1、臨床微生物標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運與處理 孫懷超 檢驗科的工作就像法醫(yī)，法醫(yī)是為公安提供 證據(jù)，而檢驗科是為臨床醫(yī)生診斷、治療提 供依據(jù)。數(shù)據(jù)直接影響醫(yī)生的診斷，所以檢 驗結(jié)果是否準(zhǔn)確的重要性不言而喻。如何看待微生物檢驗工作 俗話說“巧婦難為無米之炊”，如果送檢的標(biāo)本本身就有問題，再先進(jìn)的設(shè)備、再高的檢測技術(shù)，結(jié)果可謂“差之毫厘，謬之千里”。由此可見，檢驗結(jié)果的質(zhì)量控制非常地重要。 質(zhì)量是檢驗科之本，質(zhì)量控制目的就是要有一個質(zhì)量可靠的檢驗結(jié)果質(zhì)量控制實驗室質(zhì)量控制環(huán)節(jié) 標(biāo)本采集、標(biāo)本采集、運送運送標(biāo)本合格判定標(biāo)本合格判定培養(yǎng)基、試劑培養(yǎng)基、試劑儀器設(shè)備儀器設(shè)備 危急值危急值報告報告 分析前分析前 分析中

2、分析中 分析后分析后實驗室不同階段誤差發(fā)生率分析前誤差分析前誤差, 57%分析中誤差分析中誤差, 10%分析后誤差分析后誤差, 33%實發(fā)生率實發(fā)生率 定義:按時間順序，從臨床醫(yī)生開出檢驗醫(yī)囑開始，到檢驗分析過程開始時終止的步驟，包括檢驗要求、患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、運送到實驗室并在實驗室內(nèi)部的傳輸。分析前質(zhì)量控制是最易出現(xiàn)問題、也是最難控制的環(huán)節(jié)。 標(biāo)本采集是分析前質(zhì)量控制最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)！何謂分析前程序？1.早期采集（使用抗菌藥物之前）2.無菌采集3.及時送檢4.容器無菌無消毒劑5.標(biāo)明來源和檢驗?zāi)康牟杉幕驹瓌t臨床標(biāo)本的分類帶菌體液帶菌體液無菌體液無菌體液痰液血液咽拭子腦脊液糞便胸腹水、膽

3、汁其他類別其他類別 血液屬于天然的無菌體液，血流感染的細(xì)菌種類往往比較單一，血培養(yǎng)結(jié)果對于明確診斷意義重大。同時，血培養(yǎng)的檢測結(jié)果受標(biāo)本采集及運送干擾的影響較小，更容易進(jìn)行質(zhì)量控制。 痰液、尿液、糞便等標(biāo)本屬于非無菌標(biāo)本，有較多的正常菌群生長，且檢測結(jié)果受采集方法，運送方式等多方面的因素影響，其檢測結(jié)果對明確診斷的意義相對較小。無菌體液是最有意義的病原學(xué)檢測標(biāo)本各類標(biāo)本的區(qū)別我院標(biāo)本送檢情況近兩年標(biāo)本錯誤率時間時間 14年下年下 15年全年年全年 16年上年上合合 計計 錯誤率錯誤率數(shù)量數(shù)量（涂片（涂片+培養(yǎng)）培養(yǎng)）12018例30439例16774例59231例 原因原因標(biāo)本類型：標(biāo)本與條碼

4、不符223例0.376%其它：非標(biāo)準(zhǔn)痰液、無條碼、標(biāo)本污染、無標(biāo)本150例0.253%1.手衛(wèi)生（洗手或衛(wèi)生手消毒）2.皮膚消毒程序 嚴(yán)格執(zhí)行以下三步法: （1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上； （2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上； （3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。 新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。1. 1.血血培養(yǎng)標(biāo)本采集：培養(yǎng)標(biāo)本采集：2.培養(yǎng)瓶消毒程序：70%乙醇擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒后用無菌棉簽清除塞子表面乙醇 3、用注射器

5、無菌穿刺取血后直接注入血培養(yǎng)瓶（切勿換針頭）或嚴(yán)格按廠家推薦的方法采血，輕輕顛倒混勻防止血液凝固，立即送檢。4、成人每套（2瓶）應(yīng)采血16-20ml，不同部位采集23套，兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人，對于嬰幼兒患者推薦的采血量每瓶不少于2ml,采血量不超過體重的1%，由于嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見，嬰幼兒血培養(yǎng)可以僅用需氧瓶。1、嚴(yán)格無菌操作避免污染2、從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。采血注意事項：采血注意事項： 3、切忌在靜脈點滴處采血，不宜從靜脈導(dǎo)管或埋置針中采血 4、采血后先注入?yún)捬跗?/p>

6、后注入需氧瓶，當(dāng)采血量不能滿足推薦，應(yīng)先分配需氧瓶再厭氧瓶，因為菌血癥中專性需氧菌比專性厭氧菌高。采血注意事項：采血注意事項： 采血后應(yīng)該立即送檢,如不能立即送檢，可室溫保存，切勿冷藏。若冷藏有些苛養(yǎng)菌如流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟氏菌、淋球菌等遇冷易死亡；若環(huán)境溫度高于35，瓶內(nèi)細(xì)菌繁殖后濃度過高時，感應(yīng)細(xì)菌生長的底物被耗盡，放入培養(yǎng)儀后因為不再產(chǎn)生生長變化而出現(xiàn)假陰性。3. 標(biāo)本運送及保存： 什么時候采血最好？ 為什么要采集足夠的血液？ 為什么每套標(biāo)本中應(yīng)包含厭氧培養(yǎng)？ 為什么要求多次采血？思考的問題 盡可能在患者寒戰(zhàn)開始時、發(fā)熱高峰前0.51h內(nèi)采血 在患者接受抗菌藥物治療前采血 如患者已經(jīng)

7、應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)什么時候采血最好？為什么要采集足夠的血液？采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素，在一項研究中，成人血培養(yǎng)采血量2-30ml，檢出率與采血量呈比例增長，而且成人只做1瓶血培養(yǎng)所得結(jié)果是很難正確解釋的。但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶的肉湯，所以血液與肉湯的最佳比例為1：51：10 便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染保證兼性厭氧菌的生長及厭氧菌的培養(yǎng)報告時間提前：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報告結(jié)果 ，厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報告結(jié)果。因此只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng), 有5%的血培養(yǎng)延遲1天報告陽性結(jié)果為什么每套標(biāo)本中應(yīng)包含厭氧培養(yǎng)？ （1）

8、菌血癥有“持續(xù)性”和“暫時性”之分，多次采血可提高陽性檢出率，減少漏檢； （2）血流感染有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，許多繼發(fā)性血流感染來源于肺、尿路、肝臟、腸道與創(chuàng)口，血培養(yǎng)陽性有助于循環(huán)外感染的診斷。 （3）菌血癥患者多數(shù)為間歇性，病原菌周期性出現(xiàn)在血液中，在無菌時期不管臨床癥狀嚴(yán)重程度如何，患者血液中的病原菌濃度水平相當(dāng)?shù)?，因此要求多次采血，?4h內(nèi)一般不超過3次。為什么要多次采血？污染菌和感染菌的確認(rèn)腦脊液標(biāo)本采集：標(biāo)本采集：嚴(yán)格的無菌操作進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時也可從小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺采集。采集后收集于3個無菌容器中，第1管用于細(xì)菌學(xué)檢查，第2管用于化學(xué)或免疫學(xué)檢查，第3管用于常規(guī)檢查

9、。若僅收集到1管腦脊液，首先送往微生物實驗室，之后再做其它檢查； 標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，若延誤送檢，標(biāo)本應(yīng)室溫保存，但保存時間不應(yīng)超過24小時，某些細(xì)菌具有自溶酶，放置時間過長易自溶死亡。腦脊液標(biāo)本不可放置冰箱中保存，以防某些細(xì)菌死亡（如腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌）標(biāo)本運送與保存 痰痰 液液1.采集方法：采集方法：自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次，以去除口腔內(nèi)大量雜菌，之后先深呼吸再用力咳出呼吸道深部痰液吐至一次性痰杯內(nèi)，蓋好蓋子。如患者痰液較深或者黏稠難以咳出時可誘導(dǎo)排痰。最佳痰液采集量為210ml，最低不少于1ml。 特殊取痰法：由臨床醫(yī)生采集，主要有：纖支鏡抽吸法（采集支氣

10、管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡直接吸引或防污染樣本毛刷）2.痰標(biāo)本的運送、保存、驗收:盡快送至實驗室內(nèi)（2小時），運送延誤可導(dǎo)致肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌由于不適應(yīng)外界環(huán)境和自溶現(xiàn)象而死亡。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于1020室溫保存，既可防止苛養(yǎng)菌死亡也能避免雜菌快速生長，保存時間不可超過24小時。1、正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。尿液培養(yǎng)相關(guān)問題 2、尿液經(jīng)尿道排出時會受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否

11、與尿路感染有關(guān)。 3、另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實驗為陽性,故可參考尿常規(guī)檢查中的硝酸鹽還原實驗來推斷是否有細(xì)菌感染。 中段尿培養(yǎng)簡單易行，又無感染的危險。通常取晨起第一次尿送檢。尿液在膀胱內(nèi)停留6-8h以上（給細(xì)菌足夠的繁殖時間） 尿標(biāo)本必須用無菌帶螺帽的容器采集，容器上標(biāo)有培養(yǎng)型，而非尿常規(guī)尿杯！中段尿培養(yǎng) 采集方法：盡量取早晨第一次尿液,取尿前用肥皂水清洗外陰（女性）或尿道口（男性），再用無菌水洗凈，用無菌紗布擦拭，然后排尿棄去前段尿，留取中段尿 10-15ml，置于無菌容器內(nèi)。嬰幼兒不少于1ml，尿量不足，培養(yǎng)結(jié)果不可靠。中段尿培養(yǎng) 標(biāo)本

12、采集后立即送檢，通常標(biāo)本采集后到接種的 時間不能超過2小時，尤其氣溫較高的夏季，保存 時間應(yīng)適當(dāng)縮短或4冷藏保存，但冷藏時間仍不 得超過8小時。注意：考慮淋病奈瑟菌感染時，采 集的尿液應(yīng)該立即送檢，并且不得冷藏。標(biāo)本的運送與保存膿腫標(biāo)本：標(biāo)本的采集與送檢：標(biāo)本的采集與送檢：閉合性膿腫：勿用拭子取樣。膿腫表面清創(chuàng)，用注射器抽取膿腫內(nèi)容物；或?qū)⒛撃[切開引流后，取膿腫壁的一部分進(jìn)行培養(yǎng)。開放性損傷和膿腫：盡量去除表面覆蓋物和滲出液，并用拭子用力擦拭損傷基底或邊緣取樣。取自表淺切口感染的標(biāo)本不進(jìn)行厭氧培養(yǎng)。傷口進(jìn)展邊緣處活檢標(biāo)本檢測厭氧菌、分枝桿菌和真菌最佳。采集后立即送檢 采集前清潔、消毒尿道口及外

13、陰，尿道分泌物可將無菌棉拭子伸入尿道捻轉(zhuǎn)拭子采集。 陰道分泌物采集時可用無菌棉拭子自陰道深部或陰道穹隆后部，宮頸23cm處，轉(zhuǎn)動并停留1030s取分泌物。 淋球菌培養(yǎng)需保溫及時送檢，衣原體、支原體等培養(yǎng)無法及時送檢時應(yīng)4保存。生殖道標(biāo)本送檢 用藥前自然排便，采集膿血、黏液部分23g。 液體便取絮狀物12ml,置無菌容器內(nèi)送檢。 如排便困難或嬰幼兒患者，可用直腸拭子法采集標(biāo)本。 采集后立即送檢，若不能及時送檢，在4冰箱中保存不超過24小時糞便標(biāo)本小結(jié)小結(jié) 血液、腦脊液為無菌性體液血液、腦脊液為無菌性體液，采集標(biāo)本時要注意無菌采集，血液，采集標(biāo)本時要注意無菌采集，血液標(biāo)本還要注意采集的時間和采血量，若排除污染并有相應(yīng)的臨床標(biāo)本還要注意采集的時間和采血量，若排除污染并有相應(yīng)的臨床癥狀只要有細(xì)菌生長即視為致病菌。癥狀只要