1、老年人臨床用藥指導(dǎo)劉娜2015.9.1一、老年人的用藥特點二、老年人的藥動學(xué)特點三、老年人的藥效學(xué)特點四、老年人的用藥原則五、老年人用藥指導(dǎo) 在中國60歲以上的老年人已達(dá)1.32億,約占總?cè)丝诘?0%,人口老齡化已成為當(dāng)今中國所面臨的重要問題。老年人用藥問題也日益受到重視。 隨著年齡的增長，老年人機體會產(chǎn)生結(jié)構(gòu)的退化，生理、生化功能的減退，自身穩(wěn)定機制下降，并常伴有老年性疾病，而影響藥物對老年人的藥理效應(yīng)。因此，只有充分了解老年人機體功能變化的特點，才能做到臨床合理用藥。一、老年人的用藥特點1. 用藥種類多且療程長：多病并發(fā)，如高血壓、高血脂、高血糖、慢性支氣管肺炎等。2/3的老年人每天用13

2、種藥物， 1/3的老年人每天用46種藥物，使藥物相互作用的可能性增多。2. 主動選擇藥物的要求高：生活閱歷豐富、一定的用藥經(jīng)驗，科普讀物、報紙廣告獲取用藥知識。盲目的追求一些新藥、貴藥、補藥等，無疑給醫(yī)生的正確用藥帶來困難。3. 個體差異大，對藥物的耐受性較差、敏感性增加，不良反應(yīng)發(fā)生率高。4. 依從性差：不能按醫(yī)囑用藥，影響藥物療效及醫(yī)生對用藥方法的正確評價。 二、老年人的藥動學(xué)特點 藥代動力學(xué)過程降低 大多數(shù)藥物的吸收減少 藥物的代謝、排泄速率減慢 藥物半衰期延長、血藥濃度增高1.吸收 老年人：口服藥物吸收減少 胃酸分泌減少，使藥物的解離度與溶解度降低。 胃腸道排空速度減慢，細(xì)胞吸收面積減

3、少，吸收功能減弱。2.分布機體成分改變 細(xì)胞內(nèi)液減少，使水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減少，血藥濃度增加。 脂肪組織增加，使脂溶性藥物如地西泮、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，t1/2延長，作用時間持久。藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林與血漿蛋白結(jié)合率減少，使血中具有活性的游離藥物增多，常規(guī)用量就有出血的危險。需適量減少給藥劑量，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。3.代謝肝臟是藥物代謝的主要場所。肝血流量減少 使肝高攝取率藥清除率降低，消除減慢。如口服常規(guī)劑量的普萘洛爾血藥濃度明顯高于年輕人，多次給藥的穩(wěn)態(tài)濃度70歲為40歲者的4倍，應(yīng)減少給藥劑量以防蓄積中毒。肝微粒體酶

4、的活性降低 受此酶滅活的藥物t1/2明顯延遲，血藥濃度升高。服用地西泮、氨茶堿、苯巴比妥、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等藥時應(yīng)延長給藥間隔時間。4.排泄腎臟是藥物的主要排泄器官。 老年人腎小球、腎小管功能降低，腎血流量減少，排泄能力減弱，半衰期延長。當(dāng)老年人服用經(jīng)腎排泄的藥物如地高辛、苯巴比妥類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、磺胺類藥等常量藥物時，就容易蓄積中毒，一定要慎重，最好能做血藥濃度檢測。 老年人這些生理變化影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，亦影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)，這些都是老年人科學(xué)、安全、合理用藥的依據(jù)。老年人體內(nèi)過程有變化的藥物藥物藥物生物利用度生物利用度降低降低四環(huán)素、鐵

5、鹽、鈣鹽、維生素四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素B1、維生素、維生素B2等等血漿蛋白結(jié)血漿蛋白結(jié)合率降低合率降低苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、利多卡因、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、利多卡因、磺胺類、口服抗凝血藥、潑尼松等磺胺類、口服抗凝血藥、潑尼松等肝代謝減慢肝代謝減慢苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛對乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛爾、口服抗凝血藥等爾、口服抗凝血藥等腎排泄減慢腎排泄減慢青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素類、青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、苯巴比妥、地高辛、

6、西咪替丁、頭孢菌素類、苯巴比妥、地高辛、西咪替丁、甲氨蝶呤等甲氨蝶呤等 許多藥物在老年人t1/2延長，若用成年人的常規(guī)劑量和間隔時間可能會中毒。 原則上老年人用藥劑量宜小，間隔時間宜長。 老年人用藥量為成人的3/4為宜。一般推薦用成人劑量的一半或1/3量為起始量，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無藥物不良反應(yīng)為止。 定期檢查肝功能，腎功能等。三、老年人的藥效學(xué)特點1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高（如中樞性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶可引起腦缺氧）2.對抗凝血藥的敏感性增高3.對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高，易出現(xiàn)體位性低血壓4.對腎上腺素受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低。5.其他 糖皮質(zhì)激

7、素：易出現(xiàn)消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松； 降糖藥敏感性增強：胰島素易出現(xiàn)低血糖； 對肝有損壞藥物耐受性下降：如利福平、異煙肼。易致老年人嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物藥物藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)苯海索苯海索氯丙嗪氯丙嗪強心苷強心苷巴比妥類巴比妥類吲哚美辛、保泰松吲哚美辛、保泰松異煙肼異煙肼雌激素雌激素甲基多巴甲基多巴幻視、幻聽幻視、幻聽直立性低血壓、低溫直立性低血壓、低溫行為異常、腹痛、疲乏行為異常、腹痛、疲乏精神錯亂精神錯亂再生障礙性貧血再生障礙性貧血肝毒性肝毒性體液潴留、心力衰竭體液潴留、心力衰竭倦睡、抑郁倦睡、抑郁四、老年人的用藥原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：診斷明確后，權(quán)衡治療藥物的利弊，做出選擇。2.恰當(dāng)選擇藥物

8、與劑型：老年人多患慢性疾病需長期服藥，故以口服給藥為主。對有吞咽困難的病人尤其是量大時，不宜用片劑和膠囊，可選液體劑型必要時可注射給藥。3. 給藥方案應(yīng)個體化：根據(jù)老年人藥動學(xué)及藥效學(xué)特點確定給藥方案。 有條件時應(yīng)進(jìn)行TMD，其指征為： 治療指數(shù)小、毒性大的藥物，如地高辛； 非線性動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、阿司匹林等； 心、肝、腎疾病患者； 多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。4.恰當(dāng)聯(lián)合用藥：一種藥物有效，就無需用兩種藥物，以免發(fā)生藥物相互作用。如抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，一般不超過23種。5.控制療程并注意隨訪：發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)時應(yīng)及早處理。6.減少和控制補養(yǎng)藥 五、老年人用藥指導(dǎo)服藥時間指導(dǎo) 胃腸解痙藥如阿托品

9、等需飯前服用。 消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時服用；阿卡波糖飯時服用，能降低餐后血糖。 硝酸甘油片：心絞痛發(fā)作頻繁的病人大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作。 對胃有刺激的藥需飯后服用。 催眠藥如艾司唑侖需睡前服用。服藥的用水 口服藥片或膠囊時，約用200ml溫開水送服，水量少藥易黏在食管壁上。 補鐵劑不要用茶送。 膠體次枸櫞酸鉍不能用牛奶來送服。 磺胺類藥易在尿道析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，服用時易多飲水或同服等量的碳酸氫鈉。服藥的體位 用藥的姿勢以站立為佳，坐直身體也行，臥著時盡可能抬高頭部，服藥后約1分鐘再躺下。特殊用藥交待 舌下服用硝酸甘油時不宜吞服 控、緩釋片及腸溶片不宜掰碎服用 混懸劑服用

10、時需先搖勻 降壓藥：小劑量開始，逐漸降壓，不可突然停藥。 安全有效的藥物治療是臨床老年病學(xué)最大的挑戰(zhàn)之一，在給老年人用藥時需要特別注意。加強老年人用藥指導(dǎo)警惕藥物不良反應(yīng)，是每一位醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。謝謝一、老年人的用藥特點二、老年人的藥動學(xué)特點三、老年人的藥效學(xué)特點四、老年人的用藥原則五、老年人用藥指導(dǎo)一、老年人的用藥特點1. 用藥種類多且療程長：多病并發(fā)，如高血壓、高血脂、高血糖、慢性支氣管肺炎等。2/3的老年人每天用13種藥物， 1/3的老年人每天用46種藥物，使藥物相互作用的可能性增多。2. 主動選擇藥物的要求高：生活閱歷豐富、一定的用藥經(jīng)驗，科普讀物、報紙廣告獲取用藥知識。盲目的追求一

11、些新藥、貴藥、補藥等，無疑給醫(yī)生的正確用藥帶來困難。2.分布機體成分改變 細(xì)胞內(nèi)液減少，使水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減少，血藥濃度增加。 脂肪組織增加，使脂溶性藥物如地西泮、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，t1/2延長，作用時間持久。藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林與血漿蛋白結(jié)合率減少，使血中具有活性的游離藥物增多，常規(guī)用量就有出血的危險。需適量減少給藥劑量，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。老年人體內(nèi)過程有變化的藥物藥物藥物生物利用度生物利用度降低降低四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素B1、維生素、維生素B2等等血漿蛋白結(jié)血漿蛋白結(jié)合率降低合率降低苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、利多卡因、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、利多卡因、磺胺類、口服抗凝血藥、潑尼松等磺胺類、口服抗凝血藥、潑尼松等肝代謝減慢肝代謝減慢苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、嗎啡、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛對乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛爾、口服抗凝血藥等爾、口服抗凝血藥等腎排泄減慢腎排泄減慢青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素類、青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、苯巴比妥、地高辛、西咪替丁、頭孢菌素類、苯巴比妥、地高辛、西咪替丁、甲氨蝶呤等甲氨蝶呤