1、CHINA TAIPING中國太zp太平人壽保險個人批次理賠申請書以下欄目請申請人填寫事故者性別出生日期仝巨月日證件類型證件所在單位保單申請人與事故者關(guān)系證件申請人填寫保險公司填寫就診日期就診地點就診原因收據(jù) （）申報金額 （元）審核金額 （元）理賠原因共計：就診次數(shù)（）次；中報金額（）)元;收據(jù)被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明與授權(quán)：1、 本人授權(quán)投保單位向太平人壽保險辦理索賠的一切手續(xù)；2、 本人聲明上述填寫容，及本人提供的一切資料均完全屬實，如有虛彳取不實或隱瞞情況太平人壽保險有權(quán)拒付保險賠償金并依法追究法律責任；3、 本人授權(quán)任何單位或個人均可向太平人壽保險提供與本次理賠申請有關(guān)的一

2、切資料（包括病歷、司法證明材料等），由此產(chǎn)生的一切法律后果由本人承擔。簽名：申請日期:4月日以下欄目由保險公司填寫理賠經(jīng)辦意見：簽名:理賠主任意見：簽名:年 月 日首席理賠意見:簽名:CHINA TAIPING年 月 日太平太平人壽保險個人批次理賠須知一、理賠申請指引1、當事故者為員工家屬時，請同時在申請人欄位填寫員工信息；2、請清楚、正確、完整地填寫本理賠申請書中需填寫的容；3、每次門診或同一天因不同病因就診，索賠時需分欄填寫，一次門診填寫一行；4、請?zhí)峁┽t(yī)療費用收據(jù)原件、門診病歷及相應(yīng)的診療證明（原始收據(jù)若需退還請注明）；5、就診病歷及相應(yīng)的醫(yī)療費用收據(jù)按索賠申請的順序粘貼于A4紙上，若原

3、始收據(jù)若需退還的，則按索賠申請的順序?qū)⑾鄳?yīng)的容復(fù)印在 A4紙上，并將原始收據(jù)訂附在相應(yīng)的 A4紙后，勿粘貼;6、被保險人準備完所有的單證后，交給投保單位，由投保單位統(tǒng)一到保險公司進行理賠；7、被保險人申請門診急診醫(yī)療保險金時，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，并于門診急診之日起六十 日提出。二、理賠申請資料1、個人批次理賠申請書；2、由就診醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（病歷）、醫(yī)療費原始收據(jù)及費用清單；3、有檢查、檢驗項目的需提供檢查、檢驗單復(fù)印件；4、本公司認為必要的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。三、理賠申請索賠單證要求1 、病歷上需清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量;2 、病歷上的記錄與收據(jù)上的收費項目相符；3 、病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致（