1、心臟起搏順應(yīng)證心臟起搏順應(yīng)證20192019年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指心臟節(jié)律異常器械治療指南南體外實驗及運用階段體外實驗及運用階段1819年年 Aldini (Italy) 電刺激死者停跳的心臟，引起跳動電刺激死者停跳的心臟，引起跳動1929年年 Conld 電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932年年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年年 Zoll 將經(jīng)胸壁起搏運用于臨床將經(jīng)胸壁起搏運

2、用于臨床經(jīng)典的畫面經(jīng)典的畫面1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最出色的十大發(fā)明。上半世紀(jì)最出色的十大發(fā)明。2019年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎Rune ElmqvistAke SenningAmeLarsson起搏治療歷史起搏治療歷史永久植入型起搏實驗及運用階段永久植入型起搏實驗及運用階段1958 年年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手 術(shù)在瑞典完成術(shù)在瑞典完成1967 年年按須型起搏器問世按須型起搏器問世 VVI

3、/ VVT1977 年年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進入生理性起搏時代雙腔技術(shù)標(biāo)志著進入生理性起搏時代1978 年年開發(fā)并運用可程控技術(shù)開發(fā)并運用可程控技術(shù) 1982 年年頻率順應(yīng)性技術(shù)運用于臨床頻率順應(yīng)性技術(shù)運用于臨床2019 年年自動化技術(shù)運用于臨床自動化技術(shù)運用于臨床 2019 年年三腔技術(shù)運用于臨床三腔技術(shù)運用于臨床2019 年年起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)勝利起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)勝利課程主要內(nèi)容課程主要內(nèi)容o起搏順應(yīng)證的分類起搏順應(yīng)證的分類o常見起搏順應(yīng)證常見起搏順應(yīng)證o起搏順應(yīng)證的運用起搏順應(yīng)證的運用誰來制定順應(yīng)證規(guī)范？誰來制定順應(yīng)證規(guī)范？o美國：美國：ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRSo

4、歐洲：歐洲：ESC-ESC-歐洲心臟病學(xué)會歐洲心臟病學(xué)會o中國：中國：CSPE-CSPE-中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏器順應(yīng)證分類起搏器順應(yīng)證分類oI I類順應(yīng)證類順應(yīng)證 o有證據(jù)和有證據(jù)和/ /或一致以為需求植入起搏治療對患者有益，有用或有或一致以為需求植入起搏治療對患者有益，有用或有效。相當(dāng)于絕對順應(yīng)證。效。相當(dāng)于絕對順應(yīng)證。o oII II類順應(yīng)證類順應(yīng)證 o起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)缺乏或?qū)＜覀兊囊庖娪衅鸩委熃o患者帶來的益處和效果證據(jù)缺乏或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭Ｏ喈?dāng)于相對順應(yīng)證。分歧。相當(dāng)于相對順應(yīng)證。oa a 類：類： 證據(jù)證據(jù)/ /意見的偏向

5、有用意見的偏向有用/ / 有效有效ob b 類：類： 還不能由證據(jù)還不能由證據(jù)/ / 意見明確闡明有用意見明確闡明有用/ /有效有效 oIIIIII類順應(yīng)證類順應(yīng)證 o一致以為不需求起搏器。非順應(yīng)證。一致以為不需求起搏器。非順應(yīng)證。起搏器順應(yīng)證分類證據(jù)來源分級起搏器順應(yīng)證分類證據(jù)來源分級o支持當(dāng)前建議的證據(jù)來源可分為支持當(dāng)前建議的證據(jù)來源可分為 A A、B B、C C 三級：三級：o級別級別 A: A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床實驗或從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床實驗或薈萃分析得出的數(shù)據(jù)薈萃分析得出的數(shù)據(jù) o級別級別 B: B: 數(shù)據(jù)來源于一個隨機實驗或非隨機的研討數(shù)據(jù)來源于一個隨機實驗

6、或非隨機的研討o級別級別 C: C: 專家的一致意見和專家的一致意見和/ /或小規(guī)模研討、回想或小規(guī)模研討、回想性研討和登記注冊研討。性研討和登記注冊研討。課程主要內(nèi)容課程主要內(nèi)容起搏順應(yīng)證的臨床運用常見起搏器順應(yīng)證常見起搏器順應(yīng)證 1、竇房結(jié)功能妨礙長QT 綜合征室速、室顫慢性心衰等 心律失常的病理根底心律失常的病理根底o傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常o激動構(gòu)成妨礙：激動構(gòu)成妨礙：o激動傳導(dǎo)妨礙：激動傳導(dǎo)妨礙：1、竇房結(jié)功能妨礙(病竇綜合征)=竇性心動過緩竇性心動過緩 =竇性停搏竇性停搏(SA block)(SA block)=竇房阻滯竇房阻滯 =慢快綜合征慢快綜合征=約占約占SSSSSS患者

7、的患者的50%50%=竇房結(jié)變時性功能不全竇房結(jié)變時性功能不全o定義：定義：o 病人在日?；顒硬∪嗽谌粘；顒? ,運動情況或心情改動等不能作出正運動情況或心情改動等不能作出正常的心率反響常的心率反響, ,即心率不能隨著機體的代謝活動的添加即心率不能隨著機體的代謝活動的添加而添加。而添加。o診斷規(guī)范診斷規(guī)范: :o 運動時最快心率運動時最快心率 預(yù)測值預(yù)測值(220-(220-年齡年齡) )的的80%80%o 運動時最大心率運動時最大心率120120次次/ /分分( (輕輕),110(),110(中中),100(),100(重重) )o 24 24小時小時Hotel Hotel 報告最高心率報告

8、最高心率100100變時性功能不全變時性功能不全竇房結(jié)功能妨礙患者永久起搏器順應(yīng)證竇房結(jié)功能妨礙患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證I I1 1、有癥狀有癥狀的心動過緩的竇房結(jié)功能障礙（包括頻發(fā)性竇停）的心動過緩的竇房結(jié)功能障礙（包括頻發(fā)性竇停）2 2、有癥狀有癥狀的變時性功能不全的變時性功能不全3 3、由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心動、由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生過緩并產(chǎn)生癥狀癥狀I(lǐng)IaIIa1 1、自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率、自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率40bpm40bpm），），癥狀癥狀 與心動過緩之間無證據(jù)

9、存在明確證據(jù)與心動過緩之間無證據(jù)存在明確證據(jù)2 2、不明原因暈厥不明原因暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者礙者IIbIIb1 1、清醒狀態(tài)下心率、清醒狀態(tài)下心率 40 40 bpm bpm，但，但癥狀輕微癥狀輕微IIIIII1 1、無癥狀無癥狀的竇房結(jié)功能障礙的竇房結(jié)功能障礙2 2、有癥狀有癥狀，但已證實并非竇性心動過緩引起。，但已證實并非竇性心動過緩引起。3 3、有癥狀有癥狀，但是由非必需的藥物治療導(dǎo)致。，但是由非必需的藥物治療導(dǎo)致。2、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯= I I 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯= IIII 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯= I

10、 I型型 文氏景象文氏景象= IIII型莫氏型莫氏IIII型型 = IIIIII 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯= 雙束支和三束支阻滯雙束支和三束支阻滯成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、任何阻滯部位的任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并發(fā)有，并發(fā)有癥狀癥狀的心動的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVBAVB的室性心律失常的室性心律失常（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）。）。2 2、長期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥、長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可

11、導(dǎo)致物又可導(dǎo)致度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（無論阻滯部位），并發(fā)（無論阻滯部位），并發(fā)有有癥狀癥狀的心動過緩者（證據(jù)水平：的心動過緩者（證據(jù)水平：C C）。）。3 3、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且無癥狀且無癥狀的患者，被記錄到有的患者，被記錄到有3 3秒秒或更長的心臟停搏，或逸搏心或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于率低于40bpm40bpm，或逸搏心律起搏點在竇房結(jié)以下者（證，或逸搏心律起搏點在竇房結(jié)以下者（證據(jù)水平：據(jù)水平：C C）。）。4 4、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和

12、高度AVBAVB，無癥狀，無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少5 5秒的長間秒的長間歇（證據(jù)水平：歇（證據(jù)水平：C C）。）。房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證I5 5、導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的、導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）。）。6 6、心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的、心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的度度AVBAVB和高和高度度AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）。）。7 7、神

13、經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，如強，如強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯- -塞爾綜合征（塞爾綜合征（Kearn-SayreKearn-Sayre綜合綜合征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的癥狀。（證據(jù)水平：動過緩的癥狀。（證據(jù)水平：B B）。）。8 8、伴有心動過緩、伴有心動過緩癥狀癥狀的的度度AVBAVB，無論分型或阻滯部位（證據(jù)水，無論分型或阻滯部位（證據(jù)水平：平：B B）。）。9 9、任何阻滯部位的無癥狀、任何阻滯部位的無癥

14、狀度度房室阻滯平均心室率房室阻滯平均心室率4040次次/ /分或分或4040次次/ /分伴有心臟增大或左室功能異常或阻滯在房室結(jié)以下分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者（證據(jù)水平：者（證據(jù)水平：B B）。）。1010、無心肌缺血下運動時的、無心肌缺血下運動時的度或度或度度AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）。）。房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證IIa1、成人成人無癥狀無癥狀的持續(xù)性的持續(xù)性度度AVBAVB，逸搏心率大于，逸搏心率大于40bpm40bpm不伴有心臟增大（證據(jù)水平：不伴有心臟增大（證據(jù)水平：C C）。）。2 2

15、、電生理檢查發(fā)現(xiàn)在、電生理檢查發(fā)現(xiàn)在HisHis束內(nèi)或以下水平的束內(nèi)或以下水平的無癥無癥狀性狀性度度AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B B）。）。3 3、度或度或度度AVBAVB伴有類似起搏器綜合征的血流伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)表現(xiàn)（證據(jù)水平：動力學(xué)表現(xiàn)（證據(jù)水平：B B）。）。4 4、無癥狀無癥狀的的度度型型AVBAVB，且為窄，且為窄QRSQRS波者。但當(dāng)波者。但當(dāng)度度型型AVBAVB伴有寬伴有寬QRSQRS波者，包括右束支阻滯，波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為則適應(yīng)證升級為類（見類（見2.1.32.1.3節(jié)，節(jié)，“慢性雙慢性雙分支阻滯分支阻滯”）（證據(jù)水平：）（證據(jù)水平：

16、B B）。房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證IIbIIb1 1、神經(jīng)肌源性疾病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假、神經(jīng)肌源性疾病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度任何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或沒有相關(guān)癥）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定狀，不能確定AVBAVB會進一步進展者（證據(jù)水平：會進一步進展者（證據(jù)水平：B B）。）。2 2、某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的、某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVBAVB，但停藥后可，但停藥后可改善者（證據(jù)水平：改善者（證據(jù)水平：B

17、B）。）。 房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證III1 1、無癥狀的、無癥狀的度度AVBAVB2 2、發(fā)生于、發(fā)生于HisHis束以上或未確定阻滯部位是在束以上或未確定阻滯部位是在HisHis束束內(nèi)或以下的內(nèi)或以下的度度型型AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）（3535）。）。3 3、可以自行恢復(fù)且不會再發(fā)生的、可以自行恢復(fù)且不會再發(fā)生的AVBAVB（如藥物中（如藥物中毒性、毒性、LymeLyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有有/ /無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低

18、氧）（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B B）。）。慢性雙分支和三分支阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證慢性雙分支和三分支阻滯患者永久起搏器順應(yīng)證類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證I I1 1、伴有高度、伴有高度AVBAVB或一過性或一過性度度AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B B）。）。2 2、伴有、伴有度度型型AVBAVB（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B B）。）。3 3、伴有交替性束支阻滯（證據(jù)水平：、伴有交替性束支阻滯（證據(jù)水平：C C）。）。IIaIIa1 1、雖未證實暈厥是由、雖未證實暈厥是由AVB AVB 引起引起, , 但可排除其它原因但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起（證據(jù)水平：（尤其是室性心動過速）

19、所引起（證據(jù)水平：B B）。）。2 2、雖無臨床癥狀、雖無臨床癥狀, , 但電生理檢查發(fā)現(xiàn)但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HVHV間期間期100ms100ms（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B B）。）。3 3、電生理檢查時、電生理檢查時, , 由心房起搏誘發(fā)的非生理性由心房起搏誘發(fā)的非生理性HisHis束束以下的阻滯（證據(jù)水平：以下的阻滯（證據(jù)水平：B B）。）。IIbIIb神經(jīng)肌肉性疾病導(dǎo)致的雙分支或任何分支阻滯，神經(jīng)肌肉性疾病導(dǎo)致的雙分支或任何分支阻滯，無論無論有無癥狀。有無癥狀。IIIIII1 1、不伴、不伴AVBAVB和癥狀的分支阻滯（證據(jù)水平：和癥狀的分支阻滯（證據(jù)水平：B B）。）。2 2、伴有、伴有I

20、 I 度度AVBAVB的分支阻滯的分支阻滯, , 但無臨床癥狀者（證據(jù)但無臨床癥狀者（證據(jù)水平：水平：B B）。）。o1 1、急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的順應(yīng)癥在、急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的順應(yīng)癥在很大程度上取決于能否存在室內(nèi)阻滯。很大程度上取決于能否存在室內(nèi)阻滯。o2 2、與其他永久性心臟起搏順應(yīng)癥不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌、與其他永久性心臟起搏順應(yīng)癥不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以病癥作為心臟起搏的主要條件，而且對需求暫梗死患者不單以病癥作為心臟起搏的主要條件，而且對需求暫時起搏治療者并不意味著未來一定行永久性起搏。時起搏治療者并不意味著未來一定行永久性起

21、搏。o3 3、急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，、急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率添加。近期及遠期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率添加。o4 4、對近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分數(shù)、對近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分數(shù)LVEF0.35LVEF33秒所致秒所致的暈厥（證據(jù)水平：的暈厥（證據(jù)水平：C C） 。IIaIIa反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏抑制反射引起心室停搏33秒（證據(jù)水平：秒（證據(jù)水平：C C） IIbIIb明顯的有癥狀的神經(jīng)明顯

22、的有癥狀的神經(jīng)- -心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩（證據(jù)水平：發(fā)的心動過緩（證據(jù)水平：B B） 。IIIIII1 1、頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥、頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：C C）。）。2 2、場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生、場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C C）。）。 如何記住順應(yīng)證？如何記住順應(yīng)證？oI I類類植入起搏器比其它療法更有效。植入起搏器比其它療法更有效。oIIIIII類類

23、植入起搏器不能處理病人的問題。植入起搏器不能處理病人的問題。oII II類類植入起搏器能夠處理病人的問題，而植入起搏器能夠處理病人的問題，而 且其它方法無效或不可取。且其它方法無效或不可取。課程主要內(nèi)容起搏順應(yīng)證的臨床運用1、哪些一定要裝？I類o病癥病癥+ +傳導(dǎo)系統(tǒng)病變傳導(dǎo)系統(tǒng)病變o該病變該病變o與病癥關(guān)聯(lián)與病癥關(guān)聯(lián)o藥物和其它治療無效或不可取藥物和其它治療無效或不可取o非短暫性，不可逆，甚至是進展性非短暫性，不可逆，甚至是進展性o證據(jù)確鑿證據(jù)確鑿o不用拘泥于心率多慢和停搏時間多長不用拘泥于心率多慢和停搏時間多長o起搏治療療效確切，利大于弊起搏治療療效確切，利大于弊1、哪些一定要裝？I類2.

24、無病癥，有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變該病變AVB或兒童出現(xiàn)：停搏3秒，心率33秒，心率秒，心率4040次次/ /分分o起搏治療能夠有利起搏治療能夠有利o病癥病癥+ +傳導(dǎo)系統(tǒng)病變傳導(dǎo)系統(tǒng)病變o該傳導(dǎo)系統(tǒng)病變該傳導(dǎo)系統(tǒng)病變o與病癥關(guān)聯(lián)不確切與病癥關(guān)聯(lián)不確切o起搏治療能夠有利起搏治療能夠有利起搏器順應(yīng)證總結(jié)起搏器順應(yīng)證總結(jié)o起搏器順應(yīng)證是由權(quán)威機構(gòu)根據(jù)科學(xué)實驗起搏器順應(yīng)證是由權(quán)威機構(gòu)根據(jù)科學(xué)實驗結(jié)果等判別制定結(jié)果等判別制定o起搏器順應(yīng)證分為三類起搏器順應(yīng)證分為三類o起搏器順應(yīng)證在不斷更新擴展起搏器順應(yīng)證在不斷更新擴展o病竇和傳導(dǎo)阻滯是最常見的順應(yīng)證病竇和傳導(dǎo)阻滯是最常見的順應(yīng)證o順應(yīng)證強調(diào)病癥和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的關(guān)

25、聯(lián)性順應(yīng)證強調(diào)病癥和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的關(guān)聯(lián)性起搏器順應(yīng)證起搏器順應(yīng)證o1.1.有無緩慢性心律失常存在有無緩慢性心律失常存在(SSS(SSS、AVB)AVB)o2.2.有無因緩慢性心律失常引起的病癥實時有無因緩慢性心律失常引起的病癥實時性，關(guān)聯(lián)性性，關(guān)聯(lián)性o3.3.排除一過性緣由導(dǎo)致排除一過性緣由導(dǎo)致( (藥物、電解質(zhì)紊藥物、電解質(zhì)紊 o 亂、缺氧等亂、缺氧等) )o4.4.獲益獲益 風(fēng)險風(fēng)險 Case 1o 患者男，患者男，7575歲歲 既往冠心病、陳舊心肌梗死病史既往冠心病、陳舊心肌梗死病史 竇性心動過緩竇性心動過緩2020年，最慢年，最慢404050bpm50bpm，未經(jīng)診治，未經(jīng)診治 心電圖

26、示：三度房室阻滯，同時伴頭暈、乏力等病癥心電圖示：三度房室阻滯，同時伴頭暈、乏力等病癥病情簡介病情簡介動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖圖圖1 1 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 三度房室阻滯，交界區(qū)逸搏心律三度房室阻滯，交界區(qū)逸搏心律38bpm38bpm，竇性心律，竇性心律54bpm54bpm典型圖例典型圖例1 1獲得性房室阻滯獲得性房室阻滯類順應(yīng)證類順應(yīng)證1.1.任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯并發(fā)有病癥的心動任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯并發(fā)有病癥的心動 過緩包括心力衰竭或有繼發(fā)于房室傳導(dǎo)阻滯的室性過緩包括心力衰竭或有繼發(fā)于房室傳導(dǎo)阻滯的室性 心律失常心律失常 順應(yīng)證根據(jù)順應(yīng)證根據(jù)冠心病冠心病 陳

27、舊性下壁心梗陳舊性下壁心梗 心功能心功能級級心律失常心律失常 三度房室阻滯三度房室阻滯治療建議治療建議 植入永久性雙腔起搏器植入永久性雙腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD臨床診斷臨床診斷點點 評評 三度房室阻滯伴乏力、頭暈、暈厥等病癥的患者應(yīng)植入起搏三度房室阻滯伴乏力、頭暈、暈厥等病癥的患者應(yīng)植入起搏器，而房室阻滯引起的心衰病癥者也屬于器，而房室阻滯引起的心衰病癥者也屬于類順應(yīng)證，臨床資類順應(yīng)證，臨床資料已闡明，植入起搏器治療將使這類患者受害。料已闡明，植入起搏器治療將使這類患者受害。 本例患者本例患者度房室阻滯的心室率度房室阻滯的心室率38bpm38bpm，同時伴有病癥屬于，同時伴有病癥

28、屬于植入起搏器的植入起搏器的類順應(yīng)證。多方面思索本例符合房室阻滯患者類順應(yīng)證。多方面思索本例符合房室阻滯患者起搏器植入起搏器植入類順應(yīng)證類順應(yīng)證Case 2 患者男，患者男，5656歲歲 既往繼續(xù)性房顫病史。既往繼續(xù)性房顫病史。 為控制心室率而服用倍他樂克為控制心室率而服用倍他樂克12.5mg Bid12.5mg Bid， 入院前入院前2 2天突發(fā)暈厥天突發(fā)暈厥2 2次次 入院心電圖：房顫伴快速心室率，入院心電圖：房顫伴快速心室率，1500ms 1500ms 的長的長RRRR間期反間期反 復(fù)出現(xiàn)復(fù)出現(xiàn) 動態(tài)心電圖：房顫伴快速心室率，伴動態(tài)心電圖：房顫伴快速心室率，伴3.3s3.3s的長的長RR

29、RR間期，室性間期，室性 逸搏及室性早搏逸搏及室性早搏病情簡介病情簡介入院時心電圖入院時心電圖圖圖2 2 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 A A圖圖 房顫伴快速心室率房顫伴快速心室率150bpm150bpm；B B圖圖1500ms1500ms長長RRRR反復(fù)反復(fù)出現(xiàn)；出現(xiàn)；C C圖圖 房顫過程中出現(xiàn)長房顫過程中出現(xiàn)長RRRR，可見心臟暫時起搏，可見心臟暫時起搏. .BCA典型圖例典型圖例2入院時心電圖入院時心電圖 ABCD圖圖3 3 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 A A圖圖 房顫伴快速心室率房顫伴快速心室率145bpm145bpm；B B圖圖 房顫伴長房顫伴長RRRR間期間期3.3s3.

30、3s；C C圖圖 長長RRRR間期間期2.5s2.5s；D D圖圖 室性逸搏，心室停搏室性逸搏，心室停搏2.6s. 2.6s. 典型圖例典型圖例3竇房結(jié)功能不良竇房結(jié)功能不良類順應(yīng)證類順應(yīng)證1.1.病癥性竇性心動過緩病癥性竇性心動過緩2.2.竇房結(jié)變時功能不良引起的病癥性竇性心動過緩竇房結(jié)變時功能不良引起的病癥性竇性心動過緩順應(yīng)證根據(jù)順應(yīng)證根據(jù)3.3.由于某些疾病必需運用某類藥物，這些藥物可引起由于某些疾病必需運用某類藥物，這些藥物可引起竇性心竇性心 動過緩并產(chǎn)生病癥動過緩并產(chǎn)生病癥 心律失常心律失常 病竇綜合征病竇綜合征 慢快綜合征慢快綜合征 陣發(fā)房顫伴快速心室率、伴長陣發(fā)房顫伴快速心室率、

31、伴長RRRR間期間期 暈厥暈厥 植入永久性雙腔心臟起搏器植入永久性雙腔心臟起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD或或VVIVVI臨床診斷臨床診斷治療建議治療建議 本例患者存在房顫伴快速心室率，需服用倍他樂克控本例患者存在房顫伴快速心室率，需服用倍他樂克控制心室率。運用常規(guī)劑量后心室率仍較快，卻加重了原有制心室率。運用常規(guī)劑量后心室率仍較快，卻加重了原有的心動過緩，并繼發(fā)了的心動過緩，并繼發(fā)了3s3s的長的長RRRR間期伴暈厥。植入起搏間期伴暈厥。植入起搏器后，當(dāng)發(fā)生心動過緩時，起搏器可按下限頻率起搏，防器后，當(dāng)發(fā)生心動過緩時，起搏器可按下限頻率起搏，防止患者出現(xiàn)心動過緩的相關(guān)病癥，因此可以添加藥

32、物劑量止患者出現(xiàn)心動過緩的相關(guān)病癥，因此可以添加藥物劑量直致心室率控制在理想范圍內(nèi)。本例符合竇房結(jié)功能不良直致心室率控制在理想范圍內(nèi)。本例符合竇房結(jié)功能不良患者起搏器植入患者起搏器植入類順應(yīng)證類順應(yīng)證點點 評評1. 1. 起搏治療有助于慢快綜合征時出現(xiàn)的藥物治療矛盾起搏治療有助于慢快綜合征時出現(xiàn)的藥物治療矛盾 慢快綜合癥可見于慢快綜合癥可見于3030的病竇綜合征患者，老年人更常見。的病竇綜合征患者，老年人更常見。這些患者經(jīng)常需服用藥物治療快速心律失常或原有的器質(zhì)性心臟這些患者經(jīng)常需服用藥物治療快速心律失?；蛟械钠髻|(zhì)性心臟病，而這些藥物有時能加重患者的竇房結(jié)功能不良而使治療出現(xiàn)病，而這些藥物有

33、時能加重患者的竇房結(jié)功能不良而使治療出現(xiàn)矛盾，此時應(yīng)積極植入起搏器，提高主導(dǎo)節(jié)律，治療心動過緩，矛盾，此時應(yīng)積極植入起搏器，提高主導(dǎo)節(jié)律，治療心動過緩，同時也為藥物治療的及時性和有效性提供平安保證同時也為藥物治療的及時性和有效性提供平安保證 點點 評評點點 評評2. 2. 充分評價藥物對竇房結(jié)功能不良的影響充分評價藥物對竇房結(jié)功能不良的影響 加重竇房結(jié)功能不良的藥物主要包括：洋地黃、加重竇房結(jié)功能不良的藥物主要包括：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮阻滯劑、鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，抗劑維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，上述藥物可以使無病癥的竇緩更加緩慢而變

34、為有病癥。上述藥物可以使無病癥的竇緩更加緩慢而變?yōu)橛胁“Y。 輕度惡化竇房結(jié)功能的藥物包括：利多卡因、苯妥英鈉、美西律輕度惡化竇房結(jié)功能的藥物包括：利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。等。 臨床必需服用上述藥物而竇房結(jié)功能惡化不可防止時，應(yīng)在臨床必需服用上述藥物而竇房結(jié)功能惡化不可防止時，應(yīng)在起搏器的支持下再給予藥物治療起搏器的支持下再給予藥物治療3. 3. 目前臨床醫(yī)生對這一順應(yīng)證的認識目前臨床醫(yī)生對這一順應(yīng)證的認識 目前，一些臨床醫(yī)生對這一順應(yīng)癥尚缺乏足夠的認識，而符合這一目前，一些臨床醫(yī)生對這一順應(yīng)癥尚缺乏足夠的認識，而符合這一順應(yīng)癥的患者并非少見。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對這一順應(yīng)癥的認識。順應(yīng)癥的患者

35、并非少見。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對這一順應(yīng)癥的認識。 還應(yīng)留意，服用藥物致病癥性竇性心動過緩發(fā)生于以下還應(yīng)留意，服用藥物致病癥性竇性心動過緩發(fā)生于以下2 2種情況：種情況： 必需運用某些類型的藥物能夠呵斥或加重竇緩時必需運用某些類型的藥物能夠呵斥或加重竇緩時 必需添加藥物劑量能夠呵斥或加重竇緩時必需添加藥物劑量能夠呵斥或加重竇緩時點點 評評Case 3 患者男，患者男，7878歲歲 近近1 1年反復(fù)發(fā)生不明緣由暈厥年反復(fù)發(fā)生不明緣由暈厥1010余次，已排除其它緣由所致余次，已排除其它緣由所致 暈厥時無暈厥先兆，多數(shù)發(fā)生于轉(zhuǎn)頭時，能夠與頸動脈竇敏暈厥時無暈厥先兆，多數(shù)發(fā)生于轉(zhuǎn)頭時，能夠與頸動脈竇敏 感性

36、增高有關(guān)感性增高有關(guān) 頸動脈竇按壓實驗，結(jié)果出現(xiàn)頸動脈竇按壓實驗，結(jié)果出現(xiàn)4.5s4.5s的心室停搏，同時患者發(fā)的心室停搏，同時患者發(fā) 生暈厥生暈厥病情簡介病情簡介頸動脈竇按壓實驗時心電圖頸動脈竇按壓實驗時心電圖圖圖1 1 頸動脈竇按壓實驗時心電圖頸動脈竇按壓實驗時心電圖 輕壓頸動脈竇即出現(xiàn)三度房室阻滯致心室停輕壓頸動脈竇即出現(xiàn)三度房室阻滯致心室停搏搏 4.5s4.5s典型圖例典型圖例1 1順應(yīng)證根據(jù)順應(yīng)證根據(jù)頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥類順應(yīng)證類順應(yīng)證 反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激和壓迫導(dǎo)致的心室停博反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激和壓迫導(dǎo)致的心室停博3 3秒所致

37、的秒所致的暈厥暈厥心臟抑制型頸動脈竇過敏綜合征心臟抑制型頸動脈竇過敏綜合征暈厥暈厥治療建議治療建議 植入永久性雙腔起搏器植入永久性雙腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD具有頻率驟降反響功能的雙心腔起搏具有頻率驟降反響功能的雙心腔起搏臨床診斷臨床診斷點點 評評 本例特點：老年男性本例特點：老年男性7878歲；反復(fù)暈厥多發(fā)生在轉(zhuǎn)歲；反復(fù)暈厥多發(fā)生在轉(zhuǎn)頭時，無暈厥先兆；排除其他常見緣由所致暈厥；頸頭時，無暈厥先兆；排除其他常見緣由所致暈厥；頸動脈竇按壓實驗出現(xiàn)心室停搏動脈竇按壓實驗出現(xiàn)心室停搏3s3s，同時伴有暈厥。本例，同時伴有暈厥。本例屬于心臟抑制型患者，符合頸動脈竇過敏綜合征患者起搏屬于心臟

38、抑制型患者，符合頸動脈竇過敏綜合征患者起搏器植入器植入順應(yīng)證順應(yīng)證點點 評評 頸動脈竇綜合征是指與頸部受壓相關(guān)的突發(fā)性頭暈、頸動脈竇綜合征是指與頸部受壓相關(guān)的突發(fā)性頭暈、乏力、以致暈厥等臨床綜合征。是一種較常見并且最具有乏力、以致暈厥等臨床綜合征。是一種較常見并且最具有特征性表現(xiàn)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征，由于頸動脈竇對外特征性表現(xiàn)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征，由于頸動脈竇對外界刺激敏感性異常增高，當(dāng)遭到外界刺激時迷走神經(jīng)張力界刺激敏感性異常增高，當(dāng)遭到外界刺激時迷走神經(jīng)張力明顯添加致心率減慢、血壓下降等。成人中發(fā)生率約明顯添加致心率減慢、血壓下降等。成人中發(fā)生率約1010左右，動脈粥樣硬化的老年男性患

39、者中特別常見，發(fā)生率左右，動脈粥樣硬化的老年男性患者中特別常見，發(fā)生率可達可達3030 點點 評評 分四種類型：心臟抑制型，占頸動脈竇綜合征患者分四種類型：心臟抑制型，占頸動脈竇綜合征患者的的60608080左右，由于心臟收縮功能不全呵斥腦缺血致左右，由于心臟收縮功能不全呵斥腦缺血致暈厥；血壓減壓型，刺激頸動脈竇時血壓下降暈厥；血壓減壓型，刺激頸動脈竇時血壓下降50mmHg50mmHg；混合型，刺激頸動脈竇時，心率減慢混合型，刺激頸動脈竇時，心率減慢5050以上，收縮壓以上，收縮壓降低降低40mmHg40mmHg以上；原發(fā)性腦型，刺激頸動脈竇時，患者以上；原發(fā)性腦型，刺激頸動脈竇時，患者無明顯

40、心率和血壓變化，但出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，能夠為無明顯心率和血壓變化，但出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，能夠為腦血管收縮引起腦缺血所致腦血管收縮引起腦缺血所致 點點 評評 診斷時，必需可以證明頸動脈竇高敏與發(fā)作的暈厥或近診斷時，必需可以證明頸動脈竇高敏與發(fā)作的暈厥或近似暈厥確實相關(guān)。而部分學(xué)者堅持在頸動脈竇按壓實驗的同似暈厥確實相關(guān)。而部分學(xué)者堅持在頸動脈竇按壓實驗的同時可以反復(fù)患者的病癥，才干確診頸動脈竇高敏是暈厥或先時可以反復(fù)患者的病癥，才干確診頸動脈竇高敏是暈厥或先兆暈厥的緣由，如本例在頸動脈竇按壓實驗時出現(xiàn)心臟停搏兆暈厥的緣由，如本例在頸動脈竇按壓實驗時出現(xiàn)心臟停搏及暈厥。及暈厥。 Case 4 患者

41、男，患者男，6666歲歲 既往冠心病、冠脈搭橋術(shù)后既往冠心病、冠脈搭橋術(shù)后 心電圖示：一度伴二度心電圖示：一度伴二度型房室阻滯型房室阻滯病情簡介病情簡介患者入院時心電圖患者入院時心電圖圖圖1 1 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 竇性心律竇性心律71bpm,71bpm,一度房室阻滯，一度房室阻滯，PRPR間期間期320ms,320ms,二度二度型房室阻滯型房室阻滯 典型圖例典型圖例1 1獲得性房室阻滯獲得性房室阻滯a類順應(yīng)證類順應(yīng)證1.1.成人無病癥的繼續(xù)三度房室阻滯，逸博心率成人無病癥的繼續(xù)三度房室阻滯，逸博心率40bpm40bpm，不，不 伴有心臟增大伴有心臟增大 順應(yīng)證根據(jù)順應(yīng)證根據(jù)2.

42、2.電生理檢查發(fā)如今電生理檢查發(fā)如今HisHis束內(nèi)或以下程度的無病癥性束內(nèi)或以下程度的無病癥性IIII度度AVBAVB3.I3.I度或度或IIII度度AVBAVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)表現(xiàn)伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)表現(xiàn)4.4.無病癥的無病癥的IIII度度IIII型型AVBAVB，且為窄，且為窄QRSQRS波者波者. .但當(dāng)伴寬但當(dāng)伴寬QRSQRS波時，波時， 那么順應(yīng)征晉級為那么順應(yīng)征晉級為I I類類冠心病冠心病 冠脈三支病變冠脈三支病變 冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后心律失常心律失常 一度房室阻滯伴一度房室阻滯伴 二度二度型房室阻滯型房室阻滯2 2型糖尿病型糖尿病治療建議治療建議

43、 植入永久性雙腔起搏器植入永久性雙腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 藥物治療冠心病、糖尿病藥物治療冠心病、糖尿病臨床診斷臨床診斷點評點評 本例患者臨床特點：動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)二度本例患者臨床特點：動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)二度型房室阻滯伴型房室阻滯伴窄窄QRSQRS波群；無心動過緩的相關(guān)病癥；波群；無心動過緩的相關(guān)病癥； 伴有心動過緩病癥的二度房室阻滯屬于伴有心動過緩病癥的二度房室阻滯屬于類順應(yīng)證，無病癥類順應(yīng)證，無病癥的二度的二度型房室阻滯又分為伴窄型房室阻滯又分為伴窄QRSQRS波群和伴寬波群和伴寬QRSQRS波群波群2 2種情況：種情況：伴窄伴窄QRSQRS波群者，阻滯部位在房室結(jié)的能夠性大，如本

44、例患者，波群者，阻滯部位在房室結(jié)的能夠性大，如本例患者，這種情況符合房室阻滯患者起搏器植入這種情況符合房室阻滯患者起搏器植入aa類順應(yīng)證類順應(yīng)證點點 評評 而伴寬而伴寬QRSQRS波群的二度波群的二度型房室阻滯的部位能夠為希浦系阻滯，型房室阻滯的部位能夠為希浦系阻滯，即使患者無病癥，也屬于植入起搏器的即使患者無病癥，也屬于植入起搏器的類順應(yīng)證。類順應(yīng)證。Case 5 患者女，患者女，7272歲歲 4 4年前出現(xiàn)發(fā)作性心悸、頭暈?zāi)昵俺霈F(xiàn)發(fā)作性心悸、頭暈 入院前入院前1 1小時活動中突發(fā)暈厥小時活動中突發(fā)暈厥1 1次次 心電圖：竇性心律心電圖：竇性心律 二度二度2:12:1房室阻滯房室阻滯 動態(tài)心

45、電圖：二度動態(tài)心電圖：二度型竇房阻滯、二度型竇房阻滯、二度2:12:1房室房室阻滯阻滯病情簡介病情簡介入院時心電圖入院時心電圖AB圖圖1 1 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 A A圖圖. . 竇性心律不齊竇性心律不齊56-75bpm56-75bpm；B B圖圖. . 竇性心律不齊竇性心律不齊 二度二度2:12:1房室阻滯房室阻滯. .典型圖例典型圖例1 1入院時動態(tài)心電圖報告入院時動態(tài)心電圖報告 典型圖例典型圖例入院時動態(tài)心電圖入院時動態(tài)心電圖 圖圖3 患者入院時心電圖患者入院時心電圖 A圖、圖、B圖圖.二度二度型竇房阻滯致竇性停搏，伴二度型竇房阻滯致竇性停搏，伴二度房室阻滯呵斥房室阻滯呵斥3.04s和和2.83s的長的長RR間期，清醒形狀下患者出現(xiàn)心悸、頭暈間期，清醒形狀下患者出現(xiàn)心悸、頭暈.AB竇性竇性P P波波竇性竇性P P波波典型圖例典型圖例3 3竇房結(jié)功能不良竇房結(jié)功能不良類順應(yīng)證類順應(yīng)證1. 1.有病癥的心動過緩的竇房結(jié)功能妨礙有病癥的心動過緩的竇房結(jié)功能妨礙 2. 2.有病癥的變時性功能不全有病癥的變時性功能不全順應(yīng)證根據(jù)順應(yīng)證根據(jù)3.3.由于某些疾病必需運用某類藥物，這些藥物可引起竇性心由于某些疾病必需運用某類藥物，這些藥物可引起竇性心 動過緩并引起病癥動過緩并引起病癥心律失常心律失常 病竇綜合征病竇綜合征 雙結(jié)病變雙結(jié)病變 二度二