1、結(jié)核病本章教學(xué)目的要求原發(fā)性肺結(jié)核1.熟悉原發(fā)性肺結(jié)核病理轉(zhuǎn)歸2.熟悉原發(fā)性肺結(jié)核的治療方案3.掌握原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 概 述1.了解結(jié)核病因、流行 病學(xué)及發(fā)病機(jī)制2.了解結(jié)核病的治療方 案3.熟悉結(jié)核病病史4.掌握結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié) 果判斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床 意義5.掌握結(jié)核病治療原則重點(diǎn)、難點(diǎn)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷及其臨床意義2.原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸一、概述 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感 染性疾病。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原體： 結(jié)核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽(yáng)性，具有分裂增殖緩慢的特點(diǎn)。如用BACTEC放射測(cè)量系統(tǒng)，則生長(zhǎng)1-3周即可鑒別。 人類(lèi)常見(jiàn)的致病結(jié)核菌： 傳染源： 傳染途

2、徑： 易感人群：發(fā)病機(jī)制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)： 免疫反應(yīng)： 正常機(jī)體 結(jié)核菌感染（4-8周后） 細(xì)胞免疫應(yīng)答 T淋巴細(xì)胞致敏 再次接觸結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物 細(xì)胞因子釋放 發(fā)揮作用 吞噬、殺滅大部分細(xì)菌，使病變局限。變態(tài)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中 的兩種不同表現(xiàn)。 1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性 2)一過(guò)性關(guān)節(jié)炎 3)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 4)皰疹性結(jié)膜炎三、診斷（一）病史： (1)(1)結(jié)核中毒癥狀： 長(zhǎng)期低熱、盜汗、 納差、乏力、消瘦、 輕咳等。 (2)(2)卡介苗接種史 (3)(3)結(jié)核接觸史 (4)(4)有關(guān)傳染病既往史 （5 5）既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)力求早期診斷。 包括：發(fā)現(xiàn)

3、病灶、 性質(zhì)、范圍 和是否排菌從 而確定其活動(dòng)性，作為預(yù)防和治療的根據(jù)（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)： 測(cè)試受試者是否感染結(jié)核菌 結(jié)核菌純蛋白衍化物（protein purified derivative,PPD） 方法（此處略）（濃度、部位）試劑試劑結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示。硬結(jié)直徑 5mm 5mm + 1019mm + 20mm + 除硬結(jié)外還可見(jiàn) 水皰、破潰、淋 巴管炎、雙圈反應(yīng) +強(qiáng)陽(yáng)性 2.臨床意義：陽(yáng)性： 1）曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致。 2）年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀而僅呈一般陽(yáng)性反 應(yīng),表示受過(guò)結(jié)核感染,不一定有活動(dòng)病灶。 3) 3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽(yáng)性反應(yīng) 多表示體內(nèi)有

4、新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活 動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。 4) 小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有 活動(dòng)性結(jié)核病。5) 由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于 10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm 以上，示新近有感染。接種卡介苗后與自然感染者陽(yáng)性的主要區(qū)別 接種卡介苗 自然感染反應(yīng)強(qiáng)度 較弱(59mm) 強(qiáng)(1015mm以上）質(zhì)地， 質(zhì)較軟，淺紅色， 硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚色素沉著、脫屑 一般無(wú) 有反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 23天 710天以上反應(yīng)變化 較明顯，逐年減弱， 不明顯，持續(xù)若干 35年消失 年甚至終身 陰性： 1) 未受過(guò)結(jié)核感染 2) 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后48 周

5、內(nèi)） 3) 假陰性反應(yīng)（機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制）4) 技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是重要的確診手段。 采用厚涂片法或熒光染色法檢 查結(jié)核菌的陽(yáng)性率較高。 BACTEC系統(tǒng)為一標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系統(tǒng)， 其主要原理為測(cè)定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物。 2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷。1) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 用于結(jié)核病輔助診斷的指標(biāo)。2）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP） 用于診斷結(jié)核病的較為可靠的方法3） DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)， 能快速檢測(cè)結(jié)核菌4） PCR基因擴(kuò)增法: 敏感性與特異性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 結(jié)核菌少到10個(gè)

6、或以下,即可陽(yáng)性.但 不能區(qū)別活菌與死菌. 特異性: 分支桿菌屬特異性; 結(jié)核分支桿菌復(fù) 合物特異性; 株特異性.（5）線條DNA探針雜交實(shí)驗(yàn)： 將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雜交反應(yīng)，以診斷多耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）3.血沉： 活動(dòng)性依據(jù)之一 抗結(jié)核治療有效的依據(jù)之一（四）影像學(xué)檢查： 胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病的范圍、性 質(zhì)、類(lèi)型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況 CT、MRI（五）其他輔助檢查 纖維支氣管鏡檢查 支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核 周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查 可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變：結(jié)核結(jié)節(jié)，干 酪性壞死 肺穿或肺活檢四、治療（一）一般治療（二）抗結(jié)核藥物：原則早期

7、；聯(lián)合；適 量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目的 1）殺滅病灶的結(jié)核菌 2）防止血行播散目前常用的抗結(jié)核藥物分兩類(lèi)殺菌藥 INH 和RFP為最強(qiáng)有力的全殺菌藥物 SM可殺死繁殖活躍的細(xì)胞外菌(半殺菌藥) PZA可殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌(半殺菌藥)抑菌藥 EB為抑菌藥, 與上述藥聯(lián)用防止耐藥性產(chǎn)生針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型老藥的衍生物新的化學(xué)制劑氟喹諾酮類(lèi)： 對(duì)結(jié)核桿菌有較好的抗菌活性。 在WHO抗耐多藥結(jié)核病的治療指南中已被推薦。 作用機(jī)理：抑制細(xì)菌的DNA 旋轉(zhuǎn)酶，從而抑制 DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄。 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)： 羅紅霉素對(duì)結(jié)核菌亦有較強(qiáng)的抑菌活性，與抗結(jié)核病藥合用有協(xié)同作用，口

8、服吸收后肺部濃度較高，在體內(nèi)巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度顯著高于血漿濃度。其他： 氯苯酚嗪、結(jié)核放線菌素2N、22內(nèi)酰胺類(lèi)及22內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑等，對(duì)結(jié)核菌有一定抑菌或殺菌作用。1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用 部 位 類(lèi) 型 劑 量 最大劑量 途 徑 副作用 (mg/kg.d) (g/d)(mg/kg.d) (g/d)INH INH 細(xì)胞內(nèi)外 全殺菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神經(jīng)興奮， 多發(fā)性神經(jīng) 炎，肝損，過(guò)敏RFP RFP 細(xì)胞內(nèi)外 全殺菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃腸道，肝損，體 液紅，發(fā)熱，紫癜SMSM 細(xì)胞外 半殺菌 202

9、030 0.7530 0.75 im im 聽(tīng)神經(jīng)損害，腎毒PZA PZA 細(xì)胞內(nèi) 半殺菌 202030 0.75 30 0.75 Po Po 肝損，關(guān)節(jié)痛 高尿酸血癥EMBEMB 抑 菌 151525 0.75 Po 25 0.75 Po 球后視神經(jīng)炎 紅綠分辨ETH ETH 抑 菌 10101515 Po Po 胃腸道，肝損, ,周?chē)?神經(jīng)炎 乙硫異菸胺 - - 2.方案 標(biāo)準(zhǔn)療法兩階段療法短程療法五、預(yù)防 （一）控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的病人是主要的傳染源 （二）普及卡介苗接種。(禁忌癥) （三）預(yù)防性化療。預(yù)防性化療的適應(yīng)癥： 目的： 方法：1）INH 10mg/kg

10、.d 69個(gè)月 max300mg/d 2）INH+RFP 各10mg/kg.d(max 300mg/d） 3個(gè)月1）密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者2）小于3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者3）結(jié)素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者4）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者5）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者6）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮 質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。 原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis）一、概述 原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核中最常見(jiàn)者， 是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型，占各中類(lèi)型肺 結(jié)核的85.3%包括： （1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶局部淋 巴結(jié)病變相應(yīng)的淋巴管炎 （

11、2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 二、病理： 基本病理變化為滲出、增殖、壞死。 典型的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。 由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周?chē)?癥甚廣泛。原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸三、臨床表現(xiàn)： 1) 輕者可無(wú)癥狀，體檢x-ray發(fā)現(xiàn)。 2) 一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。 3) 嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱， 23周后轉(zhuǎn)低熱。結(jié)核中毒癥狀，干 咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況 好。癥狀癥狀：4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙5）部分高度過(guò)敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應(yīng)的 表現(xiàn) 6）胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀。 體 征 1) 周?chē)馨徒Y(jié)有程度不同的腫大。 2) 肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致， 在X線胸片顯

12、示中-重度肺結(jié)核病變的患 兒中50%以上可無(wú)癥狀； 3) 嬰兒可伴肝脾大 4) 部分患兒有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)四、診斷和鑒別診斷（一）診斷： 1.病史： 2.臨床表現(xiàn)： 3. OT試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者做進(jìn) 一步檢查 4.x-ray 診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。 原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 炎癥型、結(jié)節(jié)型、 微小型 CT 5.纖支鏡 6.實(shí)驗(yàn)室（二）鑒別診斷： 上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、 風(fēng)濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。五、治療1.一般治療（見(jiàn)總論）2.無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。目的： 1)殺滅病灶中結(jié)核菌 2)防止血行播散 INHRFP（and/orEMB） 912個(gè)月3.

13、活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 直接督導(dǎo)下短程化療 強(qiáng)化治療 INHRFPPZA(SM)23M 鞏固治療INHRFP（EMB） 常用方案：2HRZ/4HR判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)20mm；2)未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌素陽(yáng)性者，年齡愈小，活動(dòng)性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者。4)排出物中找到結(jié)核菌5)胸部x線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6)血沉加快而無(wú)其他原因可解釋者7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者小 結(jié)1.結(jié)核菌素結(jié)果判斷及臨床意義2.原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 思考題1.自然感染TB與卡介苗接種后陽(yáng)性反應(yīng)的鑒別2.結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的臨床意

14、義3. 結(jié)核中毒癥狀包括哪些表現(xiàn)【選用和參考教材】1、兒科學(xué)第六版，楊錫強(qiáng)主編，人民衛(wèi)生出版社2、實(shí)用兒科學(xué)第七版，胡亞美 江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社3、兒科學(xué)雙語(yǔ)版，陳樹(shù)寶主編，科學(xué)出版社結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)業(yè)余專(zhuān)升本科廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院兒科學(xué)教研室劉敏本章教學(xué)目的要求1.了解結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理與病理改變2.熟悉結(jié)核性腦膜炎的治療3.熟悉結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷4.掌握結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)5.掌握結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變重點(diǎn)、難點(diǎn)1.結(jié)核性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)和診斷的要點(diǎn)2.結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱腦的鑒別

15、一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次 腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰結(jié) 核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結(jié)核病灶） 嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。 腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成顱內(nèi)已形成的結(jié)核灶的結(jié)核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核粟粒型結(jié)核原發(fā)結(jié)核原發(fā)結(jié)核（活動(dòng)型）（活動(dòng)型）自行擴(kuò)散自行擴(kuò)散 經(jīng)腦動(dòng)脈經(jīng)腦動(dòng)脈菌血癥菌血癥 經(jīng)脈絡(luò)膜經(jīng)脈絡(luò)膜直接蔓延直接蔓延中耳、乳突、脊柱中耳、乳突、脊柱 結(jié)核結(jié)核炎癥滲炎癥滲出出、壓迫顱部神經(jīng)壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液阻塞腦脊液腦積水腦積水血管

16、炎癥，血管炎癥，腦軟化腦軟化肢體癱肢體癱炎癥充血水腫炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高腦膜病變：顱神經(jīng)損害：腦部血管病變：腦實(shí)質(zhì)病變：腦積水及室管炎：脊髓病變： 臨床表現(xiàn) 分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅(qū)期）約1-2周1主要癥狀為性格的改變2結(jié)核中毒癥狀3輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。中期（腦膜刺激期）約1-2周 1顱高壓明顯：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或 驚厥。2腦膜刺激征：幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開(kāi)3顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次動(dòng)眼神經(jīng)、 外展神經(jīng)。4部分有腦實(shí)質(zhì)受損出現(xiàn)腦炎體征，如定向、運(yùn)動(dòng)障礙等。5眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)

17、節(jié)。晚期（昏迷期）約13周 1以上癥狀加重，由意識(shí)朦朧半昏迷昏 迷；頻繁抽搐。2極度消瘦，舟狀腹。3水鹽代謝紊亂。4最終因顱內(nèi)壓劇增腦疝死亡。不典型結(jié)腦臨床表現(xiàn) 1.漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病 的早期 2.腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)的類(lèi)型，多屬疾病中 期，病情較重。 3腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變 輕，恢復(fù)較快，病程長(zhǎng)， 遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)， 預(yù)后差。 4脊髓型：病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，臨床 恢復(fù)慢，常遺留后遺癥。四診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史：結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病 史；卡介苗接種史；近期傳 染病史。（二）臨床表現(xiàn)：（三）腦脊液檢查 常見(jiàn)腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓

18、力壓力 外觀外觀 潘氏試驗(yàn)潘氏試驗(yàn) 白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù) 蛋白蛋白 g/L g/L 糖糖 氯化物氯化物 其他其他mmHmmH2 2o 10o 106 6/L mmol/L mmol/L/L mmol/L mmol/L新生兒新生兒30-80 30-80 清清 - - 0-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-1270-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-127兒童兒童70-20070-200高高 混濁混濁 + 1000 + 1000 明顯明顯 涂片，培養(yǎng)涂片，培養(yǎng)可可 中性為主中性為主 明顯增高明顯增高 減低減低 發(fā)現(xiàn)致病菌發(fā)現(xiàn)致病菌較高較高, ,阻阻 5050500 500 增高

19、，阻增高，阻 涂片，抗酸桿菌，涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低塞時(shí)低 毛玻璃毛玻璃 + + + 淋巴為主淋巴為主 塞時(shí)更高塞時(shí)更高 減低減低 減低減低 培養(yǎng)結(jié)核菌，培養(yǎng)結(jié)核菌， 偶爾上千偶爾上千 可陽(yáng)性，可陽(yáng)性，PPD PPD 抗體可陽(yáng)性、抗體可陽(yáng)性、PCRPCR正?；蛘；?正常數(shù)百正常數(shù)百 正?；蛘；蛏愿呱愿?清清 + + 淋巴為主淋巴為主 稍高稍高 正常正常 正常正?；X化腦結(jié)腦結(jié)腦病腦病腦（四）腦脊液的其他檢查 1）結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA 2）抗結(jié)核抗體檢測(cè)：ELISA,其水平高于血清。 PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達(dá)高 峰，8周降至正常。 PPD-IgG：2周上升，6周達(dá)

20、高峰，12周降至 正常。 3）免疫球蛋白測(cè)定：均高，以IgG為著 4）LDH：多大于30mg/dl 5）腺苷脫氨酶（四）X線檢查 約85結(jié)腦患兒的胸片有結(jié)核病改變，90為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對(duì)確診結(jié)腦很有意義。 （五）腦CT 發(fā)現(xiàn)病變,觀察療效， 評(píng)價(jià)預(yù)后。 最常見(jiàn)改變:腦積水， 其次腦梗塞,結(jié)核瘤， 鈣化等。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)。五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤 并發(fā)癥 腦積水 腦實(shí)質(zhì)損害 腦出血 顱神經(jīng)障礙 后遺癥 腦積水 肢體癱瘓 智力低下等并發(fā)癥及后遺癥六、治療結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓

21、。（一）一般治療（見(jiàn)總論）（二）控制炎癥： 1強(qiáng)化治療階段 34(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kgd 2鞏固治療階段 INH+RFP(EMB) 總療程 ：不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常 后繼續(xù)治療6個(gè)月。R（或E）9-12個(gè)月。 （三）控制顱內(nèi)壓（主要為腦積水） 1腎上腺皮質(zhì)激素 prednison 12mg./kg d 1個(gè)月后減量， 總療程812周2脫水劑：20mannital 0.5-1g/kg 次，46 小時(shí)/次，23日后減量，710天后停 用。 3利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可 減少腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前 12日用。4側(cè)腦室穿刺引流：急性腦

22、水腫而其他降顱壓措施無(wú)效、或疑有腦疝形成時(shí)；引流量一般每日50-200ml，持續(xù)引流時(shí)間為1-3周。5腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥。適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不 明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒(méi)有作 側(cè)腦室引流的條件。(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內(nèi)壓難以控制者。 (3)腦脊液蛋白量在3.0g/L以上。方 法：3歲以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mg3歲以下 減半 開(kāi)始時(shí) 1次日1周后酌情改為隔日1次、2次/周、1次/周，2-4周為一療程。6腦外科治療。 （四）對(duì)癥治療： 1止驚。 2水電解質(zhì)紊亂的處理。 稀釋性低鈉血征（抗利尿激素分泌 ） 腦性失鹽綜合征（醛固酮分泌）（五）隨訪觀察 停藥后隨訪至少3-5年。 （六）預(yù)后： 1治療早晚. 2結(jié)核病期和病型. 3年齡. 4治療方法 5結(jié)核菌耐藥性。1.對(duì)5種基本抗結(jié)核藥物(HRZSE)中2種 或以上產(chǎn)生耐藥者2.至少對(duì)異煙肼(H)