1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)”當(dāng)案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：頁(yè)腳內(nèi)容1. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2. 建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3. 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5. 職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6. 建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見7. 安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9. 全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10. 工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)”審查

2、登記表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目類型：項(xiàng)目投資:建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核（簽名）：編制日期：年月日說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。附件2檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：1 .職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2 .職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3. 職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4. 職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位

3、職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5.職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6. 職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7. 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8. 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9. 個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10. 警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-7;職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11. 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12. 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13

4、. 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制：審核（簽字）：編制日期：年月曰職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（一）職業(yè)病危

5、害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱聯(lián)系電話：?jiǎn)挝蛔?cè)地址工作場(chǎng)所地址申報(bào)類別初次申報(bào)O變更申報(bào)O變更原因企業(yè)規(guī)模大O中O小O微O行業(yè)分類注冊(cè)類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有O無(wú)O職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)頁(yè)腳內(nèi)容場(chǎng)所2）合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年月曰表2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一

6、覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購(gòu)買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識(shí)其他合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年月曰表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）-編制:審核（簽字）：編制日期：年月曰表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：Bf頁(yè)腳內(nèi)容驗(yàn)收意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月曰表

7、2-6年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期頁(yè)腳內(nèi)容編制:審核（簽字）：編制日期：年月曰附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明表2-7工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人xj1t頁(yè)腳內(nèi)容表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢杳時(shí)間年月曰時(shí)分時(shí)分檢查情況記錄：1檢查人員（簽名）:年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）年月日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況

8、、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：薩年£月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日整改落實(shí)情況:負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件3檔案編號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：頁(yè)腳內(nèi)容目錄1. 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2. 用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3. 勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4. 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-

9、1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時(shí)：參加部門：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門：授課人：實(shí)施日期：簽到表:序號(hào)部門姓名（簽字）成績(jī)編制：審核（簽字）：編制日期：年月曰說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2簽到名單可附后。附件4檔案編號(hào):職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：1. 生產(chǎn)工藝流程2. 職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3. 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4. 接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4

10、-2）5. 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7. 職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書8. 職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書9. 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品1編制日期：年月曰說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害wjk工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)V編制:審核（簽名）：表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間

11、職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率（）職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員頁(yè)腳內(nèi)容編制日期：年月日編制:審核（簽名）：職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告一安全牛產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱）年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。1附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書單位（蓋章）年月日頁(yè)腳內(nèi)容附件5檔案編號(hào):用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)

12、責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：頁(yè)腳內(nèi)容目錄1. 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2. 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4. 職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5. 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6. 職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7. 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢杳機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記

13、表車間：體檢類別：體檢日期：年月曰-年月日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況頁(yè)腳內(nèi)容編制:審核（簽名）：編制日期:年月日表5-3職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別出生日期（年月曰接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況r表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況頁(yè)腳內(nèi)容職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于年月日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病人（診

14、斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1疑似職業(yè)病人名單及處理情況2職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表5-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況：1、發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)；2、發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3、發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因數(shù)名稱：。事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報(bào)告情況1、報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2、報(bào)告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月曰表5-6職業(yè)健康

15、監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字*附件6檔案編號(hào):勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：姓名：性別：建檔時(shí)間：頁(yè)腳內(nèi)容1.勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2. 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3. 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4. 歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5. 其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡檔案號(hào):姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時(shí)間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施年月曰至年月日年月曰至年月日年月曰至年月日年月曰至年月日既往病史疾病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院診斷級(jí)別備注年月日年月日年月日表6-2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果勞動(dòng)者姓名：檔案號(hào):崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注-ilT>表6-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動(dòng)者姓名：檔案號(hào)