1、急診醫(yī)學知識點第一章緒論1、急診醫(yī)療服務體系，EMSS：院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的發(fā)展模式。2、急診分診要根據病情的輕重緩急分為5類：（1）急需心肺復蘇或生命垂?；颊撸阂滩蝗菥彽亓⒓磽尵?；（2）有致命危險的危重患者：應在510分鐘內接受病情評估和急救措施；（3）暫無生命危險的急癥患者：應在30分鐘內經急診檢查后，給予急診處理；（4）普通急診患者：可在30分鐘至1小時內給予急診處理；（5）非急診患者：可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治。3、急診危重癥監(jiān)護病房，EICU4、急診醫(yī)學專業(yè)的特點：綜合分析側重功能逆向思維時限緊迫第二章 心肺腦復蘇第一節(jié) 心臟驟停與心肺復蘇1、心臟驟

2、停，SCA：各種原因所致心臟射血功能突然終止，其最常見的心臟機制為心室顫動VF或無脈性室性心動過速VT，其次為心室靜止及無脈電活動PEA。2、心肺復蘇，CPR：搶救生命最基本的醫(yī)療技術和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，以及藥物治療等，目的是使患者自主循環(huán)恢復和自主呼吸。3、心臟驟停的原因：5“T”和6“H”5“T”：中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、冠狀動脈栓塞、肺動脈栓塞、創(chuàng)傷 心電圖類型：室顫、無脈性電活動、心室停頓、無脈性室速4、 正常體溫情況下，心臟停搏5分鐘后，腦細胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害5、 心臟驟停與心肺復蘇相關的缺血再灌注損傷的病理生理機制，按時間依次

3、劃分為驟停前期、驟停期、復蘇期、復蘇后期。6、現代復蘇的三個階段：基本生命支持BLS、高級生命支持ALS、復蘇后處理 三個要素：心臟除顫、口對口呼吸、胸外心臟按壓7、心臟驟停的典型表現：（“三聯征”：意識突然喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失）大動脈搏動消失（頸、股）；呼吸停止或開始嘆息樣呼吸，逐漸緩慢，繼而停止；心電圖表現：心室顫動、無脈性室性心動過速、心室停搏、電機械分離；雙側瞳孔散大；意識突然喪失；面色可由蒼白迅速呈現發(fā)紺； 可伴有短暫抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，隨即全身松軟8、 心肺復蘇過程中通常根據心電波形和大動脈搏動判斷復蘇的有效性。 冠狀動脈灌注壓，CPP：主動脈舒張壓和右房舒張

4、壓之差，灌注壓大小與心肌血液灌注呈正相關，被認為是反映心肺復蘇有效性的金標準和可靠性指標，維持CPP15mmHg是心肺復蘇成功的必須條件。 第二節(jié) 成人基本生命支持1、 基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術和方法。BLS包含了生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié)。歸納為初級：ABCD，A：開放氣道； B：人工呼吸； C：胸外按壓； D：電除顫。順序為：C胸外按壓、A開放氣道、B人工呼吸。（窒息病人首先解除氣道梗阻，順序：A開放氣道、B人工呼吸、C胸外按壓）2、心肺復蘇流程圖：（課本P10 圖2-1）3、 開放氣道：仰

5、頭抬頦法：患者無明顯頭、頸部受傷時使用托頜法：高度懷疑患者有頸椎受傷時使用注意：心臟驟停早期出現的嘆息樣呼吸（瀕死呼吸）是無效呼吸，一旦發(fā)現無呼吸，先給2次人工通氣，每次時間1秒以上，應見胸廓起伏。4、 人工通氣方法：口對口呼吸對鼻呼吸注意：對于有自主循環(huán)（可觸到脈搏）的患者，人工呼吸維持在1012次/分，大致每56秒給予1次人工呼吸，約2分鐘重新檢查1次脈搏。5、胸外按壓：按壓部位：在胸骨下1/3處，即乳頭連線與胸骨交接處按壓手法：患者放置仰臥位，平躺在堅實地面上。急救人員跪在患者身旁，一個手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進行按壓；使身體稍前傾，使肩、肘、腕位于同一軸線

6、上，與患者身體平面垂直。用上身重力按壓，幅度約45cm，頻率為100次/分，按壓與放松時間相同，放松時手掌不離開胸壁。應“快速、用力”按壓，但不得沖擊式按壓。按壓/通氣比：目前推薦使用按壓/通氣的比例為30:2，每個周期為5組30:2的CPR，時間大約是2分鐘。2人以上CPR時，每隔2分鐘，應交替做CPR輪換位置，以免按壓者疲勞使按壓質量和頻率降低。輪換時要求動作快，最好5秒，減少中斷按壓。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時間，中斷胸外按壓時間10秒。頻繁中斷胸外按壓和過度通氣導致復蘇成功率明顯下降的原因：胸腔內壓升高冠脈灌注不足腦灌注不足CO下降5、 電除顫：是救治心

7、室顫動VF最為有效的方法。除顫每延遲1分鐘患者存活率下降7%10%。心律分析證實為VT/VF應立即電除顫，只做1次電擊，之后做5組CPR，再檢查心律。根據除顫器的特點分為單相波和雙相波型除顫器：單相波除顫首次電擊能量選擇360J 雙相波除顫首次能量選擇為120200J兒童：首次2J/kg，之后4J/kg心房顫動：單相波200J、雙相波120200J室性心動過速：首劑100J心房撲動：首劑50100J每次電擊前后均需做CPR成人（8歲）：5min內的猝死，先除顫，再CPR（30:2，5組） 5min外的猝死，先CPR（30:2，5組），再除顫兒童（18歲）：先CPR（30:2，5組），再除顫第3

8、節(jié) 氣道異物阻塞與處理1、 氣道異物阻塞（FBAO）的表現：氣道部分阻塞：患者有通氣，能用力咳嗽，但咳嗽停止時，出現喘息聲 氣道完全阻塞：患者已不能講話，呼吸或咳嗽停止時，雙手抓住頸部，無法通氣。2、 解除氣道異物阻塞（開放氣道，清除異物）：腹部沖擊法（Heimlish法）：可用于有意識的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，雙臂環(huán)抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指側抵住患者腹部，位于劍突下與臍上的腹中線部位，再用另一手握緊拳頭，快速向內、向上使拳頭沖擊腹部，反復沖擊直到把異物排出。3、 人工通氣是溺水復蘇的首要措施。4、 對危重癥孕婦應采取以下措施預防心臟驟停的發(fā)生：左側臥位吸入純氧建立靜脈通

9、路并靜脈輸液考慮可能引起孕婦發(fā)生心臟驟停的可逆因素，并積極處理。對無意識孕婦進行人工通氣時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨以防止誤吸。孕婦妊娠20周：不應該考慮急診剖宮產手術；妊娠2023周：施行急診剖宮產手術對復蘇孕婦有利，但不可能挽救嬰兒的生命；妊娠2425周以上：急診剖宮產手術對于挽救母親和胎兒生命均可能有利。第五節(jié) 小兒基本生命支持1、1個月以內：新生兒； 1歲以內：嬰兒； 18歲：小兒2、 成人心臟驟停多為心室顫動或無脈性室速；小兒心臟驟停：心電靜息（78%）、心動過緩或無脈性電活動、室性心律（10%）3、 小兒心臟按壓與人工通氣比值，單人復蘇時同成人為30:2，雙人時為15:2.4、 嬰兒推薦是

10、用拍背/沖胸法：1歲以上兒童使用哈姆立克手法及臥位腹部沖擊法。第6節(jié) 高級心血管生命支持1、 高級心血管生命支持，ACLS：通常由專業(yè)急救人員到達現場或在醫(yī)院內進行，通過應用輔助設備、特殊技術和藥物等，進一步提供更有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。ACLS包含了生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的后兩個環(huán)節(jié)。（3“D”：除顫、用藥、鑒別診斷）歸納為高級：ABCD，A：開放氣道； B：機械通氣； C：建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥； D：尋找心臟驟停原因。順序為：C建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥、A開放氣道、B

11、機械通氣、D尋找心臟驟停原因2、 復蘇藥物的選擇（1） 給藥途徑：靜脈途徑：中心靜脈注射和外周靜脈注射氣管途徑：用量是經靜脈給藥劑量的22.5倍骨髓途徑（2） 給藥時機：應當在CPR過程中和檢查心律后盡快給藥，其流程為：CPR檢查心律給藥電除顫（3） 復蘇藥物的選擇：一線用藥：腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮 二線用藥：阿托品、利多卡因、鎂劑、碳酸氫鈉3、 仔細檢查和全面評估患者肺部情況及呼吸功能：一般檢查X線檢查血氣分析：心臟驟停時血液循環(huán)停止，細胞無氧代謝導致酸中毒。 如果pH7.2則應補堿，及時糾正酸中毒； 如果PaO260mmHg、PaCO250mmHg應注意呼吸道暢通，使用呼吸興奮劑；

12、如果PaO260mmHg（FiO220%）、PaCO2正?；?0mmHg應考慮機械通氣。第8節(jié) 腦缺血損傷與腦復蘇（大題）腦復蘇治療腦復蘇治療原則為：盡快恢復腦血流，縮短無灌注和低灌注的時間； 維持合適的腦代謝； 中斷細胞損傷的級聯反應，減少神經細胞喪失；腦復蘇治療措施：盡快恢復自主循環(huán)：盡早CPR和早期電除顫是復蘇成功的關鍵低灌注和缺氧的處理：腦血流量CBF的主要決定因素：a、動脈血壓：應該積極處理低血壓，必要時予以補充血容量和血管活性藥物治療 b、腦血管阻力：腦血管失去自身調節(jié)作用，但對氧和二氧化碳濃度變化具有一定的反應性。通常情況下，維持PaCO2在3540mmHg是安全和合適的。體溫調

13、節(jié)：監(jiān)測患者的中心體溫（通常為直腸、膀胱和食道溫度），如果患者出現體溫過高或發(fā)熱，應給予退熱劑或通過物理降溫方式積極處理。血糖控制：積極處理高血糖，除非有低血糖發(fā)生，應避免輸注含糖液體?？拱d癇深低溫和頭部選擇性降溫治療等生命鏈：盡早發(fā)現心跳驟停并啟動急救程序 盡早CPR，著重心臟按壓 盡早除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療第13章 呼吸困難第1節(jié) 概述呼吸困難，dyspnea：患者自覺“空氣不足”、“氣急”或“呼吸費力”、胸悶，臨床表現為呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者表現為端坐呼吸、發(fā)紺等。1、 呼吸困難分類（課本P192 13-1）病因分類

14、：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經精神性呼吸困難、血液和內分泌系統疾病2、 臨床特點（1） 臨床表現1、 起病方式：突然發(fā)作、與疾病相關（夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰致心源性肺水腫為最常見）2、 伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等癥狀3、 呼吸困難類型（病理生理學分類）：吸氣性呼吸困難：多見于喉、氣管狹窄（炎癥、水腫、異物或腫物壓迫），表現為喘鳴，吸氣時胸骨和鎖骨上窩及肋間隙凹陷，所謂“三凹征”。呼氣性呼吸困難：多見于支氣管哮喘及COPD患者，表現為呼氣延長伴有喘鳴音?；旌闲院粑щy：見于重癥肺炎，肺間質纖維化，大量胸腔積液和氣胸。潮式呼吸和間停呼吸：見于中樞神經系

15、統疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒。4、 體位改變：端坐呼吸：見于急性左心衰、重癥哮喘、COPD急性發(fā)作期平臥呼吸：見于COPD、肺間質纖維化端坐或前傾位緩解疼痛：見于急性心包炎患者（2） 輔助檢查1、 X線胸片2、 動脈血氣分析3、 血常規(guī)、生化檢查4、 心電圖、超聲心電圖5、 肺功能檢查（3） 鑒別診斷（課本P193194 表13-2）呼吸困難需鑒別診斷的疾病可分為急性和慢性疾?。浩鞴傧到y危重疾病急性疾病慢性疾病4、 治療原則（1） 保持呼吸道通暢：開放氣道；清除氣道內分泌物及異物；存在支氣管痙攣時靜脈給予支氣管擴張藥（2） 糾正缺氧：選擇合適的氧療（3） 支持療法（4） 病因治療五、急診

16、快速評估與處理流程（課本P195 圖13-1）細濕啰音，胸片：肺間質改變，考慮急性肺水腫哮鳴音，正常胸片：考慮過敏、氣道痙攣鼾音，胸片滲出灶：考慮肺炎、胸水呼吸輕音，似有胸痛：考慮肺栓塞、心絞痛，神經肌肉性或中樞神經源性疾病呼吸不規(guī)則，創(chuàng)傷：嚴重氣胸、血胸第2節(jié) 第六節(jié)（了解）（課本P195208）第10章 發(fā)熱重點：主要概念：急性發(fā)熱、長期發(fā)熱、FUO、稽留熱、弛張熱、相對緩脈 發(fā)熱的急危重癥 發(fā)熱的快速評估與經驗性治療第一節(jié) 概述9、 發(fā)熱，fever：由于致熱原的作用使體溫調定點上移而引起調節(jié)性體溫升高（口腔溫度37.3、直腸溫度37.6）10、 過熱，hyperthermia：由于體溫

17、調節(jié)中樞損傷、散熱障礙、產熱器官功能異常，體溫調節(jié)機制不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上。11、 正常人體體溫范圍：口腔溫度：36.337.2 直腸溫度：約高0.30.5（直腸溫度最準確） 腋窩溫度：約低0.20.44、正常人體溫存在生理變異（一般波動范圍1）：24小時內下午體溫較早晨高；劇烈運動、勞動或進餐后體溫略升高；婦女在月經前及妊娠期稍高于正常。5、病理生理機制（課本P143 表10-1 圖10-1）外源性致熱原不能直接透過血腦屏障，而是通過宿主細胞產生內源性致熱原作用于體溫調節(jié)中樞第2節(jié) 臨床表現一、熱度（腋溫）低熱：37.338；中等熱度：38.139；高熱：39.140；超高

18、熱：41以上2、 熱程（一）急性發(fā)熱：病程在2周以內，分為：急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱、原因不明的急性發(fā)熱（二）長期發(fā)熱：體溫升高持續(xù)23周以上，分為：病因明確的慢性發(fā)熱、長期不明原因發(fā)熱FUOFUO：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫38.5，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實 驗室檢查未能明確診斷者。FUO 病因：感染、腫瘤性疾病、結締組織病、最終診斷不明者（510%）3、 熱型1、稽留熱：體溫持續(xù)于3940，達數日或數周，24h內體溫波動l，常見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒。2、弛張熱：體溫在24小時內波動達2以上，且均在正常水平以上，常見于膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、傷寒緩解期、出血熱

19、、風濕熱。3、波狀熱：體溫數日內逐漸上升至高峰，后漸下降至常溫或微熱，不久再發(fā)，波浪式起伏，常見于布魯菌病。4、回歸熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數日，周期性交替，常見于回歸熱、何杰金病。5、不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱，常見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎。間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎 馬鞍熱：登革熱4、 發(fā)熱時相及特點（1） 體溫上升期（2） 高溫持續(xù)期（3） 體溫下降期第3節(jié) 鑒別診斷（5） 病史（病程、時間快慢、熱型、用藥史、伴隨癥狀、基礎疾病、旅游史）發(fā)熱特點：誘因、發(fā)病時間、起病緩急、病程、熱度高低、間歇或持續(xù)性、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗、季節(jié)系統癥狀：咳嗽

20、、咳痰、咯血、胸痛； 腹痛、嘔吐、腹瀉； 尿頻、尿急、尿痛； 皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)疼痛診治經過：藥物、劑量、療效一般情況：精神、食欲、體重改變、睡眠及大小便其他：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、職業(yè)特點、旅游（6） 體格檢查體溫脈搏：體溫每升高1，心率增加約15次/分；相對緩脈：見于傷寒、布氏桿菌、鉤端螺旋體感染、藥物熱、軍團菌、鸚鵡熱； 絕對緩脈：病毒性心肌炎、風濕熱、萊姆病呼吸：體溫每升高1，呼吸頻率增加約24次/分； 明顯增加：肺炎、代謝性酸中毒、呼吸系統感染、休克血壓： SBP41、神志改變、驚厥、呼吸窘迫、血流動力學改變、經皮血氧飽和度41：積極降溫（物理降溫、

21、非甾體類藥物）休克：積極補充液體、血管活性藥物、血流動力學監(jiān)測呼吸衰竭：機械通氣；頭頸部軟組織感染可造成氣管壓迫，必要時建立人工氣道抗生素：窄譜抗生素（明確病原體）、廣譜抗生素（不明病原體）留取標本：血、尿、痰、糞、膽汁、腦脊液去除感染源：膽道引流、拔除感染的導管、人工瓣膜、手術退熱劑的應用：應審慎使用，體溫驟降伴大汗可致虛脫或休克 退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷 物理降溫也可作為緊急降溫措施 糖皮質激素的應用：發(fā)熱病人中濫用激素的現象非常嚴重 激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現延誤診斷 長期應用加重原有的感染性疾病長期應用誘發(fā)二重感染一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素抗

22、菌藥物的使用：濫用抗生素的直接后果是造成經濟上的巨大浪費 抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降 長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見 疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重，可在采取各種培養(yǎng)標本后經驗性抗菌治療*診斷性治療當病因一時難以查明時，可進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；診斷性治療應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物；劑量應充足并完成整個療程，無特殊原因不得隨便更換試驗藥物。 第十四章 第二節(jié) 急性胸痛重點：胸痛的快速評估及急診處理掌握急性心肌梗死、主動脈夾層和自發(fā)性食管破裂臨床特點1、 概述胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數的5%。急性胸痛

23、是一些致命性疾病的主要臨床表現，如急性冠脈綜合征ACS、主動脈夾層AD、肺栓塞、氣胸、心包炎致心臟壓塞以及食道損傷等。（1） 病因及鑒別診斷（課本P221 表14-3）胸痛常表現為范圍廣、性質不確定，由于心、肺、大血管以及食道的傳入神經進入同一個胸背神經節(jié)，通過這些內臟神經纖維，不同臟器疼痛會產生類似的特征及相近的部位，通常都被描述為燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨性。胸痛的主要原因多來自胸部疾?。盒乇诩膊。簬畎捳?、肋骨骨折、肋間神經炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、多發(fā)性骨髓瘤胸、肺疾?。悍嗡ㄈ?、張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌心血管疾病：急性心肌梗死、主動脈夾層、心臟壓塞、肥厚型心肌病縱隔疾?。嚎v隔炎

24、、縱隔腫瘤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、過度通氣（二）快速評估及急診處理1、不明原因胸痛應盡快送至醫(yī)院2、病史采集和體格檢查3、監(jiān)測：呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測，心電圖（1-2h后復查）4、胸部X線或CT（平掃或增強CTPA、CTAA）5、血常規(guī)、TNI(T)/CK-MB/DD二聚體6、急性冠脈綜合征ACS：MONA 再灌注（溶栓、PCI和CABG)7、主動脈夾層：止痛、降壓、手術、介入8、食管破裂：手術9、肺栓塞：溶栓、抗凝10、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流（2） 臨床表現1、發(fā)病年齡：青年（氣胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）2、胸痛部位：急性冠脈綜合征ACS：多位于心前區(qū)與胸骨后或劍突下

25、，疼痛常放射至左肩、左臂內側，達無名指和小指、也可放射至左頸與面頰部；主動脈夾層：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；帶狀皰疹：胸壁皮膚紅腫熱、皰疹、局部壓痛；肋骨骨折：局部劇烈壓痛、呼吸受限；氣胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前線與腋中線附近，如累及肺底和膈胸膜，則疼痛可放散于同側肩部；食管及縱膈病變：胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重；肋骨軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨，對稱或非對稱性，呈單個或多個腫脹隆起，局部皮色正常，壓痛，咳嗽、深吸氣或上肢大幅度活動時疼痛加重3、胸痛性質：急性冠脈綜合征ACS：絞窄性重壓窒息感、瀕死感；主動脈夾層：突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛；肺梗塞：突發(fā)劇痛

26、或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺；帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈難忍；食管炎：燒灼痛；干性胸膜炎：呈尖銳刺痛或撕裂痛；肺癌：胸部悶痛、Pancoast癌（燒灼樣、夜間重）4、 持續(xù)時間：炎癥/腫瘤/栓塞/梗塞：持續(xù)胸痛心絞痛：發(fā)作性，每次不超過30min5、影響因素：急性冠脈綜合征ACS：勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛，休息、含服硝酸甘油可緩解，MI無效；胸膜炎和心包炎：深吸氣與咳嗽時加劇；反流性食管炎：胸骨后灼痛，飽餐后出現、仰臥或俯臥位加重，服用抗酸藥和嗎丁啉可減輕或消失6、伴隨癥狀：AMI、主動脈夾層、 大塊肺栓塞：蒼白、大汗、血壓下降（升高）；大葉性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞：呼吸困

27、難；食管疾?。和萄世щy或疼痛（3） 問診要點1、發(fā)病年齡2、疼痛特點：起病緩急、胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生疼痛的誘因、加重與緩解方式3、伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吞咽困難、咽下痛二、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征，ACS：由于冠狀動脈粥樣斑塊表面纖維帽出現糜爛或破裂后，血小板黏附和聚積在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結合產生纖維蛋白，進而激活了凝血系統。根據冠狀動脈堵塞程度的不同分類：不穩(wěn)定心絞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI（一）臨床特點及危險分層1、 臨床表現癥狀：胸痛或胸部不適；疼痛向肩背、左上肢或下頜等部位放散體征

28、：注意神志變化，周圍灌注狀況，出汗情況，肺部啰音，頸靜脈怒張，聞及第三心音和第四心音，心音減弱2、 輔助檢查（1） 心電圖ECG（課本P223 表14-4）持續(xù)數周或數月仍有ST段抬高表明有室壁瘤形成 STEMI急性期再度出現ST段抬高表明有可能梗死擴展面向心肌壞死區(qū)的導聯：病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱 背向心肌梗死區(qū)的導聯：R波增高，ST段壓低，T波直立并增高超急期：異常高大、兩肢不對稱的T波急性期：數小時后，ST段迅速抬高，弓背向上，與直立的T波連接； 數小時到2天內出現病理性Q波，R波降低，70-80%病理性Q波永久存在亞急性期：不進行治療干預，ST

29、段抬高持續(xù)數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變得平坦或倒置慢性期：數周至數月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可逐漸恢復（V1-V4 ）T波深倒置：冠狀動脈前降支高度狹窄（2） 早期心肌標志物（課本P224 表14-5）肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標志物心肌標志物是診斷NSTEMI的重要指標磷酸肌酸同工酶（CK-MB）峰值前移(14 h以內)，說明溶栓治療后梗死相關動脈開通，適于診斷再發(fā)心肌梗死（3) 超聲心動圖缺血區(qū)域：心肌收縮運動減退甚至喪失室壁運動異常：射血分數下降心肌受損：舒張功能障礙，E/A比值3、 診斷及危險分層STEMI：胸痛持續(xù)20分

30、鐘，不緩解；ECG特征性演變；心肌標志物升高NSTEMI：ST段顯著壓低；心肌標志物升高UA：心肌標記物不升高或輕微升高 分類：靜息心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化心絞痛（2） 急診處理1、 院前或轉運中處理：生存鏈“早期識別求救、早期CPR、早期除顫和早期ALCS”；懷疑STEMI患者：阿司匹林、12導聯心電圖檢查2、 早期一般治療：進行心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路，吸氧4L/min使SpO290%3、 確定再灌注治療第3節(jié) 溶栓適應癥：發(fā)病3 h、不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件但就診至球囊擴張時間與溶栓開始時間相差60 min，且就診至球囊擴張時間90 min者

31、優(yōu)先考慮發(fā)病12 h、不具備急診PCI治療條件、不能迅速轉運、無溶栓禁忌證的STEMI患者發(fā)病12-24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯或肢體導聯ST段抬高0.1 mV的患者癥狀發(fā)作后60 min內不能進行冠狀動脈造影和急診PCI的再梗死患者（2）溶栓禁忌癥明確近3個月內有顱內出血病史3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷活動性出血或者出血素質(包括月經來潮) 6個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3 h內的缺血性卒中）4周內內臟出血；3周內進行過大手術；2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺；創(chuàng)傷(3周內)或者持續(xù)10min的心肺復蘇；活動性消化性潰瘍；妊娠；腦血管結構異常，如動靜脈

32、畸形；顱內惡性腫瘤；癡呆或已知的其他顱內病變；可疑主動脈夾層；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良(收縮壓180 mmHg或者舒張壓110 mmHg)；感染性心內膜炎；目前正在應用抗凝劑（INR水平越高，出血風險越大）；5d至2年內曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史；患者的風險效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質、終末期腫瘤等；年齡75歲患者應首選PCI（中國人群的出血性卒中發(fā)病率高），選擇溶栓治療時應慎重，酌情減少溶栓藥物劑量4、 再灌注治療：溶栓治療介入治療外科手術病史和查體：胸痛開始的時間、意識、膚色、出汗、紫紺、頸靜脈、兩肺濕性

33、羅音檢查：心電圖、心肌標志物監(jiān)測：心電、血壓、SPO2、疼痛的程度藥物：MONA +氯吡格雷、溶栓惡性心律失常的防治：充分止痛和鎮(zhèn)靜、受體阻斷劑、胺碘酮、電復律、心肺復蘇器官功能支持：氧療、機械通氣、IABP溝通與會診：病情、治療方案、心臟科、ICU、胸外科3、 主動脈夾層主動脈夾層，AD：血液進入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延展剝離的危重心血管急癥。*未經治療的AD，發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%，半數以上一周內死亡，約70%二周內死亡，約90%一年內死亡，年齡高峰為5070歲 （1） 病因及病理分型5、 病因高血壓與動脈粥樣硬化：80%患者有高血壓特發(fā)性主動脈中層退變遺傳

34、性疾病：馬方綜合征先天性主動脈畸形創(chuàng)傷主動脈壁炎癥反應6、 病理分型（1） Stanford分型：A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈（2） Debakey分型：型起源于升主動脈并累及腹主動脈型局限于升主動脈型起源于降主動脈：A型未累及腹主動脈；B型累及腹主動脈（二）臨床特點及診斷1、 臨床表現：多見于中老年患者，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，80%有高血壓病史 分支動脈閉塞：冠狀動脈（心絞痛或AMI）頸總動脈、肋間動脈、椎動脈（腦或脊髓缺血）腹主動脈（劇烈腹痛）腸系膜上動脈（腹痛、便血）腎動脈（腰痛、血尿、ARF） 累及主動脈瓣：急性主動脈瓣關閉不

35、全 破入體腔：心包、胸腔、食管、腹腔 壓迫癥狀：頭臂干、左鎖骨下動脈：雙上肢血壓明顯差異左側喉返神經：聲帶麻痹上腔靜脈：上腔靜脈綜合征頸胸交感神經節(jié)：Horner綜合征 體征：20 %的患者可有周圍動脈搏動消失；根據夾層位置及變化會出現不同體征2、 輔助檢查：ECG：心肌缺血或心肌梗死表現 胸部X線平片：主動脈影增寬 CT掃描：主動脈雙管征 主動脈Doppler：真、假腔狀態(tài)及血流情況 主動脈關閉不全 心包積液 主動脈弓分支動脈的阻塞 主動脈MRA：從任意角度顯示夾層真、假腔和累及范圍 主動脈 DSA：“金標準”5、 急診處理1、 急救處置：行氣管插管、機械通氣，若發(fā)生心臟壓塞應急診開胸手術

36、止痛：嗎啡，止痛是降壓的基礎2、 內科治療（控制血壓）：硝普鈉、烏拉地爾、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI3、 外科治療：人工血管置換術；支架植入第7節(jié) 自發(fā)性食管破裂（1） 病因：食管腔內壓力驟增70%-80%的病例發(fā)生在惡心及劇烈嘔吐之后，暴食、飲酒后發(fā)生者多見用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重食管病變，特別是引起食管遠端梗阻性病變，腫瘤、食管賁門失弛緩癥顱內疾病時或顱腦手術之后發(fā)病機制內外兩層肌肉之間缺少筋膜層無漿肌層保護，直接被縱隔胸膜覆蓋食管下段的平滑肌排列不規(guī)則毗鄰器官較少，且位于負壓狀態(tài)的胸腔內內壓突然增強時薄弱的下段容易破裂食管下段偏左，食管破裂多

37、發(fā)生在左胸（二）臨床特點及診斷（4） 早期癥狀：劇烈嘔吐后突然出現胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時加重，可伴嘔血、呼吸急促、皮下氣腫、血壓下降（5） 伴隨癥狀：高壓使空氣、消化液、食物殘渣通過食管破口進入縱隔，穿破縱隔胸膜進入胸腔，引起縱隔氣腫、縱隔感染、液氣胸、膿胸、中毒性休克、MODS（6） 并發(fā)癥（7） X線胸片：液氣胸（胸腔積液）+ 縱膈氣腫，口服水溶性造影劑經食管破裂口逸入周圍組織或胸膜腔（8） 胸腔穿刺：淀粉酶增高胸液常呈酸性，含有食物殘渣、口服亞甲藍后引流出藍色胸液（9） 鑒別診斷：自發(fā)性氣胸急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層胃腸穿孔（3） 急診處理1、一旦確診，立即手術2、注意事

38、項：充分沖洗胸腔破口禁食、持續(xù)胃腸減壓空腸造瘺（腸內營養(yǎng)）術后持續(xù)胸腔閉式引流抗生素防治MODS第4節(jié) 急性意識障礙 昏迷昏迷，coma：意識障礙的嚴重階段，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)。發(fā)病機制：中毒、腦損傷、感染等腦的能量代謝障礙、缺血、缺氧或神經遞質代謝紊亂 腦干網狀系統功能損害及腦活動功能減退昏迷（4） 昏迷的原因（課本P160 表12-1）腦功能失調全身性疾病：全身性感染疾??；內分泌性疾病；內科疾?。凰娊赓|紊亂；中毒；物理因素及缺血缺氧性損害腦局灶病變：顱內病變

39、（顱內感染；腦血管?。伙B內占位；腦外傷；顱內壓增高）（5） 臨床表現（課本P161 表12-2）嗜睡意識模糊：保持簡單的精神活動，定向力發(fā)生障礙昏睡昏迷：淺昏迷；深昏迷昏迷程度的判斷昏迷程度疼痛刺激反應無意識自主運動腱反射對光反射輕度+中度強刺激可有很少減弱或消失遲鈍深度（6） 診斷與鑒別診斷（1） 病史及癥狀病史采集：起病的緩急有無外傷、服用藥物、毒物或接觸煤氣、高溫等有無引起昏迷的內科疾病短暫昏迷的有無癲癇病史過去曾否發(fā)生昏迷（2） 體格檢查1、 體溫：發(fā)熱：感染：腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥 中樞性高熱：蛛網膜下腔出血、下丘腦病變 寒戰(zhàn)而不出汗：腦干病變 單側性寒戰(zhàn)而無汗：深部腦出血 中暑

40、、甲狀腺危象 發(fā)熱無汗：阿托品中毒體溫過低：低血糖 休克 嚴重感染 巴比妥類（鎮(zhèn)靜安眠藥物）、CO、乙醇中毒 甲狀腺、垂體功能減退 下丘腦后部病變：不出現寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗2、 呼吸酒味：酒精中毒爛蘋果味：糖尿病酮癥氨味：尿毒癥腐臭味或肝惡臭：肝性腦病大蒜味：有機磷農藥中毒3、 脈搏減慢：顱內高壓、心臟?。▊鲗ё铚?、病竇等）、藥物中毒加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）4、 血壓正常血壓血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內壓增高、尿毒癥血壓降低：各種休克、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥、成癮性藥物中毒5、 神經系統檢查腦膜刺激征

41、腦局限性病變：偏癱、單癱、截癱、交叉癱；病理反射眼部征象：a瞳孔 雙側縮?。耗X橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒、有機磷雙側散大：瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等一側縮小：腦疝早期、眼交感神經麻痹（Horner征）一側散大：顳葉鉤回疝、動眼神經麻痹、強直性瞳孔b眼姿和運動c眼底視乳頭水腫或視網膜出血：急慢性高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內壓增高蛛網膜下腔出血：玻璃體膜下出血嚴重視乳頭水腫（長時間顱內壓增高所致）：顱內腫瘤、膿腫等占位性病變（3） 一般檢查（2） 皮膚黏膜：有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、發(fā)紺、頭部外傷等（3

42、） 全身檢查：頭頸部：有無皮膚外傷、眼、耳、口、鼻胸部：心肺病變可致神經系統并發(fā)癥腹部：肝脾腫大、腹水、腹肌緊張脊柱、四肢：腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞3、 輔助檢查1、血生化檢查：尿素氮、肌酐升高尿毒癥 血氨、轉氨酶升高肝性腦病 血糖升高、血和尿酮體陽性糖尿病酮癥 血糖明顯降低低血糖昏迷2、腦脊液檢查：（了解顱內壓力改變、有無顱內感染、出血情況）血性腦脊液：腦出血或蛛網膜下腔出血 腦脊液混濁：細菌性腦膜炎3、特殊檢查：CT MRI PET 腦血管造影 放射性核素顯影4、 昏迷的診斷流程注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等 采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和

43、維持循環(huán) 迅速作做出病因診斷診斷依據：病史及癥狀 體格檢查 一般檢查 輔助檢查有神經系統癥狀，結合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷無神經系統癥狀與體征，結合血糖及生化判斷（六）鑒別診斷木僵：常見于精神分裂癥患者閉鎖綜合征：有眼瞼活動（閉眼、睜眼及眼球垂直運動），不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動暈厥：突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征。多由大腦血液灌注不足引起。分：神經反射性、直立性、心源性、神經性精神抑制狀態(tài)：常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統檢查正常四、急診處理（課本P165 圖12-4

44、）急救處理；并發(fā)癥治療；病因治療；其他治療格拉斯哥昏迷量表（課本P166 表12-4）腦死亡標準：對外界刺激無任何反應；無反射活動；無自主性活動；依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣；腦電圖長時間靜息6、 急性腹痛重點：掌握腹痛的診斷思路，危重癥腹痛的類型特點及急診處理熟悉腹痛的發(fā)生機制及腹痛的分類了解腹痛的常見疾病的臨床特點和治療2、 概述（一）發(fā)病機制（熟悉）致病刺激痛覺感受器傳入神經纖維痛覺中樞傳出神經纖維內臟痛：多由消化道平滑肌痙攣或強力收縮，管壁突然擴張，強烈化學刺激及臟器缺血等作用于內臟傳入神經末梢產生沖動所致。 定位模糊的彌漫性鈍痛 多為內科疾病，無需手術治療體性痛：脊髓性感覺神經分布：壁

45、腹膜、腸系膜、系膜根部、膈肌（A、B神經纖維傳導：丘腦大腦皮層） 尖銳、定位明確的局部疼痛 多為急腹癥，需手術治療牽涉痛：放射痛：來自C纖維的內臟痛，與A纖維短路，誘發(fā)相應皮膚疼痛 轉移痛：各臟器的C纖維經一個共同的脊髓丘腦束進入中樞，形成內臟內臟反射。常見：闌尾炎的胃痛 膽囊疾病牽涉至右肩背部 心絞痛牽涉至左上肢內側 闌尾炎早期疼痛在臍周或胃部，疼痛可轉移至右下腹麥氏點 急性胰腺炎放射至左腰背部或束帶狀放射痛傳導神經纖維神經末梢分布傳導速度對刺激反應疼痛性質定位性識別能力內臟痛內臟神經纖維稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，范圍較彌散體性痛軀體感覺神經纖維致密快敏感劇痛準確牽涉痛與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神經纖維過敏性疼痛固定在特定區(qū)域*腹部受雙重神經支配，腹痛包括：腹腔內臟痛、腹壁痛（二）診斷思路一、鑒別腹痛與急腹癥腹痛問診要點：腹痛部位腹痛的性質牽涉痛或放射痛發(fā)作時間誘發(fā)因素緩解方式伴隨癥狀腹痛部位*引起腹痛的腹內病變腹痛部位病變名稱上腹痛右上腹急性膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿腫中上腹?jié)儾〈┛?、急性胰腺炎、闌尾炎早期左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、脾周圍炎、脾梗死、膈下膿腫臍周小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎