1、危重病患者的血流動危重病患者的血流動力學治療目標力學治療目標How To Make It Simple?血流動力學監(jiān)測與治療血流動力學監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負荷心肌收縮力血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 基本內(nèi)容基本內(nèi)容1前負荷前負荷Preload3組織灌注Tissue Perfusion2灌注壓灌注壓MAP危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏為何需要擴容治療為何需要擴容治療?CVP (mmHg)CO (L/min)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充

2、盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價低血容量低血容量: 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血體位性脈搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速( 90 bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速( 90 bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP 30

3、bpm43/751.7 (0.7 4.0)0.8 (0.5 1.3)體位性低血壓29/811.5 (0.5 4.6)0.9 (0.6 1.3)粘膜干燥85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)舌干59/732.1 (0.8 5.8)0.6 (0.3 1.0)舌體皺縮85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4 (1.0 12.2)0.5 (0.3 0.7)意識模糊57/732.1 (0.8 5.7)0.6 (0.4 1.0)肢體無力43/822.3 (0.6 8.6)0.7 (0.5 1.0)言語不流利56/823.1 (1.2 1

4、4.9)0.7 (0.5 0.9)前負荷的維持前負荷的維持: 指南建議指南建議復蘇目標 (1C) 中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg* 平均動脈壓 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度 70%，或混合靜脈血氧飽和度 65%Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 20

5、08; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.中心靜脈壓中心靜脈壓: 影響因素影響因素基礎水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/minHR (bpm)167 (35)210 (44)*153 (56)*MAP (mmHg)144 (42)85 (46)*153 (36)*CVP (mmHg)5.5 (4.2)3.0 (4.2)2.0 (4.0)PAOP (mmHg)6.0 (5.1)4.5 (4.0)3.5 (5.1)CO (lpm)4.68 (3.30)1.98 (0.

6、86)*3.08 (1.72)*,*SVR (dyne.sec/cm5)2367 (1475)3313 (1900)*3922 (2744)*,*PVR (dyne.sec.cm-5)213 (182)303 (245)*428 (310)PPV (%)12 (9)28 (11.5)*14.5 (6.2)*SPV (mmHg)12.5 (6.5)21 (8.2)*15.5 (4.5)*Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators

7、 in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343容量負荷試驗容量負荷試驗: 判斷標準判斷標準每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis an

8、d fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132病例病例1: 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 男性, 70歲, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5C CXR：肺部感染, 右上肺膨脹不全 頭孢呋肟治療無效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)病例病例1: 入院情況入院情況入入ICU時時 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) Sp

9、O2 78% 雙肺散在濕羅音雙肺散在濕羅音病例病例1: 入院診斷入院診斷 診斷 重度社區(qū)獲得性肺炎 急性呼吸功能衰竭 感染性休克病例病例1: 支持治療支持治療 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循環(huán)支持 羥基淀粉500 ml擴容無效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg病例病例1: 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0病例病例1: 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測擴

10、容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 SVRI2182PVRI331 NE1.0白蛋白白蛋白 vs. 晶體液晶體液: SAFE研究研究 多中心, 隨機, 雙盲, 對照試驗 澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入選標準: 需要輸液治療 + 1項低血容量的客觀指標 排除標準: 肝臟移植, 心臟手術, 燒傷 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理鹽水(n = 3501)The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for flui

11、d resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.白蛋白白蛋白 vs. 晶體液晶體液: SAFE研究研究白蛋白白蛋白生理鹽水生理鹽水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.

12、5 6.66.2 6.2機械通氣時間機械通氣時間(d)4.5 6.14.3 5.7腎臟替代治療時間腎臟替代治療時間(d)0.48 2.280.39 2.00新發(fā)器官功能衰竭新發(fā)器官功能衰竭無無52.753.31個器官個器官30.029.82個器官個器官13.913.53個器官個器官2.62.84個器官個器官0.70.65個器官個器官0.10The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med

13、2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.白蛋白白蛋白 vs. 晶體液晶體液: SAFE研究研究The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive c

14、are unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.乳酸林格液乳酸林格液 vs. 羥乙基淀粉羥乙基淀粉強化胰島素治療強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉羥乙基淀粉247290乳酸林格液乳酸林格液Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F

15、, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vs. 羥乙基淀粉羥乙基淀粉強化胰島素治療強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉羥乙基淀粉262乳酸林格液乳酸林格液275Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe

16、sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vs. 羥乙基淀粉羥乙基淀粉乳酸林格液(n = 275)HES (n = 262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1 (19.0 29.2)26.7 (21.4 32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9 (28.3 39.6)41.0 (35.0 47.0)凝血系統(tǒng)SOFA評分0.11 (0 0.83)0.46 (0 1.30) 0.001腎臟SOFA評分0.42 (0 1.33)0.67 (0 1.94)0.02急性腎功能衰竭n/N

17、62/27291/2610.002%22.8 (17.8 27.8)34.9 (29.1 40.7)腎臟替代治療n/N51/27281/2610.001%18.8 (14.1 23.4)31.0 (25.4 36.7)輸注RBC單位4 (2 8)6 (4 12) 0.001Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vs. 羥乙

18、基淀粉羥乙基淀粉Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 前負荷前負荷前負荷不足 危重病人中非常普遍 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 可能需要試驗性治療 不同種類液體有差異血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 基本內(nèi)容基本內(nèi)容1前負荷前負荷Preload3組織灌注Tissue Perfusion2灌注壓灌注壓MAP血流動力學中的歐姆定

19、律血流動力學中的歐姆定律R = P / flowPinPoutflowR器官灌注壓器官灌注壓 腎臟灌注 RPP = MAP IAP FG = GFP PTP = MAP IAP x 2 腦灌注 CPP = MAP ICP健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope疾病時的自身調(diào)節(jié)機制疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organ blood flo

20、w(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 week平均動脈壓應當多少平均動脈壓應當多少? 無創(chuàng)血壓不準確 高血壓時讀數(shù)低 低血壓時讀數(shù)高 有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 技巧技巧 確認患者的平均動脈壓 家屬 病歷記錄 檢查患者平均動脈壓的測定方法 無創(chuàng) vs. 有創(chuàng) 確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值病例病例2: 基本情況基本情況 男性, 74歲, 病歷號 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病腎病 高血壓病史5年 口服絡活喜, 倍他樂克等藥物 平素BP 160 180 / 70

21、90 mmHg病例病例2: 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 2007年7月25日入院 主因發(fā)現(xiàn)惡心, 嘔吐1周, 伴心前區(qū)疼痛及少尿3天 1周前出現(xiàn)惡心, 嘔吐, 予對癥治療 3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛, 憋悶, 尿量減少 靜脈泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析過程中出現(xiàn)心絞痛, 持續(xù)不緩解病例病例2: 體格檢查體格檢查 GCSE4V5M6 BT36.2C HR70 bpm RR20 bpm BP103/45 mmHg SpO298 100% (鼻導管吸氧5 lpm)病例病例2: 實驗室檢查

22、實驗室檢查 CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 2): Na140mmol/L Cl 97mmol/L K 4.2 mmol/L Cr745mol/L BUN 31.14mmol/L CK-MB 6.8u/L cTnI 11.56g/L GLU 21.5mmol/L病例病例2: MAP與組織灌注與組織灌注心絞痛*發(fā)作時EKG: V3-6導聯(lián)ST段壓低0.1 0.2 mv病例病例2: MAP與組織灌注與組織灌注心絞痛*發(fā)作時EKG: V3-6導聯(lián)ST段壓低0.1 0.2 mv病例病例2: MAP與組織灌注與組織灌注心絞痛*發(fā)作時EKG: V3

23、-6導聯(lián)ST段壓低0.1 0.2 mv血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 灌注壓灌注壓灌注壓不足 灌注壓沒有固定數(shù)值 注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異 根據(jù)患者情況確定目標血壓 排除低血容量時應用升壓藥 具有受體激動作用的藥物(多巴胺, 去甲腎上腺素等)血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測: 基本內(nèi)容基本內(nèi)容1前負荷前負荷Preload3組織灌注Tissue Perfusion2灌注壓灌注壓MAP病例病例3一名25歲體重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動力學處理措施為:1. IV

24、輸注膠體液250 ml2. 無需任何處理3. IV輸注5%葡萄糖250 ml4. 小劑量多巴胺輸注5. 多巴酚丁胺輸注組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn) 皮膚花斑 四肢冰冷 毛細血管再充盈時間延長 尿量減少 意識障礙 代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 75 yo)21 (57)18 (61)0.85 (0.24 3.06)Yu, 1998 (50 75 yo)43 (21)23 (52)0.24 (0.08 1.18)TrialProtocolControlOR (95%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值與患者預后超正常值與患

25、者預后循環(huán)支持治療循環(huán)支持治療: 指南建議指南建議正性肌力藥物治療 心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時使用多巴酚丁胺(1C) 不應使心臟指數(shù)增加到預先確定的超正常水平(1B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care

26、 Med 2008; 36(4): 1394-1396.隱性低灌注與創(chuàng)傷預后隱性低灌注與創(chuàng)傷預后The Golden Hour and the Silver Day 入選標準: 成年創(chuàng)傷患者 存活時間 24小時 ISS 20 血流動力學穩(wěn)定 SBP 100 HR 1 mL/kg/h 乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion

27、within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964隱性低灌注與創(chuàng)傷預后隱性低灌注與創(chuàng)傷預后嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA 2.5輸注液體或血液制品重復LA 2.5Swan-Ganz, 動脈插管, 腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12 15將Hct提高到30%重復LA 2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍 2.5Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detec

28、tion and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964隱性低灌注與創(chuàng)傷預后隱性低灌注與創(chuàng)傷預后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improve

29、s Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964感染患者的組織灌注與預后感染患者的組織灌注與預后Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899感染患者的組織灌注與預后感染患者的組織灌注與預后OR95%CIP值年齡( 65歲)1.80.97 3.30.063收縮壓 90 mmHg1.070 90 mmHg3.31 6.20.0002 70 mmHg8.53.9 18.4 0.0001乳酸 2.5 mmol/L1.02.5 4.0 mmol/L2.21.1 4.20.023 4.0 mmol/L7.13.6 13.9 0.0001惡性腫瘤2.81.5 5.30.001血小板 100,0005.62.6 12.0 20 mg/dL3.51.6 7.50.002Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality