1、1 局部局部 麻醉麻醉上饒市人民醫(yī)院麻醉科2n概念概念：指用局麻藥可逆阻斷某些指用局麻藥可逆阻斷某些周圍神經(jīng)（神經(jīng)末梢或神經(jīng)干）的周圍神經(jīng)（神經(jīng)末梢或神經(jīng)干）的傳導(dǎo)功能，使受這些神經(jīng)支配的相傳導(dǎo)功能，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生無痛作用。應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生無痛作用。n特點(diǎn)：特點(diǎn)：完全可逆，不產(chǎn)生組織損害。完全可逆，不產(chǎn)生組織損害。 3適應(yīng)證適應(yīng)證n各種較表淺及局限的中小型手術(shù)各種較表淺及局限的中小型手術(shù)n全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變?nèi)砬闆r差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例而不宜采用其他麻醉方法的病例n與其他方法聯(lián)合麻醉，增強(qiáng)其麻與其他方法聯(lián)合麻醉，增強(qiáng)其麻醉效果，減少各自副作用，從而

2、醉效果，減少各自副作用，從而減輕麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的干擾減輕麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的干擾4禁忌證禁忌證n小兒、精神病或神志不清病人小兒、精神病或神志不清病人 n局麻藥過敏病人局麻藥過敏病人 5局部麻醉的一般原則局部麻醉的一般原則n病人合作病人合作 ；n病情允許病情允許 ； n準(zhǔn)備充分準(zhǔn)備充分 ；n 麻醉完善麻醉完善 ； n技術(shù)熟練。技術(shù)熟練。 包括n椎管內(nèi)麻醉n外周神經(jīng)阻滯n表面麻醉n局部浸潤(rùn)麻醉n區(qū)域阻滯麻醉67 局麻藥的藥理局麻藥的藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類化學(xué)結(jié)構(gòu)：化學(xué)結(jié)構(gòu)：n均由三個(gè)基本部分組成均由三個(gè)基本部分組成 芳香族環(huán)芳香族環(huán) 中間鏈（酯鏈或酰胺鏈）中間鏈（酯鏈或酰

3、胺鏈） 胺基團(tuán)胺基團(tuán)8 局麻藥的藥理局麻藥的藥理n根據(jù)中間鏈不同可分為酯類和酰胺類根據(jù)中間鏈不同可分為酯類和酰胺類酯類：酯類：普魯卡因普魯卡因(procaine)(procaine) 丁卡因丁卡因酰胺類：酰胺類：利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine) 布比卡因布比卡因(bupivacaine)(bupivacaine) 羅哌卡因羅哌卡因9 按作用時(shí)效時(shí)效對(duì)局麻藥分類n短效：普魯卡因短效：普魯卡因 氯普魯卡因氯普魯卡因n中效：利多卡因中效：利多卡因n長(zhǎng)效：丁卡因長(zhǎng)效：丁卡因 布比卡因布比卡因 羅哌羅哌卡因卡因10 局麻藥的不良反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：、毒性反應(yīng)：定

4、義定義:局麻藥吸收入血液后，當(dāng)濃度超過一定的局麻藥吸收入血液后，當(dāng)濃度超過一定的閾值，就閾值，就引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異常反應(yīng)，常反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。嚴(yán)重者可致死。主要原因：主要原因：一次用量超過病人的耐量；一次用量超過病人的耐量；誤注入血管內(nèi)；誤注入血管內(nèi)；作用部位血管豐富，未酌情減量或局麻藥中未作用部位血管豐富，未酌情減量或局麻藥中未加入腎上腺素；加入腎上腺素；病人體質(zhì)衰弱病人體質(zhì)衰弱（肝功能異常，低蛋白血癥）（肝功能異常，低蛋白血癥）。臨床上病人用小量局麻醉藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)臨床上病人用小量局麻醉藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀稱癥狀稱高敏反應(yīng)高敏反應(yīng)。 1

5、11.1.藥物的藥理特性藥物的藥理特性2.2.給藥的途徑和給藥速度給藥的途徑和給藥速度3.3.機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的改變機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的改變4.4.并存疾病并存疾病5.5.其他因素其他因素毒性反應(yīng)影響因素毒性反應(yīng)影響因素12臨床癥狀：臨床癥狀： 局麻藥的全身效應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和局麻藥的全身效應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)最為重要，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥的作用更敏感。其毒性反應(yīng)的臨床局麻藥的作用更敏感。其毒性反應(yīng)的臨床癥狀與中毒的程度相關(guān)癥狀與中毒的程度相關(guān) 。13n對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。n不直接作用于大腦皮質(zhì)，經(jīng)血液進(jìn)不直接作用于大腦皮質(zhì)，經(jīng)血液進(jìn)

6、 入大腦：吸收和誤入。入大腦：吸收和誤入。n對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，取決于濃對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，取決于濃度度。n抑制大腦抑制性通路。抑制大腦抑制性通路。n雙相抑制。雙相抑制。14n對(duì)心血管系統(tǒng)的作用對(duì)心血管系統(tǒng)的作用n主要是阻礙去極化期間的鈉傳導(dǎo)，主要是阻礙去極化期間的鈉傳導(dǎo)，降低心肌興奮性，復(fù)極減慢，延長(zhǎng)降低心肌興奮性，復(fù)極減慢，延長(zhǎng)不應(yīng)期。不應(yīng)期。n對(duì)心房，房室結(jié)，室內(nèi)傳導(dǎo)，心肌對(duì)心房，房室結(jié)，室內(nèi)傳導(dǎo)，心肌收縮力與劑量正相關(guān)。收縮力與劑量正相關(guān)。n泵衰竭。泵衰竭。15n驚厥驚厥 大腦皮質(zhì)的異常放電引起全身大腦皮質(zhì)的異常放電引起全身或或局部成群骨骼肌強(qiáng)直陣攣性收縮。局部成群骨骼肌強(qiáng)直陣攣性

7、收縮。全全身性，對(duì)稱性，伴有或不伴意識(shí)消身性，對(duì)稱性，伴有或不伴意識(shí)消失失16處理措施處理措施（治療原則）（治療原則）：立即停止局麻藥注入立即停止局麻藥注入并吸氧并吸氧開放靜脈補(bǔ)液開放靜脈補(bǔ)液輕度毒性反應(yīng)給予安輕度毒性反應(yīng)給予安0.1mg/kg0.1mg/kg肌注肌注或靜注或靜注重癥者可用硫噴妥鈉重癥者可用硫噴妥鈉1-2mg/kg1-2mg/kg或肌或肌松藥?kù)o注（必須備有人工呼吸和氣管松藥?kù)o注（必須備有人工呼吸和氣管插管設(shè)施）插管設(shè)施）17出現(xiàn)低血壓者，可用血管活性藥出現(xiàn)低血壓者，可用血管活性藥心率緩慢者可用阿托品靜脈注射心率緩慢者可用阿托品靜脈注射如發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制應(yīng)立即行心如發(fā)生呼吸、循

8、環(huán)抑制應(yīng)立即行心肺腦復(fù)蘇。肺腦復(fù)蘇。 18一次用量不超過限量一次用量不超過限量采用最低有效藥物濃度采用最低有效藥物濃度加入適量腎上腺素加入適量腎上腺素麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥注藥前回抽注藥前回抽預(yù)防措施：預(yù)防措施：19n過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) n血管收縮藥反應(yīng)血管收縮藥反應(yīng)20過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 罕見罕見, ,以酯類局麻藥發(fā)生機(jī)會(huì)多，以酯類局麻藥發(fā)生機(jī)會(huì)多，酰胺類極罕見。酰胺類極罕見。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、 低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。及病人生命。21處理措施：處理措施：嚴(yán)重者應(yīng)立即靜脈

9、注射腎上腺素嚴(yán)重者應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.2-0.2-0.5mg0.5mg，然后給予腎上腺糖皮質(zhì)激素，然后給予腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。和抗組胺藥物。預(yù)防措施：預(yù)防措施：一般采用皮內(nèi)敏感試驗(yàn)（但有假陽性一般采用皮內(nèi)敏感試驗(yàn)（但有假陽性和假陰性，不很可靠）。和假陰性，不很可靠）。22n血管收縮藥反應(yīng)血管收縮藥反應(yīng) 血管收縮藥過多所致面色蒼白，血管收縮藥過多所致面色蒼白， 心動(dòng)過速，高血壓，心動(dòng)過速，高血壓，三環(huán)類抗抑三環(huán)類抗抑郁藥郁藥多慮平多慮平 ，極其嚴(yán)重。，極其嚴(yán)重。23局麻方法1 1、表面麻醉、表面麻醉(surface anesthesia)(surface anesthesia)：

10、定義定義: :將穿透力強(qiáng)的局麻藥用于粘將穿透力強(qiáng)的局麻藥用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生無粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生無痛狀態(tài)的麻醉方法。痛狀態(tài)的麻醉方法。24方法：方法：眼：滴入法眼：滴入法鼻腔：涂敷法鼻腔：涂敷法口腔、咽喉：噴霧法；氣管及支氣口腔、咽喉：噴霧法；氣管及支氣管：噴霧法或環(huán)甲膜穿刺注藥法；管：噴霧法或環(huán)甲膜穿刺注藥法；尿道：男性尿道：男性灌注法，女性灌注法，女性涂敷涂敷法。法。25常用藥物：常用藥物：眼部眼部0.5%-1%0.5%-1%丁卡因，其它部位丁卡因，其它部位1-2%1-2%丁卡因或丁卡因或2%-4%2%-4

11、%利多卡因利多卡因注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：氣管、尿道粘膜血管豐富，藥物吸收氣管、尿道粘膜血管豐富，藥物吸收較快，須減少劑量。較快，須減少劑量。 262 2、局部浸潤(rùn)麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉n定義定義: : 沿手術(shù)切口線分層注射沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥局麻藥，于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，使組織中使組織中神經(jīng)神經(jīng)末梢末梢傳導(dǎo)被阻滯傳導(dǎo)被阻滯而達(dá)到而達(dá)到無痛無痛作用的作用的麻醉方法。麻醉方法。此法常用于門診小手術(shù)。此法常用于門診小手術(shù)。 27先在手術(shù)切口線先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針一端進(jìn)針，針的斜，針的斜面向下刺入面向下刺入皮內(nèi)皮內(nèi)，注藥后形成桔皮樣，注藥后形成桔皮樣隆起稱皮丘隆起稱皮丘將針拔出在第一個(gè)

12、皮丘的邊緣再進(jìn)針，將針拔出在第一個(gè)皮丘的邊緣再進(jìn)針，如法操作形成第二個(gè)皮丘如法操作形成第二個(gè)皮丘如此連續(xù)進(jìn)行下去在切口形成皮丘帶如此連續(xù)進(jìn)行下去在切口形成皮丘帶 具體操作具體操作28此后經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，此后經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，完成后切開皮膚和皮下組織完成后切開皮膚和皮下組織如手術(shù)在深層，看到肌膜后在肌膜如手術(shù)在深層，看到肌膜后在肌膜下和肌層內(nèi)再注藥。如分開肌肉后為下和肌層內(nèi)再注藥。如分開肌肉后為腹膜應(yīng)行腹膜浸潤(rùn)腹膜應(yīng)行腹膜浸潤(rùn)如此浸潤(rùn)一層切開一層，注射器和如此浸潤(rùn)一層切開一層，注射器和手術(shù)刀交替使用，用藥時(shí)間比較分散，手術(shù)刀交替使用，用藥時(shí)間比較分散，故單位時(shí)間內(nèi)的藥物劑量

13、不會(huì)太大。故單位時(shí)間內(nèi)的藥物劑量不會(huì)太大。 29 n常用局麻藥：常用局麻藥： 0.5%0.5%普魯卡因普魯卡因 0.25-0.5% 0.25-0.5%利多卡因利多卡因可加入可加入1:1:2020萬萬-4040萬腎上腺素萬腎上腺素30 n注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：每次注藥量不要超過極量；可能超每次注藥量不要超過極量；可能超過一次限量時(shí)，要降低藥液濃度過一次限量時(shí)，要降低藥液濃度注入組織內(nèi)的藥液需有一定容積注入組織內(nèi)的藥液需有一定容積感染及癌腫部位不宜采用此法感染及癌腫部位不宜采用此法31 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：每次注藥前應(yīng)回抽，以免注入血管內(nèi)每次注藥前應(yīng)回抽，以免注入血管內(nèi) 實(shí)質(zhì)臟器和腦組織不需阻滯實(shí)質(zhì)

14、臟器和腦組織不需阻滯藥液中加用藥液中加用1 1：2020萬萬4040萬腎上腺素。萬腎上腺素。四：神經(jīng)阻滯n定義：在神經(jīng)干（叢）周圍注射局麻藥，使其支配的區(qū)域失去痛覺包括： 頸叢神經(jīng)阻滯 臂叢神經(jīng)阻滯 半月神經(jīng)節(jié)阻滯 上肢神經(jīng)分支阻滯 下肢神經(jīng)分支阻滯 軀干神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯32頸叢神經(jīng)阻滯n解剖：頸14脊神經(jīng)前支（上升支。下降支）組成環(huán)n分淺支和深支 深支：支配肌肉和深部組織 淺支：淺表皮膚組織，披肩狀33頸叢神經(jīng)阻滯n穿刺方法：n適應(yīng)癥：頸部手術(shù)n并發(fā)癥： 局麻藥中毒 高位硬膜外阻滯 全脊髓麻醉 膈神經(jīng)阻滯 喉返神經(jīng)阻滯 Horner綜合征 椎動(dòng)脈損傷出血血腫34頸淺叢35臂叢神經(jīng)阻滯n解剖：頸叢5-8前支+胸1神經(jīng)前支，支配上肢運(yùn)動(dòng)和感覺n由根（5-6根），干（上中下），股（前后）束（內(nèi)外后），分支組成n常用阻滯入路： 肌間溝入路 鎖骨上入路 腋徑入