1、透析用水的質(zhì)量控制透析用水的質(zhì)量控制及透析機(jī)的日常維護(hù)及透析機(jī)的日常維護(hù)2水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù)水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù)水處理系統(tǒng)的重要性3水中污染物 微生物 化學(xué)物質(zhì) 不溶性顆粒水處理系統(tǒng)的重要性4 細(xì)菌通過其產(chǎn)生 “生物膜”附著與物體表面，特別是反滲膜、輸送水管道、儲(chǔ)水箱等地方。 如果透析膜出現(xiàn)破壞，細(xì)菌可以直接進(jìn)入患者血液，導(dǎo)致菌血癥。 雖然透析膜不破，細(xì)菌的產(chǎn)物和細(xì)胞膜的成分也可以通過透析膜孔進(jìn)入血液，引起患者的致熱反應(yīng)，使患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心等癥狀，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。水處理系統(tǒng)的重要性5 由細(xì)菌產(chǎn)生，可導(dǎo)致患者發(fā)熱； 長期接觸，可導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，包括免疫功能下降、淀粉

2、樣病變、動(dòng)脈粥樣硬化、血管疾病、分解代謝亢進(jìn)； 有時(shí)也會(huì)引起透析患者對促紅細(xì)胞生成素的抵抗。水處理系統(tǒng)的重要性6殘余氯殘余氯可溶性無機(jī)鹽可溶性無機(jī)鹽微量元素：鋁、銅、鋅、鎘、砷、汞、微量元素：鋁、銅、鋅、鎘、砷、汞、 鉛、銀、鐵、硒、鉻、硅鉛、銀、鐵、硒、鉻、硅無機(jī)離子無機(jī)離子 ：鈉、鉀、鈣、鎂：鈉、鉀、鈣、鎂其他物質(zhì)：硝酸鹽、亞硝酸鹽、其他物質(zhì)：硝酸鹽、亞硝酸鹽、 硫酸鹽、氟化物硫酸鹽、氟化物水處理系統(tǒng)的重要性7 水中含有大量不溶性顆粒、纖維和膠體如沙子和泥土 主要是損壞設(shè)備和反滲膜8炭炭 濾濾 反滲膜反滲膜砂砂 濾濾 除鐵除鐵鹽鹽 罐罐 水處理水處理水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù)9自來水入口自來水

3、入口加壓泵加壓泵壓力包壓力包10砂濾、除鐵罐砂濾、除鐵罐樹脂軟化罐樹脂軟化罐活性炭罐活性炭罐反滲膜反滲膜粗過濾費(fèi)森尤斯水處理主機(jī)11床旁單機(jī)水處理12床旁單機(jī)水處理13預(yù)處理1415預(yù)處理作用 去除雜質(zhì)、膠體 防止難溶性鹽在膜上析出結(jié)垢 防止余氯對膜的侵蝕及對人體的損害1617水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù) 濾器（20um、5um）的日常維護(hù)分別去除水中大于20um、 5um的微粒維護(hù)每天在設(shè)備運(yùn)行時(shí)檢查，如果進(jìn)水壓力值-出水壓力值1bar，則需更換濾芯。更換濾芯后需要目視檢查有無漏水 兩種濾芯可能不在同一時(shí)間更換18水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù)19供水加壓泵 加壓泵功能為預(yù)處理部分提供足夠的運(yùn)行壓力出水側(cè)

4、壓力高，自動(dòng)停止出水側(cè)壓力低，自動(dòng)啟動(dòng)自來水缺水，自動(dòng)停止自來水恢復(fù)供水，自動(dòng)恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)水壓20沉淀物過濾器砂濾 處于水處理系統(tǒng)的最前端根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖洗的頻度和強(qiáng)度。 21 鈣和鎂形成水垢或礦物沉積到反滲膜上將導(dǎo)致膜的損害 降低產(chǎn)水量 礦物沉積到反滲膜降低膜的預(yù)期壽命軟化罐樹脂罐樹脂罐鹽缸鹽缸22軟化罐 鹽桶的日常維護(hù)處理的原水量達(dá)到設(shè)定值時(shí)會(huì)自動(dòng)再生每天： 檢查鹽桶的鹽位 檢查是否溢流 樹脂再生定時(shí)器時(shí)間設(shè)定每年： 對鹽桶內(nèi)部進(jìn)行清潔23軟水樹脂24軟水專用鹽溶解均勻不搭橋，不成坨添加方便25 活性炭有非常多的微孔和巨大的表面積，因而具備很強(qiáng)的物理吸附能力。 推薦

5、兩個(gè)活性炭過濾器“串聯(lián)”使用 水中的有機(jī)物，致熱源，殘余氯，色素等可用活性炭去除活性炭罐26活性炭罐27氯胺對血液透析的影響28 炭濾 活性炭沖洗只能清除其中生長的細(xì)菌，沖洗周期一般為2-3次/周。 定期測定水中的含氯量活性炭罐29活性炭罐30去除水中大于100um的微粒每天手動(dòng)進(jìn)行反沖，將不銹鋼濾網(wǎng)表面的雜質(zhì)沖洗干凈其 他 組 件31其 他 組 件預(yù)處理部分發(fā)生漏水時(shí)，可自動(dòng)關(guān)閉水源至少每月進(jìn)行一次報(bào)警功能檢查32反滲主機(jī) 反滲透裝置 反滲泵 反滲膜 消毒系統(tǒng) 壓力表和流量表 監(jiān)測和控制裝置費(fèi)森尤斯雙級(jí)反滲水處理33水處理的原理3435反滲主機(jī) RO裝置是水處理系統(tǒng)的核心部分 RO膜可以清除

6、水中90-98%的單價(jià)離子、95-99%的二價(jià)離子，也可以清除大的有機(jī)物。 RO裝置可清除90-95%水中溶解固體，包括：有機(jī)和無機(jī)污染物、細(xì)菌、致熱源和微粒物36 反滲機(jī) 反滲水的電導(dǎo)度值是反滲水質(zhì)量的反映，但反滲水的最終質(zhì)量以標(biāo)準(zhǔn)中心的檢驗(yàn)值為準(zhǔn)。 當(dāng)反滲透系統(tǒng)出水量下降，一般是由于反滲膜堵塞，這時(shí)可用消毒劑清洗反滲膜。水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù)37反滲主機(jī)監(jiān)測內(nèi)容38水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù) 過氧乙酸濃度0.3-0.5% 包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng) 消毒劑：過氧乙酸，雙氧水，福爾馬林等，推薦使用過氧乙酸。 最后用PH試紙檢查每一和透析機(jī)相接的接頭，確定消毒液已經(jīng)沖洗干凈。39 每日治療前必須完成

7、水處理系統(tǒng)的每日檢查記錄單，正確無誤的按照要求將數(shù)據(jù)記錄在表中，確定所有相關(guān)設(shè)備運(yùn)作正常。 透析用水的日常監(jiān)控 4041透析用水的日常監(jiān)控加壓泵加壓是否正常加壓泵加壓是否正常 各點(diǎn)壓力值各點(diǎn)壓力值 計(jì)時(shí)器是否準(zhǔn)確計(jì)時(shí)器是否準(zhǔn)確 電導(dǎo)度，電導(dǎo)度，余氯含量，軟水硬度余氯含量，軟水硬度 產(chǎn)水量，鹽缸是否有鹽等產(chǎn)水量，鹽缸是否有鹽等42定時(shí)器的日常檢查 定時(shí)器的作用 造成定時(shí)器不準(zhǔn)的原因 - 停電 - 機(jī)械故障 - 人為因素 定時(shí)器不準(zhǔn)的危害定時(shí)器43定時(shí)器4445 儲(chǔ)水箱的材質(zhì)必須是無毒且不透光的。 定期清潔儲(chǔ)水箱。 工作完成后必須蓋好箱蓋。 透析用水的日常監(jiān)控46如何檢測軟水硬度？采樣點(diǎn)：軟水樹脂

8、罐之后，進(jìn)入反滲膜（主機(jī)）之前47如何檢測余氯含量？采樣點(diǎn)：活性炭罐之后，進(jìn)入反滲膜（主機(jī)）之前總氯的測定48游離氯+氯胺=總氯最大限制：0.5mg/L+0.1mg/L=0.6mg/L49 新安裝、更換的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問題時(shí)應(yīng)提高檢測頻度；如果確定水處理設(shè)備存在問題而不能及時(shí)糾正，應(yīng)停止使用。 定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記。透析用水的日常監(jiān)控50 一. 水處理系統(tǒng)的運(yùn)行及保養(yǎng) 1. 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系 統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專 業(yè)技師完成。 2. 水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、 生產(chǎn)許可證

9、等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案， 記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀 態(tài) ，包括設(shè)備使用的工作電壓、 水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。51 3. 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等 需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進(jìn)行更換。 4. 每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍， 保證透析供水。 5. 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。52反滲水產(chǎn)水量的要求u 每臺(tái)透析機(jī)的實(shí)際用水量： 常規(guī)透析500ml/min 高效透析800ml/min 在線血濾850ml/minu 配制透析液和透析器復(fù)用用水復(fù)用一只透析機(jī)相當(dāng)于至少3臺(tái)普通透析的用水量 配制透析液時(shí)瞬間的大量用水53反滲水產(chǎn)水量的要求反

10、滲水供水方式反滲水供水方式 非直供式按照實(shí)際透析機(jī)用水的最大量配備 直供式按實(shí)際透析機(jī)用水量的1倍配備考慮反滲膜出水量的衰減和溫度對產(chǎn)水量的影響考慮反滲膜出水量的衰減和溫度對產(chǎn)水量的影響 反滲膜每年有35%的衰減 25時(shí)10床的產(chǎn)水量等于5.0l/Min，5時(shí)產(chǎn)水量下降為2.6l/Min54透析液透析液 的質(zhì)量控制55透析液的質(zhì)量控制 血液透析的透析液由電導(dǎo)度指示出透析液內(nèi)電解質(zhì)總離子濃度，它是保證透析安全的重要監(jiān)護(hù)指標(biāo)之一。 A液和B液，任何一種濃縮液配制不當(dāng)，均會(huì)引起不良后果，易使機(jī)器報(bào)警，會(huì)給患者帶來一系列透析反應(yīng)，重則危及患者生命。56 透析液配置必須有專人負(fù)責(zé)，2人核查，完成后由操作

11、者認(rèn)真登記配置液體種類、配置量、攪拌時(shí)間并簽名，配制好的濃縮液最好進(jìn)行必要的檢測。 標(biāo)示透析液的配置時(shí)間透析液的質(zhì)量控制57 A液B液透析液的質(zhì)量控制存存放放時(shí)時(shí)間間58透析液的質(zhì)量控制盛放A、B液的桶應(yīng)經(jīng)常沖洗，消毒滅菌，尤其是B液桶。每次配液之前和完成以后用反滲水沖洗干凈 。使用中的桶裝液需加蓋保護(hù)攪攪拌拌桶桶59透析液的質(zhì)量控制濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測試紙確認(rèn)無殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。3、容器應(yīng)符合中華人民共和國藥典，國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對藥

12、用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）透析液的組成60AB反滲水1 1.225 32.775:費(fèi)森尤斯 1.83 34金寶貝朗1 1.225 32.7751 2.1 3461透析用水及透析液的采樣及標(biāo)準(zhǔn)62 透析用水的水質(zhì)監(jiān)控1. 純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。2. 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml；采樣部位為 反滲水輸水管路的末端。4. 內(nèi)毒素檢測至少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。5. 化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周 進(jìn)行1

13、次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn) YY 0572-2005 血液透析和相關(guān)治療用水的要求，并參考2008年美國 AAMI標(biāo)準(zhǔn)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）63YY 0572-2005 血液透析和相關(guān)治療用水64化學(xué)污染物的檢測 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室無法檢測化學(xué)污染物，需通過第三方檢測機(jī)構(gòu)送檢完成。 監(jiān)測機(jī)構(gòu)需符合相關(guān)資質(zhì)要求。65化學(xué)污染物的檢測66化學(xué)污染物的檢測67標(biāo)本采集：標(biāo)本采集： 從采樣口取樣 取樣前，采樣口沖洗1分鐘透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 68微生物監(jiān)測取樣點(diǎn)：微生物監(jiān)測取樣點(diǎn)：反滲水離開RO機(jī)進(jìn)入儲(chǔ)水桶之前 （或進(jìn)入血透治療室之前）若有儲(chǔ)水桶，儲(chǔ)水桶出水口反滲水輸送系統(tǒng)回路終

14、點(diǎn)透析器復(fù)用室反滲水進(jìn)口透析液制備室反滲水進(jìn)口反滲水輸送環(huán)路與透析機(jī)連接處透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 697071內(nèi)毒素的檢測 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室 第三方檢測機(jī)構(gòu) 試劑727374透析液采樣方法1用空針在采樣閥吸取透析液注入培養(yǎng)管。（如果機(jī)器有采樣閥）2從透析器架上取下透析器，橫置。取下快速接頭并將其與機(jī)器連接，用無菌注射器從透析器液路進(jìn)出口抽取送檢 。3透析液旁路，從透析器上取下快速接頭，用無菌注射器從兩個(gè)快速接頭底部抽取送檢。 7576費(fèi)森尤斯透析機(jī)采樣閥采樣閥堵了？777879濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控 透析液中的電解質(zhì)透析液中的電解質(zhì)鈉 Na+鉀 Ka+鈣 Ca2+鎂 Mg2+氯 Cl-醋酸根CH3COOH碳酸

15、氫根HCO3-葡萄糖二氧化碳分壓（mmHg）PH 135 145 0 4 1.25 1.75 0.25 0.5 98 124 2 4 30 40 0 5.5 40 110 7.1 7.380 透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 每月對透析液進(jìn)行檢測，采樣位置應(yīng)該在透析機(jī)與透析器連接位置，細(xì)菌不得超過200CFU/ml，但達(dá)到50CFU/ml后，應(yīng)采取糾正措施，內(nèi)毒素應(yīng)該在2EU/ml以內(nèi)，但超過1EU/ml時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控 81警戒標(biāo)準(zhǔn)警戒標(biāo)準(zhǔn)超純透析超純透析82濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控細(xì)菌及內(nèi)毒素在那里？ 水處理系統(tǒng) 中央供液系統(tǒng) 透析濃縮液 透析機(jī)83內(nèi)毒素水平高細(xì)菌含量高金屬離子含量高水處理

16、長期不清理，反滲機(jī)和管道內(nèi)產(chǎn)生生物膜。水處理系統(tǒng)沒有得到正確維護(hù)，膜后生長細(xì)菌由于濃縮液質(zhì)量低，帶入內(nèi)毒水處理系統(tǒng)和管道沒有正確消毒后期加入，如濃縮液前處理系統(tǒng)保養(yǎng)不正確，金屬離子含量過高水處理保養(yǎng)不正確，膜性能下降后期加入，如濃縮液質(zhì)量差，管路質(zhì)量差，金屬離子析出地區(qū)性含量過高水處理系統(tǒng)中的污染來源和原因84Fresenius Diasafe Plus細(xì)菌過濾器85第第1 1個(gè)個(gè)DiasafeDiasafe前前第第1 1個(gè)個(gè)DiasafeDiasafe后后第2個(gè)Diasafe后7.5x104105 CFU/ml84，無污染甲醛很好無效無效可能易致癌，必須檢測殘余過氧乙酸較好較好很弱可能穩(wěn)定性

17、差，易揮發(fā)次氯酸鈉較好無效很好可能影響某些部件和細(xì)菌過濾器的壽命冰乙酸無效很好很弱可能影響橡膠件的壽命檸檬酸無效較好無效可能檸檬酸加熱很好很好較好可能對環(huán)境無影響112透析設(shè)備的登記（一）血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注 冊證、生產(chǎn)許可證等。（二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái) 血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年 應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對。此項(xiàng)工作 由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）113透析設(shè)備的登記 品牌 如費(fèi)森尤斯、金寶、貝朗等 型號(hào) 如4008S 、DBB-27等 序列號(hào) 安裝時(shí)間 使用時(shí)間 附加配件 軟件版本號(hào) 維修記錄等114透析設(shè)備的登記 品牌 如費(fèi)森尤斯、金寶、勞爾等 型號(hào)、序列號(hào) 安裝時(shí)間 最大產(chǎn)水量 如2800L/H 消毒時(shí)間 石英砂、軟水樹脂、活性炭等更換時(shí)間 維修記