1、闌尾疾病闌尾疾病 （Appendix diseaseAppendix disease）主要內(nèi)容123 34 45重要內(nèi)容一、解剖生理概要闌尾的解剖 闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約68cm，直徑O.60.8cm。闌尾起于盲腸根部，附著于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)，是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾的解剖位置 闌尾的位置 闌尾的位置隨盲腸的位置而變化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越過(guò)中線至左側(cè)。闌尾的位置可以其基底部為中心，可在360度范圍內(nèi)的任何位置。此點(diǎn)決定了病人臨床癥狀及壓痛部位的不同

2、。 闌尾尖端指向有6種類型： 回腸前位； 盆位； 盲腸后位（本型臨床體征輕，易誤診， 手術(shù)切除有一定難度）； 盲腸下位； 盲腸外側(cè)位； 回腸后位。 最常見(jiàn)的闌尾位置是回腸前位。二、急性闌尾炎 急性闌尾炎(acute appendicitis) 急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥，F(xiàn)itz(1886年)首先正確地描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理所見(jiàn)，并提出闌尾炎切除術(shù)是本病的合理治療。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)、收到良好的治療效果。*本定義引用人民衛(wèi)生出版社第七版外科學(xué) 病因 臨床病理分型 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 治療

3、 并發(fā)癥闌尾炎的病因機(jī)體免疫力下降機(jī)體免疫力下降病因 （1）闌尾腔阻塞： 是最常見(jiàn)的病因。約60%的病人是由于淋巴濾泡的增生引起，多見(jiàn)于年輕人。約35%的病人是由于糞石阻塞引起。另外少數(shù)是由于異 物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、結(jié)腸腫瘤等引起。闌尾腔細(xì)，開口小，卷曲都是造成闌尾腔易于阻塞的因素。闌尾腔阻塞后闌尾粘膜繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 （2）細(xì)菌入侵： 由于闌尾腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷粘膜上皮，使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌通過(guò)潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和

4、厭氧菌。 （3）胃腸道疾病影響： 胃腸道功能障礙（腹瀉、便秘等）引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過(guò)正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、粘膜受損，細(xì)菌由之入侵而致急性炎癥。此外，也有人認(rèn)為急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣和遺傳有關(guān)。 臨床病理分型 急性單純性闌尾炎：闌尾各層水腫，鏡下可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?，臨床癥狀和體征均較輕。 急性化膿性闌尾炎：也稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，多由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血、水腫，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。 壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾壁壞死

5、或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔積膿，壓力升高，闌尾壁血運(yùn)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起彌漫性腹膜炎。 闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 臨床表現(xiàn)-癥狀 1.腹痛：多起于上腹部或臍周，為持續(xù)性鈍痛，可有陣發(fā)性加??；數(shù)小時(shí)后（6-8小時(shí)），腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。盲腸后位在右側(cè)腰部，盆腔位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)，高位闌尾炎在右上腹部。單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度腹痛或隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性

6、闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟降，腹痛可暫時(shí)減輕，但不久腹痛又會(huì)加重。 2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度較輕；盆位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀；彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻。 3.全身癥狀：早期乏力、頭痛、發(fā)熱等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.538，化膿性闌尾炎體溫可達(dá)38.539，壞疽穿孔性闌尾炎時(shí)體溫可高達(dá)3940。炎癥加重時(shí)可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。 臨床表現(xiàn)體征 1.右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)一般是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變化

7、而改變，但壓痛點(diǎn)固定。闌尾炎癥滲出時(shí)，壓痛的范圍擴(kuò)大。闌尾穿孔時(shí)，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛最明顯。另外還有結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)和閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。 2.腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時(shí)出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。 鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍并穿孔：多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。 右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部及外生殖器放

8、射。右下腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。尿中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，而血中白細(xì)胞不增高。B超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見(jiàn)結(jié)石陰影。 婦產(chǎn)科疾病：育齡婦女尤其要注意。宮外孕有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史，突然下腹痛，有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，多發(fā)病于排卵期或月經(jīng)中期以后。急性輸卵管炎和急性盆腔炎常有膿性白帶和盆腔對(duì)稱性壓痛。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可有明顯而劇烈的腹痛，可觸及痛性腫塊。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣泛，并可隨體位改變，一般無(wú)腹膜炎體征。 其他：肺部感染、急性胃腸炎、

9、回盲部腫瘤、美克耳憩室、慢性炎性腸病等。 治療 手術(shù)治療 診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療。 急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，也可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。切口一期縫合。 急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置引流條。 穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。注意沖洗、保護(hù)切口。術(shù)后注意觀察切口，有感染時(shí)及時(shí)引流。 闌尾周圍膿腫：一經(jīng)診斷應(yīng)穿刺抽膿，必要時(shí)切開引流，多選擇保守治療3個(gè)月后擇期手術(shù)。一闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進(jìn)

10、膿腫吸收。也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫無(wú)局限趨勢(shì)或膿腫擴(kuò)大，可手術(shù)引流。如闌尾顯露方便，應(yīng)切除闌尾。如闌尾根部壞疽穿孔，可縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后支持治療，合理使用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥 切口感染：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為術(shù)后23天體溫升高，多因手術(shù)時(shí)污染切口、殘留血腫和異物、引流不暢所致。 腹膜炎、腹腔膿腫：可為闌尾及其周圍炎癥的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，或由于分離粘連等后滲血?dú)埩舨⒗^發(fā)感染。 出血：腹腔內(nèi)大出血闌尾系膜的結(jié)扎線松脫引起；下消化道大出血闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)引起。 糞漏：闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；盲腸原

11、為結(jié)核、癌癥等；引流管硬，壓迫盲腸壁引起組織壞死。 闌尾殘株炎：闌尾殘端超過(guò)1cm時(shí)，術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。 粘連性腸梗阻：是闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。與局部炎癥、手術(shù)損傷、術(shù)后臥床、體質(zhì)等多種因素有關(guān)。 三、特殊類型闌尾炎 嬰幼兒急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 慢性闌尾炎 嬰幼兒急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)病情發(fā)展較快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。且兒童急性闌尾炎穿孔最易形成彌漫性腹膜炎。 處理原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、廣譜抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液沖洗腹腔，充分引

12、流。 老年人急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)癥狀隱蔽、體征不典型，很容易延誤診治。穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。因常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重。 處理原則：及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)注意老年病人內(nèi)科疾病的處理。 妊娠期急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)妊娠時(shí)因盲腸被子宮推壓上移，故壓痛點(diǎn)偏向上外側(cè)。因腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯。因子宮增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散。炎癥發(fā)展后易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 處理原則以闌尾切除為主，妊娠后期的感染難以控制，應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)切口需偏高，操作要細(xì)致，減少對(duì)子宮的刺激。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變

13、闌尾。 四、慢性闌尾炎 病理和病因：大多數(shù)慢性闌尾炎(chronic appendicitis)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)也可開始即為慢性過(guò)程。主要病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 診斷：1）曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后反復(fù)發(fā)作，診斷并不困難，而對(duì)無(wú)急性闌尾炎發(fā)作史的慢性（梗阻性）闌尾炎，明確診斷是關(guān)鍵問(wèn)題。 2）鋇餐胃腸X線檢查幫助較大。最典型的發(fā)現(xiàn)是鋇劑充盈闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細(xì)、不規(guī)則、間斷充盈、扭曲、固定，并可捫到顯影的闌尾有明顯壓痛。有時(shí)闌尾不充盈或僅部分充盈，局部有壓痛，也可考慮為慢性闌尾炎的表現(xiàn)。此外，闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48小時(shí)以上，也可作為診斷參考。與

14、此同時(shí)常規(guī)化驗(yàn)、B型超聲檢查也很重要。 治療：1）慢性闌尾炎一旦確診，手術(shù)切除。2）手術(shù)也是最后明確診斷的措施。3）如發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，或稍有炎癥，表現(xiàn)與臨床不符，則應(yīng)首先詳細(xì)探查鄰近器官。 五、闌尾腫瘤 闌尾腫瘤非常少見(jiàn)，多在闌尾切除術(shù)中或尸體解剖中被診斷，主要有以下三種： 闌尾類癌(carcinoid tumors) 起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞。約占胃腸道腫瘤的45%，占闌尾腫瘤的90%，應(yīng)采用右半結(jié)腸切除術(shù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可用化療。5年生存率大于50%。 闌尾腺癌(adenocarcinoma) 起源于闌尾粘膜的腺上皮，被分為結(jié)腸型和粘液型兩種。治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù)，預(yù)后與盲腸癌相近。 闌尾囊

15、性腫瘤(cystic neoplasms) 包括闌尾粘液囊腫和假性粘液瘤。擴(kuò)展內(nèi)容-微創(chuàng)手術(shù)方式 腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要內(nèi)容123 34 45 闌尾的位置 闌尾的位置隨盲腸的位置而變化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越過(guò)中線至左側(cè)。闌尾的位置可以其基底部為中心，可在360度范圍內(nèi)的任何位置。此點(diǎn)決定了病人臨床癥狀及壓痛部位的不同。 闌尾尖端指向有6種類型： 回腸前位； 盆位； 盲腸后位（本型臨床體征輕，易誤診， 手術(shù)切除有一定難度）； 盲腸下位； 盲腸外側(cè)位； 回腸后位。 最常見(jiàn)的闌尾位置是回腸前位。二、急性闌尾炎 急性闌尾炎(acute appendicitis) 急性闌尾炎是外

16、科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥，F(xiàn)itz(1886年)首先正確地描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理所見(jiàn)，并提出闌尾炎切除術(shù)是本病的合理治療。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)、收到良好的治療效果。*本定義引用人民衛(wèi)生出版社第七版外科學(xué)臨床表現(xiàn)體征 1.右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)一般是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點(diǎn)固定。闌尾炎癥滲出時(shí)，壓痛的范圍擴(kuò)大。闌尾穿孔時(shí)，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛最明顯。另外還有結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)和閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。 2.腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時(shí)出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。 鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍并穿孔：多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。 右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部及外生殖器放射。右下腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。尿中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，而血中白細(xì)胞不增高。B超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見(jiàn)結(jié)石陰影。 婦產(chǎn)科疾?。河g婦女尤其要注意。宮外孕有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出