，包括食管、胃、 十二指腸或胰膽等病變引起的出血十二指腸或胰膽等病變引起的出血n 表現(xiàn)表現(xiàn): :嘔血和嘔血和/ /或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭n 大出血大出血: :短期內(nèi)失血量短期內(nèi)失血量1000ml1000ml或失去循環(huán)血容量的或失去循環(huán)血容量的20%20%病病 因因n上消化道疾

2、病上消化道疾病n門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病n上消化道鄰近器官或組織疾病上消化道鄰近器官或組織疾病n全身性疾病全身性疾病1.1.食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管損傷食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-WeissMallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 2.2.胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病n消化性潰瘍消化性潰瘍nZollinger-Ellison綜合征綜合征n急性胃黏膜損害急性胃黏膜損害n胃癌胃癌n胃血管異常胃血管異常( (血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒

3、徑動(dòng)脈血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱破裂又稱Dieulafoy病等病等) )n其他腫瘤其他腫瘤( (平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) ) 上胃腸道疾病上胃腸道疾病 食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著n膽道出血膽道出血n胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸n動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸n縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病n 血管性疾?。哼^敏性紫癜，

4、遺傳性出血性毛細(xì)血管血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管 擴(kuò)張等擴(kuò)張等 n 血液?。貉巡?、血液?。貉巡?、ITPITP、白血病、白血病n 尿毒癥尿毒癥n 結(jié)締組織病結(jié)締組織病n 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等急性感染：流行性出血熱，鉤體病等n 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病全身性疾病 上消化道出血的病因及所占比例上消化道出血的病因及所占比例臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 嘔血與黑糞嘔血與黑糞n 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭n 貧血和血象變化貧血和血象變化n 發(fā)熱發(fā)熱n 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥診斷思路診斷思路1.1.上消化道大量出血診斷的確立上消化道大量出血診斷的確立2.2.出

5、血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán) 狀態(tài)的判斷狀態(tài)的判斷3.3.出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷4.4.出血的病因診斷出血的病因診斷5.5.預(yù)后估計(jì)預(yù)后估計(jì)1.1.上消化道大量出血診斷的確立上消化道大量出血診斷的確立n嘔血、黑糞嘔血、黑糞n失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)n嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性nHbHb、RBCRBC、血紅細(xì)胞比容下降、血紅細(xì)胞比容下降（1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞進(jìn)食引起的黑糞（2

6、 2）判斷上消化道還是下消化道出血）判斷上消化道還是下消化道出血 注意鑒別診斷注意鑒別診斷鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目 嘔血嘔血hematemesis hematemesis 咯血咯血hemoptysis hemoptysis 病病 史史 消化性潰瘍、肝硬化消化性潰瘍、肝硬化 肺結(jié)核支氣肺結(jié)核支氣 管擴(kuò)張管擴(kuò)張 急性胃粘膜病變、胃癌急性胃粘膜病變、胃癌 肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄 出血前癥狀出血前癥狀 上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐 喉癢、胸悶、咳嗽喉癢、胸悶、咳嗽 出血方式出血方式 嘔出，可為噴射性嘔出，可為噴射性 咯出咯出 血的顏色血的顏色 棕黑色或暗紅色有時(shí)鮮紅色棕黑色或

7、暗紅色有時(shí)鮮紅色 鮮紅色鮮紅色 血的混合物血的混合物 食物殘?jiān)?，胃液食物殘?jiān)?，胃?泡沫、痰泡沫、痰PH PH 酸性酸性 堿性堿性 柏油樣便柏油樣便 有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天 無（咽下時(shí)有）無（咽下時(shí)有）出血后痰的性狀出血后痰的性狀 無痰無痰 痰中帶血痰中帶血 嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別(distinguish) (distinguish) n每日出血每日出血5 510ml10mlOB(+)OB(+)n5050100ml100ml黑糞黑糞n胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250250300300mlml可引起嘔血可引起嘔血n一次出血量一次出血量 400400500ml50

8、0ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)n短期出血短期出血1000ml1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷n反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴 腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)n周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)nHbHb、RBCRBC、HctHct持續(xù)下降持續(xù)下降, ,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高n在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮

9、持續(xù)或再次增高或再次增高3.3.出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷n臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索n胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況, ,出血后出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行nX X線鋇餐檢查線鋇餐檢查n其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、膠囊內(nèi)鏡及小腸其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查鏡檢查4.4.出血的病因診斷出血的病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索n慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛提示消化性潰瘍慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛提示消化性潰瘍n服服NSAIDNSAID藥或應(yīng)激狀態(tài)提示急性糜爛出血

10、性胃炎藥或應(yīng)激狀態(tài)提示急性糜爛出血性胃炎n中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能n有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病與門脈高壓臨床有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病與門脈高壓臨床表現(xiàn)提示食管、胃底靜脈曲張破裂出血表現(xiàn)提示食管、胃底靜脈曲張破裂出血n部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因血性胃炎或其他原因n肝功異常，肝功異常，WbcWbc及及PltPlt減少提示肝硬化可能減少提示肝硬化可能5.5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素n嚴(yán)高齡患者（嚴(yán)高齡患者（6060歲）歲

11、）n重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）等）n本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血n特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）n消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象治治 療療1.1.一般急救措施一般急救措施2.2.積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量3.3.止血措施止血措施n臥床休息臥床休息n保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢n吸氧吸氧n禁食禁食n重癥監(jiān)護(hù)等重癥監(jiān)護(hù)等1.1.一般急救措施一般急救措施2.2.積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量n

12、盡快建立有效靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量盡快建立有效靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量n立即查血型和配血立即查血型和配血n在配血過程，可先輸平衡鹽或葡萄糖鹽水，在配血過程，可先輸平衡鹽或葡萄糖鹽水，右旋糖酐或右旋糖酐或706706代血漿代血漿n輸紅細(xì)胞懸液或全血輸紅細(xì)胞懸液或全血緊急輸血體征緊急輸血體征n估計(jì)失血量估計(jì)失血量 全身血容量的全身血容量的1515n改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快n失血性休克失血性休克n血紅蛋白血紅蛋白70g/L 70g/L 或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容25%25%n藥物止血藥物止血: :縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素縮血管藥物：血管加壓素，

13、生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素聯(lián)合用藥：血管加壓素+ +硝酸甘油硝酸甘油n氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡猲內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎n外科治療外科治療n介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.3.食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血靜脈套扎術(shù)止血靜脈套扎術(shù)止血靜脈套扎止血術(shù)后靜脈套扎止血術(shù)后內(nèi)鏡直視下注射硬化劑療法內(nèi)鏡直視下注射硬化劑療法內(nèi)鏡直視下注射硬化劑后內(nèi)鏡直視下注射硬化劑后硬化治療后曲張靜脈消失硬化治療后曲張靜脈消失經(jīng)頸靜脈

14、肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)n抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：PPIPPIH H2 2RARAn內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾射療法、上止血夾n手術(shù)治療手術(shù)治療n介入治療：血管栓塞治療介入治療：血管栓塞治療 4.4.非靜脈曲張出血非靜脈曲張出血 噴射性出血噴射性出血鈦鋏止血鈦鋏止血小結(jié)小結(jié) 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）指腸、胰膽等部位的出血。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或

15、）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。常見病因?yàn)槭呛诒悖槭а灾車h(huán)衰竭或休克癥狀或體征。常見病因?yàn)槭窍詽?、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。治療分為靜脈曲癌。病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。治療分為靜脈曲張性出血，張性出血，治療程序生長(zhǎng)抑素治療程序生長(zhǎng)抑素+ +質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑手術(shù)或手術(shù)或TIPSTIPS術(shù)；非靜脈曲張出術(shù)；非靜脈曲張出血，治療程序血，治療程序PPIPPI手術(shù)

16、、介入治療手術(shù)、介入治療復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1.1.上消化道大出血的常見病因有哪些？上消化道大出血的常見病因有哪些？2.2.如何判斷上消化道大出血是否停止？如何判斷上消化道大出血是否停止？3.3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？施有哪些？ 病例病例（住院號(hào)（住院號(hào)127752127752） 張某，男，張某，男，2222歲。以嘔血，黑便歲。以嘔血，黑便2 2天之主訴于天之主訴于2012-7-182012-7-18入院。入院。 2 2天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔暗黑色血，含有血凝塊，天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔暗黑色血，含有血凝塊，

17、每日每日1-21-2次，黑便，每日次，黑便，每日2 2次，不成形，伴上中腹部疼痛，進(jìn)食次，不成形，伴上中腹部疼痛，進(jìn)食加重，反酸、燒心明顯，無頭昏，乏力、口渴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治加重，反酸、燒心明顯，無頭昏，乏力、口渴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳），療效不佳。門診化驗(yàn)血常規(guī)（療（具體用藥不詳），療效不佳。門診化驗(yàn)血常規(guī)（2012-7-2012-7-1818）WBC11.88WBC11.8810109 9/L,Hb148g/L,plt212/L,Hb148g/L,plt21210109 9/L/L 既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史 T37.3 T3

18、7.3 P96P96次次/ /分分 R19 R19次次/ /分分Bp115/73mmHgBp115/73mmHg。神。神志清楚，皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。志清楚，皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。鼻腔無分泌物，口唇紅潤(rùn)，牙齦無出血，心肺無鼻腔無分泌物，口唇紅潤(rùn)，牙齦無出血，心肺無異常。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，上中異常。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，上中腹壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁腹壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常音陰性，腸鳴音正常體格檢查體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（2012-7-192012-7-19） 血分析：血分析：WBC5.1WBC5.110109 9/L, RBC 3.99/L, RBC 3.9910101212/L Hb124g/L /L Hb124g/L plt216plt21610109 9/L/L。糞隱血（未排大便）。糞隱血（未排大便） 肝功：肝功