1、慢阻肺的綜合評估 慢阻肺的評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險程度，最終目的是指導(dǎo)治療。慢阻肺的臨床評估 目的：決定疾病嚴(yán)重程度； 最終：指導(dǎo)治療。慢阻肺的綜合評估 1.癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷進(jìn)行評估。改良英國改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)呼吸困難指數(shù)( mMRC)分級分級0 我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難分級分級1 我平地快步行走

2、或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短分級分級2 我由于氣短我由于氣短, 平地行走時比同齡人慢或者需要停平地行走時比同齡人慢或者需要停 下來休息下來休息分級分級3 我在平地行走我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來米左右或數(shù)分鐘后需要停下來 喘氣喘氣分級分級4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣或在穿衣 服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難慢阻肺的綜合評估CAT問卷慢阻肺的綜合評估分級分級特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 8

3、0%預(yù)計值預(yù)計值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預(yù)計值預(yù)計值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%預(yù)計值預(yù)計值 IVIV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 預(yù)計值預(yù)計值, , 或或FEV1%50%預(yù)預(yù)計值計值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級嚴(yán)重程度的肺功能分級慢阻肺的綜合

4、評估 臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對患者的影響，應(yīng)綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風(fēng)險，綜合評估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。mMRC分級2級或CAT評分10分表明癥狀嚴(yán)重，通常沒有必要同時使用2種評估方法。慢阻肺的綜合評估 臨床上評估慢阻肺急性加重風(fēng)險也有2種方法： （1）常用的是應(yīng)用氣流受限分級的肺功能評估法，氣流受限分級級或級表明具有高風(fēng)險； （2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù) 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高風(fēng)險。 當(dāng)肺功能評估得出的風(fēng)險分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時，應(yīng)以評估得到的風(fēng)險最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的綜合評估C組D組A組B

5、組風(fēng)險（氣流受限分級）風(fēng)險（急性加重病史）4級3級2次1級2次2級mMRC分級2級CAT評分10分mMRC分級2級CAT評分10分慢阻肺的綜合評估組別特征肺功能分級（級）急性加重（次/年）呼吸困難分級（級）CAT評分A組風(fēng)險低，癥狀少-2210B組風(fēng)險低，癥狀多-2210C組風(fēng)險高，癥狀少-2210D組風(fēng)險高，癥狀多-2210緩解癥狀緩解癥狀改善運動耐量改善運動耐量 減少癥狀減少癥狀改善健康狀況改善健康狀況延緩疾病進(jìn)展延緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重 降低風(fēng)險降低風(fēng)險降低病死率率降低病死率率穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)1、教育與管理藥物治療 3、非藥物治療 督促戒煙： （戒煙已被明確

6、證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降） 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理GOLD 2006藥物治療藥物治療（1）支氣管舒張劑:2受體激動劑、抗膽堿能藥、甲基黃嘌呤類（茶堿）（2）糖皮質(zhì)激素： 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑 不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（3）其他藥物 祛痰藥：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等 抗氧化劑：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù) 疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗 中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理

7、作用 患者推薦首選Recommended first choice次選Alternative choice備選Other possible choicesA組SAMA或SABA（必要時）LAMA 或 LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿C組ICS/LABA 或LAMALAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制劑 或LABA+PDE4 抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿D組ICS/LABA和/或LAMAICS/LABA+LAMA，或ICS/LABA+PDE4抑制劑，或LAMA+LABA，或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦羧甲司坦S

8、ABA和和/或或SAMA茶堿茶堿GOLD 2013 慢阻肺穩(wěn)定期初始藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期初始藥物治療 高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意 不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等 COPD患者使用可有一過性PaO2下降 可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）2受體激動劑注意事項GOLD 2006 較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml茶堿-注意事項5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明

9、顯增加，副作用明顯增加老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物 血藥濃度 吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等 血藥濃度 非藥物治療（1）氧療 ：長期家庭氧療（LTOT）1）氧療指征（具有以下任何一項）：靜息時PaO255mmHg或SaO2 88%，有或無高碳酸血癥；55mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一： 繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積55%）； 肺動脈高壓（平均肺動脈壓25mmHg）； 右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1 - 2L/min， 吸氧時間15h/d 目標(biāo)： PaO260mmHg和/或SaO2 9

10、0%非藥物治療（2 2）康復(fù)治療: : 中度以上COPDCOPD 呼吸生理治療: 正確咳嗽、排痰方法、縮唇呼吸等 肌肉訓(xùn)練：全身性運動、呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸等 科學(xué)的營養(yǎng)支持非藥物治療（3）手術(shù)治療： 肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù) 肺移植術(shù)（參見相關(guān)指南）急性加重期治療急性加重期治療1. 1. 確定急性加重原因: : 病毒和細(xì)菌感染最為多見，環(huán)境理化因素、2. 2. 評估嚴(yán)重程度：急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能、血氣和其它指標(biāo) （1）肺功能測定：FEV11L提示嚴(yán)重發(fā)作(但加重期常難配合); （2）動脈血氣：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30（危重） 監(jiān)護(hù)、

11、呼吸支持-應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU （3）X線、 ECG： 有助于肺部情況（炎癥、氣胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷 若低血壓 or 高流量吸氧PaO260mmHg - 肺血栓栓塞癥? CT肺動脈造影（CTPA） （4）其他實驗室檢查：血象、血液生化指標(biāo)等院外治療病情較輕: 院外治療，嚴(yán)密觀察-入院？（1）支氣管舒張劑：（2）糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍（3）抗菌藥物： 應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物住院治療（1 1）住院治療指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近

12、發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾病；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。住院治療（2 2）收住ICUICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后， 仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO270mmHg）和/或 嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH4次/年）或近期（3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； （3）病情嚴(yán)重（FEV1%10mg/d）慢阻肺急性加重期治療 抗菌藥物： 無銅綠假單胞菌，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1、2代頭孢菌素，-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代

13、頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。慢阻肺急性加重期治療 抗菌藥物： 有銅綠假單胞菌感染：環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖甙類藥物。慢阻肺急性加重期治療 支氣管擴(kuò)張劑： 短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對病情較嚴(yán)重的可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。 由于2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動力學(xué)特點不同，且分別作用于不同級別的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用的作用更強(qiáng)。慢阻肺急性加重期治療 激素： COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30

14、40mgd，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。慢阻肺急性加重期治療輔助治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。 無創(chuàng)性正壓通

15、氣在慢性阻塞性肺疾無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征病加重期的應(yīng)用指征 適應(yīng)證：具有下列至少適應(yīng)證：具有下列至少1 1項項呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (動脈動脈pH 7.35pH 7.35和（或）和（或）PaCO2 45 mm Hg)PaCO2 45 mm Hg)嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運動或肋間隙凹陷，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運動或肋間隙凹陷禁忌證禁忌證( (符合下列條件之一符合下列條件之一) )呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定心

16、血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定( (低血壓、心律失常、心肌梗死低血壓、心律失常、心肌梗死) )嗜睡、意識障礙或不合作者嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者易誤吸者( (吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血) )痰液黏稠或有大量氣道分泌物痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣嚴(yán)重的胃腸脹氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征病加重期的應(yīng)用指征 不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌癥不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)

17、通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸或心跳驟停呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識喪失或窒息呼吸暫停導(dǎo)致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動躁動意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動躁動嚴(yán)重誤吸嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率心率50次次/分且反應(yīng)遲鈍分且反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣嚴(yán)重的室性心律失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松，這些合并癥可發(fā)生在輕、

18、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對疾病的進(jìn)展發(fā)生顯著影響，對住院率和死亡率也有影響。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。治療合并癥應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因為患有合并癥而改變慢阻肺的治療方法。慢阻肺與合并癥 1.心血管疾病：這是慢阻肺最常見和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在，最常見的有： （1）缺血性心臟病 （2）心力衰竭 （3）心房顫動 （4）高血壓慢阻肺與合并癥缺血性心臟?。郝璺位颊吆喜⑷毖孕呐K病較為常見，但慢阻肺患者發(fā)生心肌損傷易被忽略，因而缺血性心臟病在慢阻肺患者中常診斷不足。治療此類患者的缺血性心臟病應(yīng)按照缺血性心臟病指南進(jìn)

19、行。無論是治療心絞痛或是心肌梗死，應(yīng)用選擇性1-受體阻滯劑是安全的，如有應(yīng)用指正，則益處多于潛在風(fēng)險，即使重癥慢阻肺患者也是如此。治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。合并不穩(wěn)定心絞痛時避免應(yīng)用高劑量-受體激動劑。慢阻肺與合并癥心力衰竭：這也是常見的慢阻肺合并癥，約有30%慢阻肺穩(wěn)定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭惡化要與慢阻肺急性加重進(jìn)行鑒別診斷。此外，約30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是心力衰竭患者住院的原因，易被混淆。治療此類患者的心力衰竭應(yīng)按照心力衰竭指南進(jìn)行，選擇性1-受體阻滯劑可顯著改變心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常選擇性1-受體阻滯劑

20、優(yōu)于非選擇性-受體阻滯劑，選擇性1-受體阻滯劑治療心力衰竭的優(yōu)越性明顯高于潛在風(fēng)險。患者的慢阻肺治療應(yīng)按照慢阻肺指南進(jìn)行，但對重癥心力衰竭患者進(jìn)行慢阻肺治療時需密切隨診。慢阻肺與合并癥心房顫動：這是最常見的心律失常，慢阻肺患者中心房顫動的發(fā)生率增加。由于疾病共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動能力下降。治療心房顫動應(yīng)按照常規(guī)心房顫動指南進(jìn)行，如應(yīng)用-受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用選擇性1-受體阻滯劑；慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)治療，但應(yīng)用大劑量2-受激動劑治療時應(yīng)格外小心。慢阻肺與合并癥 高血壓：高血壓是慢阻肺患者最常見的合并癥，對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大影響。治療慢阻肺患者的高血壓應(yīng)按照高血壓指南進(jìn)行，可

21、選用1-受體阻滯劑；治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)進(jìn)行。慢阻肺與合并癥 2.骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是慢阻肺的主要合并癥，多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的慢阻肺患者中，骨質(zhì)疏松也叫為多見。慢阻肺患者合并骨質(zhì)疏松時，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南治療骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松患者合并慢阻肺時，其穩(wěn)定期治療與常規(guī)治療相同。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)避免在慢阻肺急性加重史反復(fù)使用激素治療。慢阻肺與合并癥 3.焦慮和抑郁：常發(fā)生于較年輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、圣喬治呼吸問卷評分較高級合并心血管疾病的患者，應(yīng)分別按照焦慮和抑郁及慢阻肺指南進(jìn)行常規(guī)治療，要重視肺康復(fù)對這類患者的潛

22、在效應(yīng)，體育活動對抑郁患者通常有一定的療效。慢阻肺與合并癥 4.肺癌：肺癌是輕度慢阻肺患者死亡的最常見原因。慢阻肺患者合并肺癌的治療應(yīng)按照肺癌指南進(jìn)行，但由于慢阻肺患者的肺功能明顯降低，肺癌的外科手術(shù)常受到一定限制；肺癌患者合并慢阻肺的治療與慢阻肺常規(guī)治療相同。慢阻肺與合并癥 5.感染：重癥感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見。慢阻肺患者合并感染時，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療可增加茶堿的血濃度，反復(fù)應(yīng)用抗生素可能增加抗生素耐藥的風(fēng)險。如慢阻肺患者在吸入激素治療時反復(fù)發(fā)生肺炎，則應(yīng)停止吸入激素治療，以便觀察是否為吸入激素導(dǎo)致的肺炎。慢阻肺與合并癥 6.代謝綜合征和糖尿?。郝璺位颊吆喜⒋x綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對疾病進(jìn)展有一定影響。治療此類患者的糖尿病應(yīng)按照糖尿病常規(guī)指南進(jìn)行，糖尿病患