1、1 東西方功能性消化不良診斷流程東西方功能性消化不良診斷流程南京市第一醫(yī)院消化科南京市第一醫(yī)院消化科李庭贊李庭贊2背背 景景 知知 識識 消化不良分為功能性消化不良和器質(zhì)性消化不良，功能性消化不良發(fā)病率很高，約占消化系統(tǒng)疾病的20%40%，1984年Thompson提出了非潰瘍性消化不良(non-ulcer dyspepsia,NUD)的概念，但非潰瘍性消化不良一詞內(nèi)涵欠明確，近年來國內(nèi)國際上對消化不良問題進行了多次專題研討，建議將NUD改稱為功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)。3消化不良多發(fā)病消化不良多發(fā)病國外統(tǒng)計：患病率約為國外統(tǒng)計：患病率約為 20-49%2

2、0-49%新加坡: 45% Kang, 1983英國: 41% Jones, 1989美國: 26% Talley, 1992尼日利亞: 69% Olubuyide, 1986東非: 62% Gatumbi, 1970丹麥: 25%, Hollmagel, 198226%, Banke, 1975瑞典: 26% Tibblin, 1985挪威:20%, Johnsen, 198828%, Bernersen, 990澳大利亞 13% Talley, 19974 消化不良病因?qū)W器質(zhì)性消化不良器質(zhì)性消化不良消化性潰瘍消化性潰瘍胃炎胃炎/十二指腸炎十二指腸炎膽道系統(tǒng)疾病膽道系統(tǒng)疾病食管炎食管炎癌癌藥

3、物藥物功能性功能性消化不良消化不良(非器質(zhì)性非器質(zhì)性) 消化不良消化不良5胃潰瘍胃潰瘍12%12%十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍12%12%GERDGERD10%10%癌癥癌癥2%2%FDFD8%8%胃炎胃炎44%44%其他其他12%12%6FD定義：系指持續(xù)或反復(fù)的上腹部疼痛、早飽、噯氣、返酸、燒心、惡心、嘔吐、等其它有關(guān)的上消化道癥狀，近一年超過12周發(fā)?。〞r間不要求是連續(xù)的） ，同時內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍、腫瘤、糜爛等器質(zhì)性病變，也無上述疾病史，B超、X線等檢查排除肝膽胰及胃腸道器質(zhì)性疾病，無糖尿病、結(jié)締組織病及精神病等全身性疾病，此為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?？蒲袠?biāo)準(zhǔn)還需附加條件：追蹤2-5年且2次以上胃鏡

4、未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變，無腹部手術(shù)史。7消化門診病人癥狀調(diào)查（N=7106)0 0101020203030404050506060707080809090GUGUDUDUGERDGERD胃炎胃炎FDFD飽飽痛痛飽痛飽痛飽飽脹噯氣早飽；痛腹痛反酸燒心8 臨臨 床床 分分 型型 目前臨床分型還未統(tǒng)一 1988芝加哥分型芝加哥分型：1，反流洋型；2，運動障礙樣型；3，潰瘍型4，吞氣癥；5，非特異型。1991荷蘭分型荷蘭分型：1，反流洋型：燒心、反胃；2，運動障礙樣型：部位難以確定的腹部不適、飽脹或惡心；3，潰瘍型：部位確定的上腹痛，食物或抗酸劑能使疼痛緩解；4，非特異型：不能歸于上述三類的消化不良。9

5、 1999羅馬分類系統(tǒng) 1，運動障礙樣型；2，潰瘍型；3，非特異型。胃食管反流癥狀的患者排除出功能性消化不良， 部分功能性消患者如同時出現(xiàn)排便異常，符合IBS標(biāo)準(zhǔn)，則診斷IBS。（注意：英國和加拿大仍執(zhí)行1991荷蘭分型。我國執(zhí)行羅馬。）10 功性消化不良功性消化不良(FD)(FD)發(fā)病機理發(fā)病機理 FD是一種常見病，發(fā)病率很高，但其發(fā)病機理尚未明確，可能與多種因素有關(guān)。本文綜述了胃腸動力障礙，胃酸分泌，胃和十二指腸慢性炎癥，幽門螺桿菌，精神社會心理因素等在FD發(fā)病機理中的作用。但迄今對FD發(fā)病機理尚未完全明了，現(xiàn)將FD可能的發(fā)病機理進行討論。 11 胃胃 腸腸 動動 力力 障障 礙礙 的的

6、機機 制制 20-50%FD患者的胃動力異常,原因可能有腸道神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌功能異常，也可能因為更高水平的功能紊亂，如植物神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激素腦腸軸的功能異常等，各種應(yīng)激和精神社會心理因素的作用也引人注目。12胃腸動力障礙是消化不良癥狀的病理生理基礎(chǔ)胃腸動力障礙是消化不良癥狀的病理生理基礎(chǔ)惡心、嘔吐 胃排空遲緩 胃竇收縮力 胃節(jié)律紊亂 胃動過速 近端腸動力異常腹脹、早飽 胃排空遲緩 餐后胃底受容 性舒張 胃底動力紊亂 胃竇動力異?？崭拱Y狀 幽門功能障礙 十二指腸反流 IMMC減少 相期缺乏13 目前研究FD的胃動力障礙主要是觀察胃在消化期和消化間期的運動是否正常。14 胃 竇 功 能

7、異 常 健康人：消化間期胃呈周期性運動稱消化間期運動周期（IDMC）或消化間期移行性復(fù)合波（MMC） MMC分三期 期：靜止期，無收縮運動，持續(xù)45-60分鐘；期：有不規(guī)則收縮運動,30-45分鐘；期：收縮規(guī)則、 有力、呈推進性，持續(xù)5-10分鐘 。15 FD 時 MMC的頻率、產(chǎn)生及傳播可出現(xiàn)異常， MMC各期紊亂，MMC期收縮節(jié)率、幅度異常，MMC期出現(xiàn)次數(shù)減少甚至缺如，消化間期運動周期延長，這一方面引起十二指腸胃膽汁反流增加，從而減弱遠(yuǎn)端胃廓清的能力；另一方面延緩胃排空。促動力劑西沙必利能改善癥狀，促進胃排空增快，進一步證明胃動力障礙是FD的主要病理生理。16協(xié)調(diào)收縮協(xié)調(diào)障礙胃竇十二指腸

8、 胃竇 十二指腸 胃竇十二指腸協(xié)調(diào)障礙胃竇十二指腸協(xié)調(diào)障礙 導(dǎo)致消化不良癥狀導(dǎo)致消化不良癥狀17 胃排空障礙胃排空障礙 近端胃的容受性舒張、適應(yīng)性松弛、中間橫帶、遠(yuǎn)端胃的時相性收縮及胃幽門十二指腸的協(xié)調(diào)性運動共同影響胃的排空。胃排空障礙在FD的發(fā)生率25-82%。18FD胃排空無明顯延遲的病例，用核素法將胃分為近遠(yuǎn)兩部分，可顯示FD病人餐后食物在胃內(nèi)的異常分布，健康志愿者的餐后胃近段部分食物顯明顯高于FD組，但90分鐘后胃遠(yuǎn)段的食物量明顯低于FD者。 19 消化不良病人的胃排空延遲Ref:A.J.P.M.斯莫特,L.M.A.阿克曼,胃腸動力病學(xué)100 50 00 20 40 60 80 100

9、 分鐘消化不良胃內(nèi)食物量（%）消化不良 消化不良 - 正 常固體液體20 胃排空延緩的臨床表現(xiàn)上腹飽脹上腹飽脹惡心、嘔吐惡心、嘔吐 噯氣噯氣早飽早飽餐后上腹痛餐后上腹痛21 FD 與與 胃胃 酸酸 分分 泌泌 的的 關(guān)關(guān) 系系 胃酸在FD發(fā)病中的地位仍未明確。以往認(rèn)為胃酸分泌增多可能是FD的誘因，盡管研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者經(jīng)胃泌素釋放肽刺激后，胃酸分泌異常。但許多研究認(rèn)為FD患者胃酸分泌正常，各研究結(jié)果的不一致可能與各研究中FD未作細(xì)致的分型及HP感染狀態(tài)不同等因素有關(guān)。FD患者本身存在胃動力障礙，胃排空減慢，故胃酸對粘膜損害的作用延長和增強。FD與胃酸的關(guān)系還需進一步觀察。 22胃和十二指腸

10、慢性炎癥與胃和十二指腸慢性炎癥與FDFD的關(guān)系的關(guān)系 有報告90例FD患者100%有慢性胃炎，22.2%同時有十二指腸球炎（不包括粘膜糜爛者）。然而（1）有報告FD患者中，胃粘膜活檢證實有胃炎者只有42%，而58.6%無消化不良癥狀的青年學(xué)生中，他們的胃粘膜活檢都顯示有不同程度的炎癥現(xiàn)象。 （2）研究發(fā)現(xiàn)不伴有潰瘍的單純性十二指腸炎本身不致引起癥狀，出現(xiàn)癥狀者均合并潰瘍或系糜爛性球炎。，23（3）不少“慢性胃炎、十二指腸炎”患者通過改善運動功能，如給予促動力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。鑒于上述，鑒于上述， FD癥狀的輕重并不與胃癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變相互平行。十二指腸炎病變相互平行。

11、 目前國目前國內(nèi)外學(xué)者傾向于將鏡下輕度內(nèi)外學(xué)者傾向于將鏡下輕度“胃、十胃、十二指腸粘膜炎癥二指腸粘膜炎癥”包括在包括在FD的范圍的范圍之內(nèi)之內(nèi)。24 小腸運動障礙 FD中頻繁出現(xiàn)不能傳播的簇運動，使食物通過時間延長。其它方面的動力異常 部分FD患者可能還存有膽囊動力障礙、膽囊排空延遲，而且這種排空延遲不與胃排空障礙同時出現(xiàn)。25 精精 神神 狀狀 態(tài)態(tài) 與與 F DF D 精神狀態(tài)(焦慮或抑郁)在FD發(fā)病中有一定的作用。消化不良病人較健康人更具神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁。一些調(diào)查分析了緊張狀態(tài)、飲食習(xí)慣和生活環(huán)境等因素，顯示FD組在工作和家庭生活方面較健康人更緊張，而飲食習(xí)慣差異不大。表明精神緊張可能

12、與FD的發(fā)病有關(guān)。26發(fā)現(xiàn)26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。FD患者接受抗抑郁藥治療后，精神軀體癥狀可有明顯改善，故認(rèn)為FD與精神心理因素相關(guān)，F(xiàn)D的發(fā)生與焦慮和抑郁等精神因素有關(guān)。FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD的病理生理基礎(chǔ)。27胃腸動力的生物心理社會模式Bio-Psycho-Social Disorder精神因素精神因素感覺異常感覺異常動力改變動力改變AMS, 2000,Coulie, B,28 幽門螺桿菌幽門螺桿菌(HP)與與FD的關(guān)系的關(guān)系 HP在FD發(fā)病中的作用是當(dāng)前HP研究中最具爭議性的問題之一，由于HP感染后導(dǎo)致胃泌素及胃酸分泌增加，以及HP本

13、身對胃粘膜屏障的損害，增加了對酸損害的敏感性等因素，可導(dǎo)致慢性胃炎。一些研究顯示，F(xiàn)D病人的HP陽性率明顯高于健康者，說明HP與FD的關(guān)系密切，認(rèn)為HP是FD的重要致病因素之一，初步探討HP感染導(dǎo)致FD的發(fā)病機制。鑒于HP在人群中的高感染率，故認(rèn)為FD可能是HP感染引起的胃生理功能紊亂的一種表現(xiàn)。29也有顯示兩者之間無明顯差異。一些學(xué)者認(rèn)為HP本身對FD的癥狀及轉(zhuǎn)歸并無顯著影響，前瞻性對比研究不支持HP在FD較健康對照組更流行，依據(jù)目前研究結(jié)果尚不能說清除HP可使FD臨床癥狀改善。也許HP感染是引起FD的諸多因素之一?？傊瓾P與FD的關(guān)系值得深入研究。30 消消 化化 不不 良良 的的 診診

14、治治 流流 程程 臨床上，消化不良是很常見的病癥，各國報道的患病率在2049%之間，據(jù)我國廣州報道，消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù)的11%, 占消化門診患者數(shù)的53%。消化不良明顯影響患者的生活和工作?；颊叱６啻尉驮\，耗費巨大，在國、內(nèi)外均已引起密切關(guān)注。制定消化不良的診治流程很有必要，可使患者及時得到診斷和合理的治療，同時減少不必要的檢查和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。國際上已制定出有關(guān)消化不良的診治流程，因此，制定適合我國情況的消化不良診治流程和指南十分必要。31 國際消化不良的診治流程國際消化不良的診治流程 1998年Talley在Geneva會議上就消化不良的診治流程指出，對未作調(diào)查的消化不良病例，

15、應(yīng)根據(jù)病史進行相應(yīng)處理，對有燒心感的患者行抗反流治療，對合并腸易激綜合征(IBS)者按IBS治療。如患者有吞咽困難、嘔血、黑便、消瘦等報警癥狀，應(yīng)先作內(nèi)鏡檢查，再進行相應(yīng)處理。對無報警癥狀者，應(yīng)檢查幽門螺桿菌（H.pylori），或觀察后再作評估。如H.pylori陰性，則用抑酸劑或促動力劑治療。 322000年亞太地區(qū)消化年會上提出，對無報警癥狀、年齡在4550歲以下的消化不良患者可采取經(jīng)驗治療，即潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑(質(zhì)子泵抑制劑)治療；動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療。如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治療，即抑酸劑治療無效者接受促動力劑治療，促動力劑無效者則接受抑酸劑治療。

16、內(nèi)鏡檢查對向患者解釋病情很有用。癥狀持續(xù)大于一周，需查胃等相關(guān)檢查 33 我我 國國 消消 化化 不不 良良 的的 診診 治治 流流 程程 我國的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴報警癥狀時，應(yīng)作進一步檢查。要重視腫瘤家族史，年齡以40歲以上作為參考，但應(yīng)密切結(jié)合臨床。對有明顯情緒因素或心理障礙的患者，應(yīng)及時進行有關(guān)檢查，這對明確診斷和解釋病情有利，如患者無上述情況且一般情況良好，或以往已接受過有關(guān)檢查，最近癥狀又復(fù)發(fā)，或暫不能接受有關(guān)檢查時，可采用經(jīng)驗治療34經(jīng)驗治療應(yīng)結(jié)合消化不良的癥狀特點及癥狀和進餐的關(guān)系，推測其可能的病理生理基礎(chǔ)。即是酸相關(guān)性疾病還是動力相關(guān)性消化不良。如患者空腹時上腹不適、疼痛或發(fā)脹，進餐后減輕，很可能是酸相關(guān)性疾病。如患者在進餐后出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、早飽和上腹脹等癥狀，而空腹時無癥狀，或空腹時也有癥狀，餐后加重時，應(yīng)注意有無過多或不當(dāng)進食，以致出現(xiàn)