1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 定 義 簡稱甲亢，是由多種病因導致甲狀腺激素合成、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。 病因和發(fā)病機制 病因復雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[） 發(fā)病機制：自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結合 T3、T4合成、分泌增加 導致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素

2、）- + 垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 rT3 T3臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫大 眼征 甲狀腺激素分泌過多癥候群 高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質分解增強：體重下降 精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進甲狀腺激素分泌過多癥候群 心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快

3、； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴大、心力衰竭。甲狀腺激素分泌過多癥候群 消化系統(tǒng)： 食欲亢進、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細胞總數(shù)偏低、紫癜甲狀腺腫大 特點：彌漫性、對稱性腫大，質軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。眼 征 突眼：瞬目減少、眼裂增寬、上瞼退縮、輻輳不良。 分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因

4、：感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常實驗室檢查 血FT3、FT4、TT3、TT4升高： TT3較TT4更靈敏 促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最主要的指標。甲狀腺性甲 亢時降低，垂體性甲亢時升高。 甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性 促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗：靜脈注射TRH后， TSH 不升高。 甲狀腺攝131I 率：升高，高峰前移。 T3抑制試驗：攝131I 率下降不足50，用于鑒別甲亢與單純性甲狀腺

5、腫。 B超、核素掃描、CT、MRI、穿刺活檢診 斷 病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術、過度勞 累等外傷 臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫和眼征 實驗室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。鑒別診斷 單純性甲狀腺腫：除甲狀腺腫大外，無甲亢的癥狀與體征，T3、T4正常，甲狀腺131I攝取率雖增高，但高峰不提前，且可被T3抑制。 神經(jīng)癥：安靜時心率不快，無代謝增高的表現(xiàn)，無甲狀腺腫大及突眼，甲狀腺功能檢查正常。 鑒別診斷 其他：結核病和風濕病常有低熱，多汗，心動過速等，需與甲亢鑒別。以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性腸炎。老年甲亢常厭食，明顯消瘦易被誤診為癌癥。全面

6、體檢及甲狀腺功能檢查可明確診斷。 治 療 一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。 甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術治療抗甲狀腺藥物治療 常用藥物： 硫脲類(丙硫氧嘧啶PTU) 咪唑類(甲巰咪唑、卡比馬唑) 作用機制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉變?yōu)門3 抗甲狀腺藥物治療 適應證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復發(fā) （3）不宜手術或術后復發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結節(jié) 禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴重心、肝、腎功能不全，活動

7、性肺結核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細胞、中性粒細胞減少者手術治療 適應癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術（3）妊娠中晚期（4）手術后復發(fā)甲狀腺危象的處理 迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無機碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質激素的應用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。 支持和對癥處理：給氧；給予大

8、量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質紊亂、心力衰竭、休克等。 中醫(yī)認識 中醫(yī)病名：癭氣、郁證、虛勞等。 病因病機： 體質因素是內在原因，情志失調是誘因； 基本病理是素體陰虛，疏泄失常，氣郁化火， 津爍痰結，傷陰耗氣； 病機關鍵是陰虛陽亢； 病位在頸前，與肝腎關系密切，涉及心胃。辨證論治 辨證要點 辨實火虛火：實火（肝火、心火、胃火） 虛火（心陰、肝腎陰、胃陰不足） 辨氣虛所在：心、脾、腎 辨痰結瘀血 辨病情輕重 治療原則 養(yǎng)陰清熱，解郁化痰分證論治 肝氣郁結：情緒不穩(wěn)，胸悶不舒，善太息；疏肝解郁；柴胡疏肝散加減； 肝胃火盛：急躁易怒，多食易饑，口苦便秘；清泄肝胃

9、火熱；龍膽瀉肝湯合玉女煎化裁； 肝郁脾虛：頸前腫大，急躁易怒，腹脹納呆；疏肝健脾；逍遙丸加減；分證論治 陰虛火旺：頸前腫大，形體消瘦，口干不欲飲；滋陰降火，滌痰散結；知柏地黃丸合消瘰散加減； 陽亢風動：心悸而煩，頭暈目眩，指舌顫動，目突如脫；平肝潛陽，熄風豁痰；天麻鉤藤飲加減； 氣陰兩虛：形體消瘦，神疲乏力，五心煩熱，頸前腫大；益氣養(yǎng)陰，軟堅散結；生脈散合一貫煎加減。復習題 甲亢的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查及其他檢查。 甲亢的診斷和治療措施。 甲亢特殊類別治療原則。 甲亢的中醫(yī)病機及分證論治。臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫大 眼征 特殊臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象： 發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及

10、分泌迅速增加 誘 因：感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異?？辜谞钕偎幬镏委?適應證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能手術者； (3) 術前準備； (4) 術后復發(fā)而不宜用131I治療者； (5) 放射性131I治療前后的輔助治療。 劑量和療程 ： 初治期、減量期、維持期 總療程約1.52.5年抗甲狀腺藥物治療 不良反應： （1）粒細胞減少 （2）藥疹 （3）肝損傷 （4）甲減手術治療 適應癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復發(fā)或不愿長期服藥