1、胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法 關(guān)鍵內(nèi)容* 消化系疾病患者易發(fā)生蛋白質(zhì)-熱卡性營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)胃腸道外途徑補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)成分的強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使胃腸休息，有利病變康復(fù)。* 進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法前，應(yīng)從病史、體檢、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查四方面對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)作出全面、客觀的評(píng)估，以利制訂合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。* 營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是提供、補(bǔ)充并滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，達(dá)到正氮平衡。應(yīng)分別計(jì)算出熱卡、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)與微量元素的需要量。* 完全性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法（TPN）包括周?chē)o脈TPN療法和中心靜脈TPN療法。家庭TPN（HPN）可為某些嚴(yán)重及長(zhǎng)期胃腸功能不全的營(yíng)養(yǎng)不良患者提

2、供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持。* 部分性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法（PPN）適用于2周內(nèi)短期治療者，是一種過(guò)渡性或配合性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等配合進(jìn)行。* 氨基酸溶液為最常用的氨源供應(yīng)品，碳水化合物和脂肪乳是主要的供能物質(zhì)；安達(dá)美、維他利匹特、水樂(lè)維他能提供多種微量元素和維生素；格里福斯含有無(wú)水甘油磷酸鈉，可預(yù)防靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生的低磷血癥。* 有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)改善炎癥性腸病、短腸綜合征、非IBD性腸皮膚瘺管、重癥胰腺炎、肝硬化、新生兒胃腸病、胃腸惡性腫瘤等患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病變的消退。 許多胃腸病患者存在蛋白質(zhì)-熱卡性營(yíng)養(yǎng)不良及重要營(yíng)養(yǎng)素缺乏（1）。一方面，胃腸疾病本身的許多癥狀，諸如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛

3、等可導(dǎo)致厭食或攝食不足，另一方面，胃腸疾病所致的消化及吸收功能障礙也可造成營(yíng)養(yǎng)成分的丟失。通過(guò)胃腸外途徑（靜脈）補(bǔ)充機(jī)體所需全部各種營(yíng)養(yǎng)成份 是為強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法，在胃腸疾病患者治療中具有下列意義：使不能通過(guò)膳食獲取營(yíng)養(yǎng)的患者恢復(fù)或維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成，達(dá)到接近基本正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目標(biāo)；使腸道休息，減少食物對(duì)腸道黏膜的刺激或致敏，促進(jìn)疾病痊愈（2）。使胃腸道及胰腺分泌減少，降低胃腸動(dòng)力，減少胃腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，減少病變胃腸道的代謝需要等。停止經(jīng)口攝食可改善患者的腹痛、腹瀉等癥狀，在有腸-腹壁瘺管者，可減少引流量。適應(yīng)證 完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法(total parenteral nutritio

4、n,TPN)適用于：經(jīng)口攝食不足所致的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；為達(dá)到腸道休息期的目的，必須禁食者；作為術(shù)前輔助性營(yíng)養(yǎng)支持治療。.臨床上常需要進(jìn)行短期或較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持的消化系疾患有：炎癥性腸病，尤其是Crohn病、嚴(yán)重放射性腸炎、假性腸梗阻、難治性斯?jié)姳R、急性出血性胰腺炎、腸-皮膚瘺以及短腸綜合癥等（1） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估進(jìn)行TPN治療前，應(yīng)首先對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)作一正確評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容包括如下四個(gè)方面：病史、體格檢查、人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查等（表8.3-1）。 表8.3-1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容（1）- 項(xiàng) 目 內(nèi) 容- 病史 著重了解患者的膳食史及病前體重狀況 體格檢查 檢查有無(wú)體重下降、肌肉消耗、

5、面色蒼白、維生素或微量元素缺乏 （如皮疹、唇干裂、齲齒、舌炎）、電解質(zhì)缺乏的體征（如手足搐搦） 人體測(cè)量 對(duì)成人應(yīng)測(cè)定脂肪貯備以及與瘦體組織丟失相關(guān)的指標(biāo)；對(duì)兒童則應(yīng)測(cè) 定其生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)性指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清蛋白質(zhì)、維生素、 礦物質(zhì),及微量元素含量等- 制訂營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是在對(duì)胃腸道基礎(chǔ)病變治療的基礎(chǔ)上，提供、補(bǔ)充并滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。一般在作出營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并制訂治療目標(biāo)后，即可決定采用何種方式給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（圖8.3-1）。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，確定部分性或完全性胃腸外（靜脈）營(yíng)養(yǎng)治療的需要量。熱卡 當(dāng)患者熱卡缺乏時(shí)，無(wú)論其機(jī)體本身的內(nèi)源性或

6、外源性蛋白質(zhì)，均將被利用作為熱卡的來(lái)源。及時(shí)給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonprotein calories），特別是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)補(bǔ)充葡萄糖），將會(huì)減少患者的機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW），而使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW）。如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥（6,8）。目前仍普遍應(yīng)

7、用沿用70年之久的Harris-Benedict公式（HBE），根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。在臥床、無(wú)損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計(jì)算的BEE= 66.5 + 13.8×體重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年齡（周歲）；女性BEE = 65.5 + 9.5×體重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年齡（周歲）。根據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測(cè)定儀（代謝車(chē)）所測(cè)得的靜息能量消耗（rest energy expenditure

8、, REE）值約高10.8%（無(wú)應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。液體 一70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg，或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。蛋白質(zhì) 一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.01.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿(mǎn)足機(jī)體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量(9-11)。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜（表8.3-2，3）。 表8.3-2 機(jī)體對(duì)熱卡及蛋白質(zhì)的需要量（每日）-

9、熱卡需要量（kcal/kg） 蛋白質(zhì)需要量（g/kg）-休息狀態(tài)（內(nèi)科患者） 2030 0.81.1兒童生長(zhǎng)期 3040 1.62.0輕度分解代謝狀態(tài) 3040 1.11.6極度分解代謝狀態(tài) 4580 1.63.0- 表8.3-3 非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最適比值- 非蛋白質(zhì)熱卡與 非蛋白質(zhì)熱卡與 氮質(zhì)(g)之比 蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者 230300:1 230300:6.25一般內(nèi)科患者 150160:1 173:6.25輕度分解代謝狀態(tài) 180:1 180:6.25極度分解代謝狀態(tài) 185250:1 185250:6.25無(wú)腎功能時(shí) 250400:1 250400:6.25- 注：g

10、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal;g脂肪產(chǎn)熱9kcal;g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal g氮質(zhì)6.25g蛋白質(zhì) 1kcal4.18 KJ(千焦)氮平衡計(jì)算可按下列公式計(jì)算： 氮平衡氮攝入氮排出 膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+） 例如，某患者尿中尿素氮為1 428.6mmol/L,24小時(shí)尿量為1.5，則尿中尿素氮(g)142.86×1.5×0.028(換算系數(shù))6.0g。每日從溶液中接受蛋白質(zhì)為60g,其氮攝入即為60/6.259.6g。該患者的總氮平衡即為9.6-(6+3)+0.6g/d。碳水化合物 主要采用葡萄糖作為胃腸道外輸注的碳水化合物，可提供熱卡

11、量為3.4 kcal/g。脂肪 脂肪乳劑不但提供能量（9 kcal/g），而且可提供必需脂肪酸, TPN療法中應(yīng)用脂肪乳比單用無(wú)脂肪溶液輸注更能改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并可減少與應(yīng)用TPN有關(guān)的一些并發(fā)癥（如肝脂肪變性、必需脂肪酸缺乏癥等）的發(fā)生。維生素、礦物質(zhì)與微量元素 經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，尚需補(bǔ)充各種維生素、礦物質(zhì)及一些微量元素，這對(duì)于以胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的患者尤為重要。成人胃腸道疾病患者接受TPN時(shí)的營(yíng)養(yǎng)需要量見(jiàn)表8.3-4。 表8.3-4 TPN時(shí)微量營(yíng)養(yǎng)素的需要量(10)- 營(yíng)養(yǎng)素 每日需要量 脂溶性維生素 A 1 000 (g (3 300 iu) D 5 (g(200iu) E

12、 10 mg K 150 (g 水溶性維生素 B1 30 mg B2 3.6 mg B6 4.0 mg B12 5.0 mg C 100 mg PP 40 mg 泛酸 15 mg 生物素 60 (g 葉酸 400 (g 鐵（Fe） 20 (mol(1.1mg) 鋅(Zn) 30100 (mol(2.56.4 mg) 銅(Cu) 824 (mol(0.51.5 mg) 碘(I) 1.0 (mol(0.17 mg) 錳（Mn） 315 (mol(0.150.8 mg) 氟（F） 50 (mol(0.95 mg) 鉻（Cr） 0.20.3 (mol(0.010.015 mg) 硒（Se） 0.4 (

13、mol(0.03 mg) 鉬（Mo） 0.2 (mol(0.02 mg)-營(yíng)養(yǎng)性液體輸注方式和途徑 TPN療法通過(guò)輸注各種營(yíng)養(yǎng)性液體，可補(bǔ)充人體在不能經(jīng)口攝食狀態(tài)下，用以維持基礎(chǔ)或應(yīng)激狀態(tài)下所需各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到維持患者健康和挽救生命的目的，從而在一定意義上部分地或基本上代替了小腸的消化與吸收功能，以至被喻之為“人工腸” (9)。此外，特殊配制的TPN溶液還可能具有一定的治療作用，可用于消化系統(tǒng)及其他疾病狀態(tài)（如心、肝與腎功能衰謁，以及高脂血癥等）的治療。 與TPN療法相對(duì)而言的是僅輸注部分營(yíng)養(yǎng)性液體，即部分性胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法(partial parenteral nutrition ，PPN)或

14、維持性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法（maintenance parenteral nutrition, MPN）。PPN對(duì)許多胃腸道疾病患者，特別是僅需進(jìn)行短期（<2周）治療者尤為適用。靜脈營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)溶液的輸注方式如下：周?chē)o脈氨基酸溶液輸注療法（peripheral vein amino acid therapy） 又稱(chēng)蛋白質(zhì)節(jié)省營(yíng)養(yǎng)療法（protein-sparing nutrition）,是指主要以等張氨基酸濃度（3%或 5%）與其他一些無(wú)碳水化合物液體、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等混合后,經(jīng)周?chē)o脈輸注的治療方法，一般可提供熱卡400600 kcal/d，及一些微量營(yíng)養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患

15、者保留瘦體組織（lean body mass,或稱(chēng)無(wú)脂肉質(zhì)），但并不能滿(mǎn)足其能量需要。周?chē)o脈TPN療法（peripheral vein TPN） 系將氨基酸溶液、5%7.5%葡萄糖、電解質(zhì)、維生素與脂肪乳混合后,經(jīng)周?chē)o脈輸注，可提供熱卡1 4002 000 kcal/d，其主要熱卡來(lái)源為脂肪。適用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(12周)治療。本法要求患者必須有良好的周?chē)o脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周?chē)o脈可以耐受600700 mOsm/L的溶液。高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周?chē)o脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。一般的TPN溶液滲透壓介于1 20012 200 mOsm/L之間，為了達(dá)

16、到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700 mOsm/L，必須同時(shí)使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑（280 mOsm/L）或20% Intralipid （350 mOsm/L）可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護(hù)膜。通過(guò)傳統(tǒng)使用的“Y”管輸注各溶液，或通過(guò)所謂的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后進(jìn)入靜脈的溶液滲透壓接近周?chē)o脈可耐受的范圍?！癥”管方法具有按需調(diào)控脂肪乳劑輸注速度的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)于某些必須慎用脂肪乳劑的患者來(lái)說(shuō)，尤為合適。PPN是一種配合性或過(guò)渡性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等療法同時(shí)進(jìn)行，輸注的液體為不太濃縮的溶液，如

17、10%葡萄糖與5.5%氨基酸溶液（每500ml約含有4.63g氮）混合溶液等（兩者混合后的濃度分別為5%與2.75%）。這種混合溶液1 000 ml可產(chǎn)生約170 kcal非蛋白質(zhì)熱卡及4.63g氮，其非蛋白質(zhì)熱卡與氮之比為37：1。如果試圖提高這一比值，可增加碳水化合物濃度或脂肪乳劑輸注量?，F(xiàn)知，低熱卡性營(yíng)養(yǎng)即使在嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷患者也不會(huì)明顯影響其肌肉組織內(nèi)游離氨基酸的構(gòu)成比例。PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比單獨(dú)使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。這種復(fù)合性溶液雖然不能引起正氮平衡，但比等熱卡的單純葡萄糖溶液輸注可節(jié)約機(jī)體更多的氮。有證據(jù)表明，輸注這種低熱卡性氨基酸溶液，即使不同時(shí)輸注脂肪乳，其促

18、進(jìn)機(jī)體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時(shí)輸注時(shí)幾乎相同，說(shuō)明這種蛋白質(zhì)節(jié)省作用僅與輸入的氨基酸量有關(guān)，而與內(nèi)源性脂肪動(dòng)員無(wú)關(guān)。中心靜脈TPN療法（centeal vein TPN） 系指經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營(yíng)養(yǎng)素的治療，可提供熱卡高達(dá)3 0004 000 kcal/d。輸注的碳水化合物為10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡的25%，甚至高達(dá)50%。以一70千克體重的患者為例，經(jīng)中心靜脈輸注如表8.3-5所列的基本配方的溶液，一般即可滿(mǎn)足其一日的生理需要。 表8.3-5 中心靜脈TPN基本配方舉例（10）- 溶液* 液體量(ml) 總熱量(Kca

19、l) 非蛋白質(zhì)熱卡(Kcal) 氮質(zhì)(g) 糖(g) 脂肪(g) 20%脂肪乳 500 1 000 1 000 100 7%氨基酸 1 000 250 9.4 25%葡萄糖 1 000 1 000 1 000 250 總計(jì) 2 500 2 250 2 000 9.4 250 100-*上述溶液中尚須加入安達(dá)美1瓶，及維他利匹特、水樂(lè)維他與格里福斯各1支。 在胃腸道術(shù)后或進(jìn)行放療、化療的患者，應(yīng)提高上述配方中氨基酸溶液濃度。如合并有心肺功能不全，應(yīng)限制液體總輸入量，但仍要求能滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需要量，可在上述配方中將25%葡萄糖溶液1 000 ml更改為50%葡萄糖溶液250 ml，保持其他溶液量與濃度

20、不變，如此可將液體總量減少為1 750 ml，非蛋白質(zhì)熱卡減為1500 kcal（總熱卡為1 750 kcal）,糖總量減為125g，非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)（g）之比為160：1。家庭TPN（home TPN,或稱(chēng)home parenteral nutrition, HPN）(1,12) 在有經(jīng)驗(yàn)的TPN治療小組指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)下，TPN療法現(xiàn)已安全地應(yīng)用于家庭，為患者提供長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持。TPN溶液通過(guò)一插入大靜脈的可供長(zhǎng)期使用的導(dǎo)管在夜間輸注。導(dǎo)管帶有肝素活塞，以便經(jīng)常輸注肝素，保持導(dǎo)管暢通。許多短腸綜合征、廣泛性Crohn病患者，經(jīng)家庭TPN治療后，可維持較好療效長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或更長(zhǎng)。據(jù)美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)

21、，接受TPN治療的患者數(shù)高達(dá)4萬(wàn),年平均為120/百萬(wàn)。目前，美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司及州醫(yī)療資助項(xiàng)目均已接受HPN作為一種可借款支付的療法（a fundable therapy）(1)。溶液的選擇與配合提供氮源（蛋白質(zhì)）的溶液 可有多種。其一為血液制品，但并非是良好的氮源提供品。除了可能的生物性感染因素外，紅細(xì)胞輸注后，與內(nèi)源性紅細(xì)胞一樣，在體內(nèi)被清除很慢（可超過(guò)數(shù)周）。因此，輸注紅細(xì)胞并不能給機(jī)體迅速并有效地提供氨基酸。輸注外源性血漿可幫助機(jī)體維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但在狗的實(shí)驗(yàn)表明，輸注14C-賴(lài)氨酸標(biāo)記的血漿蛋白1周后，受體組織中仍滯留有一半以上的放射性標(biāo)記，說(shuō)明血漿蛋白代謝率較慢（生物半壽

22、期約為8周），也不能迅速提供氨基酸。盡管如此,在某些臨床情況下，血漿或清蛋白仍是一種重要的氨基酸來(lái)源。蛋白水解物可較迅速地被機(jī)體利用，但由于可致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，以及制品極易降解，輸注后可導(dǎo)致高氨血癥等原因，目前已少使用。目前最常用的氮源供應(yīng)品為氨基酸溶液，系由游離的必需及非必需左旋（L）氨基酸組成。L-氨基酸可被機(jī)體代謝與利用，而右旋（D）型氨基酸并不為機(jī)體所利用，多數(shù)從體內(nèi)排出。各種不同年齡正常人所需各種氨基酸量可參考表8.3-6。表8.3-6 正常人對(duì)必需氨基酸與蛋白質(zhì)的需求（9）- 需要量（mg/kg體重） 占蛋白質(zhì)的% - 嬰兒 兒童 成人 - （10至12歲） 男 女 兒童 成人 異亮

23、氨酸（isoleu） 111 28 1011 10 6.5 2.4 亮氨酸（leu） 153 49 1114 13 9.0 3.0蛋氨酸（met）與胱氨酸（cys） 50 27 1114 13 2.9 3.0 賴(lài)氨酸（lys） 96 59 912 10 5.6 2.4 苯丙氨酸（phe）與酪氨酸(tyr) 90 27 14 13 5.8 3.2 蘇氨酸（thr） 66 34 6 7 8.9 1.5 色氨酸（try） 19 4 3 3 1.1 0.7 纈氨酸(val) 95 33 14 11 5.6 3.0 總的必需氨基酸 680 261 8187 80 1012總的蛋白質(zhì)（均值） 1700 7

24、00 425 425必需氨基酸占總蛋白的% 40 36 1920 19 40- 提供能源的溶液 雖然對(duì)許多供能物質(zhì)代用品，如果糖、山梨醇（目前國(guó)內(nèi)已有制品可供臨床使用）、木糖醇及酒精等進(jìn)行了大量研究，但迄今為止，葡萄糖仍是主要的碳水化合物性供能物質(zhì)。相對(duì)低濃度（5%10%）的葡萄糖溶液與氮源溶液相混合，維持合適的滲透壓，可供周?chē)o脈輸注。TPN療法時(shí)，則可以高滲（50%）葡萄糖溶液與等量氮源溶液混合后同時(shí)輸注，這時(shí)葡萄糖的實(shí)際濃度降為25%，每1 000 ml混合溶液可產(chǎn)生非蛋白質(zhì)性熱卡850 kcal（即250g×3.4 kcal/g）。輸注高滲葡萄糖溶液開(kāi)始時(shí)應(yīng)緩慢，保持速度均勻

25、，可通過(guò)血或尿糖監(jiān)測(cè)調(diào)整輸注速度和劑量。脂肪是另一重要的能量來(lái)源。脂肪乳可提供必需脂肪酸，并可與葡萄糖溶液一起作為雙重供能系統(tǒng)，具有更強(qiáng)的節(jié)氮效應(yīng)。由脂肪乳提供的熱卡一般不宜超過(guò)總輸入熱卡的60%。例如，每日靜脈輸注3 000 ml溶液，則應(yīng)包括10%脂肪乳（由溶液中的三酰甘油提供約1 100 kcal）、10%葡萄糖、7%氨基酸溶液（商品名為"凡命"）各1 000 ml，如此每日可提供1 700 kcal熱量，達(dá)到維持基礎(chǔ)熱卡需要量的要求，其中由脂肪提供的熱卡占總熱卡的65%。脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過(guò)2.5g/kg，兒童不超過(guò)4g/kg。如僅為達(dá)到防止必需脂肪酸缺乏

26、的目的，一般每周只需輸注脂肪乳23次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml。脂肪乳是一種等滲溶液，可經(jīng)周?chē)o脈輸注。但是一旦與諸如5%葡萄糖或即使是低濃度（2.75%）氨基酸溶液混合輸注時(shí)，將成為輕度高滲性溶液，僅能作短期周?chē)o脈輸注。早期的脂肪乳制劑僅能單獨(dú)輸注，也不可通過(guò)細(xì)菌濾器。目前，脂肪乳已可以“全合一”形式與其他溶液進(jìn)行混合輸注。臨床上常以1升10%脂肪乳與23升其他溶液經(jīng)“Y”管進(jìn)行配合輸注。提供維生素、礦物質(zhì)與微量元素的制劑 目前，市售的安達(dá)美（Addamel）、維他利匹特（Vitalipid）及水樂(lè)維他（Soluvit）分別為含有各種微量元素、脂溶性（4種）及水溶性（9種）維生素

27、的商品化制劑。每日在一定量的溶液中加入上述制劑各1支，即可滿(mǎn)足正常成人的需要。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常易發(fā)生低磷血癥，因此尚須添加磷制劑如格里福斯（Glycophous,系含有無(wú)水甘油磷酸鈉的有機(jī)磷制劑）。并發(fā)癥及其防治長(zhǎng)期或大劑量經(jīng)靜脈輸注含有各種營(yíng)養(yǎng)素的溶液后可產(chǎn)生某些并發(fā)癥。并發(fā)癥多種多樣，但主要與插管或代謝紊亂有關(guān)（表8.3-7）。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的患者，其小腸絨毛可能呈萎縮性變化，以致可發(fā)生小腸消化與吸收功能減退。有報(bào)告靜脈輸注氨基酸溶液可影響胃腸動(dòng)力，縮短腸道移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（migrating motor complex, MMC）及延長(zhǎng)十二指腸-盲腸傳遞時(shí)間（13）。 表8

28、.3-7 中心靜脈TPN療法時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥（1，7）-并 發(fā) 癥 預(yù)防性措施與置管不當(dāng)有關(guān) 靜脈輸注之前，X線(xiàn)攝片證實(shí)導(dǎo)管正確位于上腔靜脈氣胸、血胸、水胸、乳糜胸鎖骨下動(dòng)脈刺傷導(dǎo)管栓塞縱膈積液或積血臂叢損傷心肌誤傷空氣栓塞 置放導(dǎo)管以及更換溶液瓶或?qū)Ч軙r(shí)，患者應(yīng)在吸氣 動(dòng)作下屏氣感染 細(xì)菌、或真菌性敗血癥 嚴(yán)格無(wú)菌操作順序（置放與護(hù)理導(dǎo)管，更換導(dǎo)管、輸 膿毒血癥性栓塞、或血 液管、過(guò)濾器以及TPN溶液臨時(shí)貯存過(guò)程中） 栓性靜脈炎代謝性 葡萄糖代謝 高血糖、高滲性昏迷、 逐步（48小時(shí)以上）增加葡萄糖輸注濃度 低血糖 TPN結(jié)束前，逐步降低葡萄輸注濃度 鈣-磷代謝 高鈣血癥 減少鈣及維生素D

29、的補(bǔ)充 低磷酸鹽血癥 預(yù)防性給予格里福斯 氨基酸代謝 高氨血癥、氮質(zhì)血癥 減少總的氨基酸輸入量，給予支鏈氨基酸溶液； 必要時(shí)可給予乳果糖 高氯血癥性酸中毒 給予Na+和K+的乙酸鹽來(lái)取代氯化鹽 必需脂肪酸缺乏、 靜脈提供脂肪乳 微量元素缺乏（鋅） 靜脈輸注溶液中添加一定量的有關(guān)元素* 皮膚異常、血清轉(zhuǎn)氨酶及 考慮給予輸注脂肪乳，以減少高滲葡萄糖的需要 堿性磷酸酶升高 *如患者胃腸道微量元素丟失增加時(shí)，尤其是鋅，其相應(yīng)需要量可能高于日常維持量為減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)任何接受強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)密切監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥（表8.3-8）。 表8.3-8 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與方案（1）- 監(jiān)測(cè)

30、指標(biāo) 測(cè)定時(shí)間 生長(zhǎng)變數(shù) 體重 三頭肌皮折（標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的%） 每日1次 上臂肌圍（標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的%） 3周1次 一般測(cè)定指標(biāo) 靜脈輸入量 每日1次 經(jīng)口攝入量（如有的話(huà)） 每日1次 尿排出量 每日1次 臨床觀察指標(biāo) 生命體征 每日1次 液體平衡 每日1次 心血管狀態(tài) 每日1次 代謝參數(shù) 分段尿液樣本：尿糖與酮體 每6小時(shí)1次 血清葡萄糖與電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-） 開(kāi)始1周2次， 以后至少1周1次 血尿素氮、肌酐、鈣、磷、鎂、及血常規(guī) 每周2次 血清總蛋白 每周1次 24小時(shí)尿素氮 每周1次 24小時(shí)尿肌酐 每周 1次 尿電解質(zhì)與鈣 每周1次 血清ALT/AST 每周1次 血清膽紅素 每周1次

31、凝血酶原時(shí)間 每周1次 血清ALP 每周1次 血清清蛋白 每周1次 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 每周1次 血清25-OH-維生素D 每3周1次 血清維生素B12 每3周1次 血清葉酸 每3周1次 血清鋅 每3周1次 血清鐵蛋白 每3周1次 血清維生素A 每3周1次- ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶在消化系疾病時(shí)應(yīng)用住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良越來(lái)越受到重視。據(jù)報(bào)道，約有19%80%患者在入院時(shí)或住院期間，存在程度不一的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。進(jìn)行強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，促進(jìn)重要臟器功能恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。我們自1985年開(kāi)展靜脈營(yíng)養(yǎng)療法以來(lái)，應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，1990年后，每

32、年平均有2 000余例安全地接受治療，累計(jì)已有兩萬(wàn)余例次病員從中收到不同療效，無(wú)1例發(fā)生重大并發(fā)癥。在在消化系疾病中，主要用于以下疾病。炎癥性腸病 炎癥性腸病（IBD）進(jìn)展與加重期，應(yīng)給予完全性腸道休息療法（total bowel rest therapy），或經(jīng)口攝食完全性要素療法。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉與腹痛減輕，使瘺管流出物以及腸道細(xì)菌數(shù)明顯減少，同時(shí)減輕食物對(duì)炎性黏膜的損傷及激惹作用，有利于損傷黏膜的愈合與再生。舉凡重癥或病情惡化的IBD患者，或?qū)?nèi)科治療無(wú)效，或不適宜手術(shù)治療，或術(shù)前必須先予糾正營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙的患者，均應(yīng)及時(shí)接受TPN治療（1，14）。有資料表明，對(duì)無(wú)瘺管的患者，TPN

33、及完全性腸道休息療法幾乎可使所有的Crohn病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到糾正，使81%的患者住院期內(nèi)得到臨床緩解；分別有潰瘍性結(jié)腸炎（潰結(jié)）61%和35%的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到糾正和得到臨床緩解?？磥?lái)TPN及腸道休息療法對(duì)Crohn病的療效優(yōu)于對(duì)潰結(jié)。但有人認(rèn)為，TPN療法時(shí)，結(jié)腸細(xì)胞不能得到為其代謝與修復(fù)所必需的短鏈脂肪酸，以致不能證明TPN對(duì)IBD本身有益。但是，TPN作為營(yíng)養(yǎng)性輔助治療，對(duì)嚴(yán)重IBD明顯營(yíng)養(yǎng)不良者仍屬必要（2）。對(duì)伴有瘺管的Crohn病， 腸道休息與TPN療法，或要素膳治療，不但可使這些患者的臨床癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，還可加速其瘺管的閉合。對(duì)伴有骨骼發(fā)育受阻與青春期延遲的患者，雖然

34、難以肯定這些異常是否與某一特定營(yíng)養(yǎng)素缺乏有關(guān)，但這些患者的熱卡攝入往往明顯不足，采用強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法，包括管飼或TPN，?？筛纳七@些患者的骨骼發(fā)育。非IBD性腸皮膚瘺管 已有較多的研究指出，TPN與完全性腸道休息療法可明顯加快各種與IBD無(wú)關(guān)的胃腸道外瘺的閉合。一組62例患者共78處腸皮膚外瘺，經(jīng)上述治療后的自然閉合率達(dá)70.5%。即使在上述療法后瘺管未能閉合，但患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍可得到明顯改善，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。短腸綜合癥 某些放射性腸炎或Crohn病以及腸假性梗阻患者，由于小腸廣泛切除，或者腸道病變持續(xù)存在，形成所謂短腸綜合征，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持往往不能維持正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。TPN療法的應(yīng)用極大地改觀了此種患者的治療與預(yù)后，不但可維持水及電解質(zhì)平衡，而且可進(jìn)一步防止患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化。持續(xù)性TPN，包括家庭式TPN療法，可作為維持患者生命的必要治療手段?？上茸鱐PN，逐步過(guò)渡為靜脈與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合應(yīng)用，最后全部改為經(jīng)口支持治療（1，15）。重癥胰腺炎 急性重癥胰腺炎時(shí)，一項(xiàng)基本的治療是使胰腺得到“休息”，以致常給予鼻胃管吸引及禁食。為維持患者全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予以營(yíng)養(yǎng)支持極為必要（16，17）。靜脈營(yíng)養(yǎng)適用于：重癥患者；伴有并發(fā)癥（如膿腫等）；擇期外科治療前；輕癥患者,估計(jì)57日以上仍不能接受胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持者。常用配方為：葡萄糖每日300600g、復(fù)方氨基酸750 ml，或間