1、護理查房謝 城 類風濕關(guān)節(jié)炎定義定義類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。 尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制尚不十分清楚，但多數(shù)人認為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)血管翳血管翳顯微鏡下病理性改變（1 1）晨僵）晨僵

2、：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比，是觀察本病活動的一個重是觀察本病活動的一個重要指標。要指標。（2 2）痛與壓痛）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3 3）腫脹）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4 4）畸形）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣鵝頸樣”畸形等。（5 5）功能障礙）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵晨僵指關(guān)節(jié)腫脹指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸天鵝頸”當病情

3、嚴重或關(guān)節(jié)癥狀突出時易見（1）類風濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?，C反應蛋白增高。 關(guān)節(jié)滑液檢查：類風濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細胞明顯增多。 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線檢查線檢查：該檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。 類風濕結(jié)節(jié)活檢。近端指關(guān)節(jié)明顯改變近端指

4、關(guān)節(jié)明顯改變診斷要點診斷要點 晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周 有皮下結(jié)節(jié) 手X線攝片改變 類風濕因子陽性 一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動，恢復期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。 藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。 外科手術(shù)治療。治療要點治療要點護理查房 查房形式:臨床護理查房 查房內(nèi)容：類風濕關(guān)節(jié)炎、高血壓3級（極高危）、腰椎病、骨質(zhì)疏松、腰部包塊查因。 病情介紹： 23床，鄒條英，女性，67歲，因反復關(guān)節(jié)疼痛20余年腰痛1周余。于2013年5月22日12:15時由輪椅推送

5、入院。 體查：入院神志清醒，T36.7、R20次分、P82次分、BP12080mmhg、可聞及早搏，無雜音，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕羅音，腰1-5輕壓痛，腰5水平可見一大小約4cm包塊，活動度稍差，輕壓痛，雙手掌指、掌間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹畸形、活動受限，雙下肢中度壓陷性浮腫。 入院診斷：1.類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎2.高血壓高血壓3級（極高危）級（極高危）3.腰椎病腰椎病4.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松5.腰部包塊查因腰部包塊查因 相關(guān)資料： 入院血常規(guī)示中性細胞比率：92.61，紅細胞：3.45*10 12L，血紅蛋白：82gL,血小板：321*10 9L，

6、凝血常規(guī)示纖維蛋白原：4.60g/L,血生化示鈣：1.8mmol/L，鐵：2.8umol/L，白蛋白：31.0g/L，胱擬素：2.8mg/L,超敏C反應蛋白：147.73mg/l,類風濕因子：357.6IU/ml，彩超示膽囊已切除、臀部可捫及包塊處下方低回聲區(qū)性質(zhì)待定。1.止痛等對癥治療；2.活血化瘀、改善循環(huán)治療；3.依據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案。 治療計劃治療計劃 入院醫(yī)囑一級護理，陪護，低鹽低脂飲食、告病重、測血壓、脈搏、呼吸700-1500-2000。 靜脈治療給予葡萄糖酸鈣補鈣、調(diào)節(jié)鈣代謝，苦碟子活血，鹿瓜多肽擴血管，蔗糖鐵靜脈滴注補鐵；口服藥給予：來氟米特10mg日,非洛地平緩釋片

7、5mg日，碳酸鈣D3片 600ug日.一一. .護理問題及護理措施護理問題及護理措施P1P1：有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關(guān)節(jié)疼痛、有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）畸形引起的功能障礙有關(guān)） I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當活動，但盡量減少對負重關(guān)節(jié) (如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)的負重性活動，如跳繩、舉重等； I2：指導患者進行肌肉鍛煉 1）下肢抬腿訓練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，1020次后左右輪流做，每日數(shù)次。 2）定位訓練：在下肢不

8、動的情況下，用力收縮膝蓋 上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)1020次，每 日數(shù)次。P2P2：自理活動受限（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的自理活動受限（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）功能障礙有關(guān)） I1：協(xié)助患者進餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。 I2：多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患 者的需求并積極給予幫助和滿足。P3P3：疼痛（與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)）疼痛（與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)） I1：囑患者多臥床休息，避免蹲起、提重物等活動； I2：按摩病變關(guān)節(jié)及周圍組織，每個關(guān)節(jié)1-3分鐘。 I3：告知患者可聽輕音樂來分散注意力以減輕疼痛。評價：患者掌握關(guān)節(jié)鍛煉的方法，關(guān)節(jié)疼痛得到緩解評價：患者掌握關(guān)節(jié)

9、鍛煉的方法，關(guān)節(jié)疼痛得到緩解P4：有受傷的危險有受傷的危險 與患者關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)與患者關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān) I1：告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶； I2：囑患者無單獨外出，應有他人陪同。評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護士。掌握了關(guān)節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。求助護士。掌握了關(guān)節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。 通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對類風濕性關(guān)節(jié)炎以及其相關(guān)知識了解甚少，對于所服用的藥物作用及其副作用不了解。 二二. .護理問題及護理措施護理問題及護理措施P1P1：知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護理的知識）：知識缺乏（

10、缺乏疾病的治療和自我護理的知識） I1：向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項； I2：告知患者在疾病活動期避免關(guān)節(jié)活動，疾病恢復期時可進行適當鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎獮榇稳崭械捷p度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運動，鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴，以促進血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進，持之以恒。 I3：告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。 評價：患者對關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握飲食中的注意事項。 護理問題及護理措施護

11、理問題及護理措施患者目前治療方案中有：來氟米特患者目前治療方案中有：來氟米特 1/1/晚晚 口服口服 注：來氟米特來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。體內(nèi)外試驗表明本品具有抗炎、抑制免疫反應等作用。來氟米特的體內(nèi)活性主要通過其活性代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生，可用于治療成人活動性類風濕性關(guān)節(jié)炎。P1P1：有免疫力下降，感染的危險：有免疫力下降，感染的危險 I1：告知患者做好個人衛(wèi)生，用藥期間避免去人群集聚的地方，防止感染； I2：禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視，預防相互傳染； I3：防止皮膚損傷，避免感染發(fā)生； I4：指導患者勤洗會陰部，勤換內(nèi)