1、糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)   前 言糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標(biāo)。除糖調(diào)節(jié)異常外，高血壓、血脂異常、吸煙等均為心血管系統(tǒng)的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，其對(duì)心血管系統(tǒng)的危害顯著增加。STENO-2研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)2型糖尿?。═2DM）患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素可以顯著改善患者預(yù)后1。因此，對(duì)于糖尿病患者不僅需要科學(xué)合理的控制血糖，還應(yīng)積極干預(yù)其他危險(xiǎn)因素。近年來陸續(xù)揭曉的多項(xiàng)臨床研究為T2DM患者心血管危險(xiǎn)

2、因素的綜合干預(yù)提供了許多新信息，正確認(rèn)識(shí)這些新研究結(jié)果并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐對(duì)于提高T2DM防治水平、有效改善患者預(yù)后具有重要意義。在此背景下，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)同中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家共同制定此共識(shí)，旨在提高我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)T2DM患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理的重視程度，進(jìn)一步規(guī)范其臨床防治。1 T2DM患者常并存的其他心血管危險(xiǎn)因素除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危險(xiǎn)因素，后者可分為不可控性與可控性兩類。不可控性危險(xiǎn)因素主要包括增齡、男性性別、早發(fā)心血管病家族史以及種族；可控性危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、吸

3、煙、超重/肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)以及精神緊張。此外，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是T2DM致死致殘的主要機(jī)制，合理應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于改善患者心血管預(yù)后具有至關(guān)重要的作用，因而后者亦被視為預(yù)防T2DM患者不良心血管事件的重要措施2,3。腎臟也是T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)。在T2DM患者中加強(qiáng)微量蛋白尿的篩查并做出及時(shí)有效的干預(yù)對(duì)于降低腎臟并發(fā)癥以及大血管病變的危險(xiǎn)性具有積極意義4,5。2 生活方式管理積極有效的糾正不良生活方式是改善包括T2DM患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施。治療性生活方式改善的主要內(nèi)容包

4、括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對(duì)不良情緒的矯治。2.1 飲食、運(yùn)動(dòng)與控制體重合理的飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入不僅是降糖治療的基石，也是降低心血管系統(tǒng)整體風(fēng)險(xiǎn)水平的有效措施，因而適用于所有T2DM患者。對(duì)于超重（體質(zhì)指數(shù)24kg/m2）/肥胖（體質(zhì)指數(shù)28kg/m2）的T2DM患者，應(yīng)以低碳水化合物、低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入、改善胰島素抵抗、減低體重并降低血糖水平?？刂骑嬍持刑妓衔锏臄z入量是降低血糖的關(guān)鍵措施，應(yīng)根據(jù)患者具體情況為其制定個(gè)體化的飲食方案。其具體方法參見我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病防治指南。建議T2DM患者將飲食中飽和脂肪酸（如動(dòng)物脂肪）攝入量控制在總熱量的7%以下，

5、并且盡可能減少反式脂肪酸（如酥油、精煉植物油、反復(fù)煎炸食品等）攝入。大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)水平，因此應(yīng)建議T2DM患者戒酒。對(duì)于有飲酒嗜好者，男性每日酒精攝入量應(yīng)25克，女性15克。適量運(yùn)動(dòng)有助于控制體重、改善糖代謝和脂代謝狀態(tài)并降低血壓水平，對(duì)心血管系統(tǒng)具有有益影響。建議T2DM患者堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（例如快步行走、太極拳、自行車運(yùn)動(dòng)等），運(yùn)動(dòng)后其心率達(dá)到最大心率的50-70%為宜。體重在正常范圍者每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30分鐘，每周不少于5天。超重/肥胖者需要增加運(yùn)動(dòng)量，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于1小時(shí)，每周不少于5天。若無禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行2-3次阻抗訓(xùn)練（

6、如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運(yùn)動(dòng)、舉啞鈴等）。合理飲食與適量運(yùn)動(dòng)是控制體重的安全有效手段，T2DM患者應(yīng)努力將體質(zhì)指數(shù)控制于19.0-23.9kg/m2。不推薦患者應(yīng)用未經(jīng)國(guó)家藥品主管部門批準(zhǔn)的減重藥物控制體重。2.2 戒煙大量證據(jù)顯示，吸煙可以增高不良心血管事件的危險(xiǎn)性。與一般人群相比，吸煙可對(duì)T2DM患者預(yù)后產(chǎn)生更為顯著的不良影響，包括加速微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生并縮短預(yù)期壽命。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)常規(guī)詢問T2DM患者是否吸煙，對(duì)于吸煙者應(yīng)采取健康咨詢、技術(shù)指導(dǎo)以及必要的藥物干預(yù)等綜合措施幫助其戒煙。目前市場(chǎng)供應(yīng)的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑，科學(xué)合

7、理的應(yīng)用這些藥物有助于提高戒煙成功率。協(xié)助T2DM患者戒煙的基本方法與普通吸煙人群相同，其具體措施參見我國(guó)臨床戒煙指南。2.3 精神狀況評(píng)估應(yīng)將精神狀況檢查（量表測(cè)評(píng)）做為T2DM患者病情評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容之一，對(duì)于存在焦慮/抑郁等心理疾患以及疾病相關(guān)性精神緊張者應(yīng)予以非藥物或藥物干預(yù)。重癥患者建議請(qǐng)精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。3 血糖管理T2DM患者的血糖管理包括對(duì)糖代謝異常高危人群的識(shí)別與一級(jí)預(yù)防、糖尿病的早期篩查、高血糖的非藥物與藥物干預(yù)、血糖水平監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估、患者隨訪與健康教育等內(nèi)容。我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病防治指南對(duì)此均進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)以此為依據(jù)開展工作。2008年以來，隨著數(shù)項(xiàng)大型

8、隨機(jī)化臨床試驗(yàn)及其薈萃分析以及流行病學(xué)研究結(jié)果的正式發(fā)表和一些新型降糖藥物的問世，使我們對(duì)T2DM的診斷和治療有了更多新認(rèn)識(shí)，其中以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：3.1 T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南文件一直將空腹血糖（7.0mmol/L）和葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(11.1mmol/L)以及隨機(jī)血糖（11.1mmol/L）水平作為糖尿病的診斷依據(jù)，但越來越多的證據(jù)顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）對(duì)于T2DM的診斷具有重要價(jià)值。新近一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與HbA1c為5%-5.5%的人群相比，隨訪15年后HbA1c6.5%的人群新發(fā)糖尿病、新發(fā)心血管疾病、卒中和全因死亡的危險(xiǎn)性增高16倍，HbA1

9、c為5.6%-6.0%和6.0%-6.5%者發(fā)生上述終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性分別增高1.86倍與4.48倍6。新近，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提出在原有診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上，新增HbA1c6.5%作為診斷糖尿病的新標(biāo)準(zhǔn)，而將HbA1c處于5.7%-6.4%之間者以及空腹血糖受損和糖耐量受損的個(gè)體統(tǒng)稱為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高人群7。新診斷標(biāo)準(zhǔn)的引入對(duì)于T2DM的防治將起到積極影響，但我國(guó)是否采納此標(biāo)準(zhǔn)尚有待相關(guān)領(lǐng)域的專家論證，故目前仍應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)，將空腹血糖、糖負(fù)荷2小時(shí)血糖以及隨機(jī)血糖水平作為診斷糖尿病的依據(jù)。然而，對(duì)于HbA1c增高者（5.7%者，特別是6.5%者）應(yīng)高度重視并檢測(cè)空腹

10、血糖和負(fù)荷后血糖，以及時(shí)檢出可能存在的糖代謝異常。3.2 降糖治療目標(biāo)值目前我國(guó)糖尿病防治指南推薦將HbA1c<6.5%作為多數(shù)T2DM患者的降糖治療目標(biāo)值。然而，2008年先后報(bào)道的ACCORD、ADVANCE與VADT三項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)8，將血糖水平降至正?；蚪咏＃ㄈ鏗bA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變）發(fā)生率，但未能降低大血管事件（心臟與腦血管事件）危險(xiǎn)性，甚至ACCORD試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激進(jìn)的降糖治療策略可以增加心血管高?；颊叩娜蛩劳雎?。迄今關(guān)于降糖治療與T2DM患者大血管獲益之間的關(guān)系尚有待于更為深入的探討，但現(xiàn)有研究結(jié)論強(qiáng)烈提示T2DM患者的降糖

11、治療策略和血糖目標(biāo)值應(yīng)遵循高度個(gè)體化的原則。對(duì)于病史較短（特別是新近診斷的T2DM）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群將HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管與大血管并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于病史較長(zhǎng)、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史以及獨(dú)居者，宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值。此外，對(duì)于通過常規(guī)治療不能使血糖達(dá)標(biāo)者，為追求較低的目標(biāo)值而采取過于激進(jìn)的降糖治療措施可能弊大于利。3.3 糖尿病高危人群的藥物干預(yù)糖尿病高危狀態(tài)包括空腹血糖受損和/或糖耐量受損?；诂F(xiàn)

12、有研究證據(jù)，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施。對(duì)于不能堅(jiān)持有效的治療性生活方式改善、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)。與空腹血糖增高相比，負(fù)荷后高血糖與不良心血管預(yù)后關(guān)系更為密切。在我國(guó)人群中，餐后高血糖更為常見，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐后高血糖的監(jiān)測(cè)與控制。3.4 新型口服降糖藥物近來以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶(DPP-)抑制劑為代表的多種新型降糖藥物相繼應(yīng)用于我國(guó)臨床。初步研究顯示，這些新藥的血糖控制方面具有較好療效，為T2DM患者的血糖控制提供了更多選擇。雖然其對(duì)T2DM患者遠(yuǎn)期預(yù)后

13、、特別是心血管事件危險(xiǎn)性的影響尚有待于大型隨機(jī)化臨床試驗(yàn)論證，但現(xiàn)有研究資料顯示這些新型藥物可能具有良好的應(yīng)用前景。關(guān)于各類藥物的使用原則與評(píng)價(jià)參見我國(guó)糖尿病防治指南及其他相關(guān)指南文件。4 血壓管理糖尿病與高血壓均為心血管系統(tǒng)最重要的危險(xiǎn)因素，當(dāng)二者并存時(shí)可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生更大危害，因此在降糖治療的同時(shí)還應(yīng)積極干預(yù)高血壓，以最大程度的降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。流行病學(xué)研究顯示，當(dāng)T2DM患者血壓水平高于130/80 mmHg時(shí)，其不良心血管事件發(fā)生率將顯著增高，據(jù)此現(xiàn)行多種指南性文件推薦將T2DM患者血壓水平控制在這一目標(biāo)值以下9。然而，新近一些學(xué)者認(rèn)為將<130/80 mmHg

14、作為T2DM患者降壓治療目標(biāo)值證據(jù)不足10。新近結(jié)束的ACCORD降壓治療試驗(yàn)顯示與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比（收縮壓目標(biāo)值<140 mmHg），強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)值<120 mmHg）患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并無顯著降低11。然而，對(duì)其二級(jí)終點(diǎn)進(jìn)一步分析卻顯示，強(qiáng)化降壓組患者卒中發(fā)生率顯著降低?？紤]到我國(guó)人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國(guó)家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國(guó)高血壓防治的主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對(duì)于我國(guó)的T2DM患者可能具有更為重要的意義?；谏鲜隹紤]，本共識(shí)仍推薦將<130/80 mmHg作為多數(shù)T2DM患者的降壓治療目標(biāo)值。但是對(duì)于高齡、一般健康狀況較差或已經(jīng)

15、發(fā)生嚴(yán)重缺血性心臟病的患者，過于嚴(yán)格的血壓控制可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，因此可將<140/90 mmHg作為此類患者的血壓目標(biāo)值。所有血壓140/90 mmHg的T2DM患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療。目前常用的降壓藥物主要包括血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑與&#61538;-受體阻滯劑。對(duì)于一般高血壓患者，這5類藥物具有相似的降壓效果及靶器官保護(hù)作用，均可用于高血壓患者的初始與維持治療。由于伴有糖尿病的高血壓患者具有諸多特殊性，因而在降壓藥物選擇方面亦有別于其他高血壓患者。不同降壓藥物對(duì)于糖

16、代謝的影響可能有所不同，因而在為糖尿病患者選擇降壓藥物時(shí)，既要考慮到其降壓效果和靶器官保護(hù)作用，還應(yīng)注意到所選藥物對(duì)于糖代謝的影響。4.1 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)，ARB與ACEI類藥物被視為治療T2DM伴高血壓的基石藥物。這兩類藥物在有效降壓的同時(shí)，還可對(duì)糖代謝發(fā)揮有益影響12-15。現(xiàn)有研究顯示，伴有糖尿病的高血壓患者應(yīng)用ARB或ACEI治療可以顯著降低替代終點(diǎn)事件發(fā)生率，如改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而這兩類藥物被推薦為T2DM患者的首選降壓藥物15。DO-IT前瞻性研究顯示，ARB類藥物厄貝沙坦有助于改善伴有高血壓的T2DM患

17、者的HbA1c和血糖指標(biāo)并對(duì)血脂代謝產(chǎn)生有益影響16。血管內(nèi)皮功能異常是高血壓和T2DM患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)，由于ARB/ACEI可有效改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能，因而在高血壓T2DM患者的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)15。腎功能嚴(yán)重?fù)p害者慎用或禁用ARB/ACEI。雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在T2DM的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦首先考慮選用15。IDNT13與IRMA-2研究17均證實(shí)為T2DM和/或高血壓患者應(yīng)用ARB類藥物厄貝沙坦治療可以顯著降低尿蛋白排泌率并延緩腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。以我國(guó)人群為基

18、礎(chǔ)的臨床研究也顯示應(yīng)用厄貝沙坦（150-300mg）治療具有可靠的腎臟保護(hù)作用，并對(duì)脂代謝產(chǎn)生有益的影響18。上述研究進(jìn)一步確立了ARB類藥物在高血壓T2DM患者中的治療地位。4.2 CCB長(zhǎng)效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治療的高血壓T2DM患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用19。薈萃分析顯示19,20，與其他藥物相比，高血壓T2DM患者應(yīng)用CCB治療可以更為有效的降低卒中事件發(fā)生率，但在預(yù)防心力衰竭事件方面遜于ARB/ACEI。在預(yù)防冠心病事件方面，CCB與ARB/ACEI具有相似療效。

19、4.3 -受體阻滯劑作為一類常用的抗高血壓藥物，-受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于降壓治療。由于此類藥物（特別是普萘洛爾、阿替洛爾等）對(duì)糖代謝與脂代謝可能具有不利影響，故不宜作為伴有T2DM的高血壓患者的首選降壓藥物21。-受體阻滯劑對(duì)于內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的不利影響主要表現(xiàn)為：增高甘油三酯（TG）水平、降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、加重胰島素抵抗、增加體重以及掩蓋低血糖癥狀。對(duì)于已經(jīng)存在糖代謝異常的高血壓患者，應(yīng)用此類藥物（特別是長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用時(shí)）可能不利于血糖控制22。對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用兼有&#61537;-

20、受體阻滯作用的&#61538;-受體阻滯劑。雖無上述強(qiáng)適應(yīng)證，但經(jīng)過其他降壓藥物聯(lián)合治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，亦可聯(lián)合使用此藥。4.4 利尿劑長(zhǎng)期以來，噻嗪類利尿劑在降壓治療中一直占據(jù)重要地位。近年來，關(guān)于此類藥物的臨床應(yīng)用價(jià)值存在一些爭(zhēng)論，這一爭(zhēng)論的實(shí)質(zhì)是長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑對(duì)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)具有潛在的不良影響，如加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代謝紊亂以及電解質(zhì)紊亂，加重胰島素抵抗。有研究顯示，噻嗪類利尿劑與ARB或ACEI聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以增進(jìn)降壓效果并減少不良反應(yīng)。由于利尿劑單藥治療對(duì)于T2DM患者的綜合影響尚有待于更多論證，因此目前不推薦將此類藥物用于伴有糖代謝異常的高血壓患者的首選治療藥物1

21、9。需要指出的是，噻嗪類利尿劑對(duì)糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（25mg的氫氯噻嗪）對(duì)糖代謝的影響甚微，因而在ARB/ACEI治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑有助于顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率22,23。應(yīng)用利尿劑治療過程中（特別是用藥劑量較大時(shí)），需注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑與ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。嚴(yán)重腎功能損害者需應(yīng)用攀利尿劑。4.5 -受體阻滯劑此類藥物可能對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生有益影響，如改善胰島素抵抗、降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、升高HDL-C，但在高血壓患者的治療中這些有益作用并未能轉(zhuǎn)化為臨床獲益19。ALLHA

22、T等研究顯示24，在有效降低血壓的同時(shí)，&#61537;-受體阻滯劑減少心血管終點(diǎn)事件危險(xiǎn)性的作用弱于其他藥物，因此此類藥物不再被推薦用于高血壓患者的首選藥物。對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的T2DM患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物。4.6 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥是提高T2DM患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施。若患者血壓水平超過目標(biāo)值20/10 mmHg，可以直接啟動(dòng)聯(lián)合治療9。為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物10。如前所述，ARB與ACEI是高血壓糖尿病患者降壓治療的基石，故若無禁忌證應(yīng)將其作為首選藥物，不

23、能達(dá)標(biāo)時(shí)可在此基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB。INCLUSIVE研究探討了厄貝沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療的降壓作用25。其亞組分析顯示，在伴有2型糖尿病的高血壓患者組血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到56%（收縮壓目標(biāo)值<130mmHg），且患者對(duì)聯(lián)合治療的耐受性良好。近年來，由腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（特別是ARB）與小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB所組成的固定劑量復(fù)方制劑在我國(guó)臨床應(yīng)用日益廣泛。此類藥物不僅顯著增強(qiáng)了降壓作用，還可有效提高患者治療依從性，進(jìn)而保證患者血壓持久達(dá)標(biāo)，因而可首選用于需要聯(lián)合用藥的高血壓T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等強(qiáng)適應(yīng)證，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加

24、用具有血管擴(kuò)張作用的&#61538;-受體阻滯劑。雖無強(qiáng)適應(yīng)證，但經(jīng)過ARB/ACEI、CCB和噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療后血壓未能達(dá)標(biāo)者，亦可聯(lián)合應(yīng)用此類藥物。ARB與ACEI聯(lián)合治療不會(huì)進(jìn)一步改善療效，但可增加不良反應(yīng)發(fā)生率，故不推薦這兩類藥物聯(lián)用26。&#61538;-受體阻滯劑與利尿劑均對(duì)糖代謝和脂代謝具有潛在不良影響，因此需要盡量避免長(zhǎng)期大劑量聯(lián)合使用此二類藥物。5 血脂管理7,27血脂異常特別是高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)T2DM患者并存血脂異常時(shí)其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高。因此，對(duì)于T2DM患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血脂水平。對(duì)于存在血脂異常的患

25、者應(yīng)予以及時(shí)有效的干預(yù)。改善生活方式應(yīng)成為伴有血脂異常的T2DM患者的基礎(chǔ)治療，其主要措施包括：控制飲食總熱量攝入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入，適量增加n-3脂肪酸(如魚油與魚類食品)、纖維素和植物甾醇（如植物油）攝入，增加體力運(yùn)動(dòng)，將體重控制在理想水平內(nèi)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療。年齡40歲的T2DM患者，雖然其血脂水平無增高且無心血管并發(fā)癥，應(yīng)用他汀類藥物亦可使其獲益。年齡<40歲但已發(fā)生心血管疾患或存在多種其他心血管危險(xiǎn)因素者，亦需給予他汀治療。根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)以及相關(guān)指南原則，應(yīng)將此

26、類患者的LDL-C控制于2.6 mmol/L (100mg/dl)以下。已經(jīng)發(fā)生心血管并發(fā)癥的T2DM患者未來復(fù)發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)性顯著增高，被視為心血管疾病的極高危人群，可考慮將其LDL-C控制在2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下。部分患者雖經(jīng)他汀類藥物充分治療其LDL-C水平仍不能達(dá)到上述目標(biāo)值以下，可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑）。與一般人群相比，T2DM患者中TG增高更為常見，因此在治療過程中應(yīng)充分關(guān)注，并努力將TG降低至1.7 mmol/L (150 mg/dl)以下。若TG水平輕中度升高（<5.6 mmol/L 500 mg/dl），仍應(yīng)首選他汀

27、治療。對(duì)于TG嚴(yán)重升高（5.6 mmol/L 500 mg/dl）的患者，則應(yīng)將降低TG水平作為首要治療目標(biāo)以預(yù)防急性胰腺炎，此時(shí)常需首選貝特類藥物。部分混合性血脂異?；颊呖赡苄枰?lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物（如他汀類加貝特類或煙酸類等），以在降低LDL-C的同時(shí)兼顧TG水平，此時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。HDL-C降低也是心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于以HDL-C降低為主要表現(xiàn)的血脂異?；颊撸钥墒走x他汀類藥物治療，將HDL-C升高至1.0 mmol/L (40 mg/dl)（男性）或1.3 mmol/L (50 mg/dl)（女性）以上。單藥治療不能達(dá)標(biāo)者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用煙酸類或貝特類藥物。新近

28、結(jié)束的ACCORD降脂治療試驗(yàn)探討了T2DM患者聯(lián)合應(yīng)用他汀和貝特類藥物的療效28。本研究旨在評(píng)估對(duì)于伴有心血管高危因素的T2DM患者，聯(lián)合使用他汀和非諾貝特能否比單獨(dú)使用他汀使患者更多獲益。共入選5518例T2DM患者，隨機(jī)分為兩組，分別予以辛伐他汀加非諾貝特、或辛伐他汀加安慰劑治療，平均隨訪4.7年。主要終點(diǎn)為首次發(fā)生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組與他汀組每年主要終點(diǎn)發(fā)生率以及任何預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)發(fā)生率均無顯著差異。提示對(duì)于已經(jīng)接受他汀治療的T2DM患者，不宜常規(guī)加用非諾貝特治療。然而對(duì)本研究中預(yù)設(shè)的不同基線特征的亞組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，入選研究時(shí)存在高TG血

29、癥與低HDL-C血癥者可能因聯(lián)合治療獲益，因此在臨床實(shí)踐中若經(jīng)過他汀治療患者仍存在明顯的TG增高或HDL-C降低，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特治療。6 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)約30%35%的糖尿病患者可出現(xiàn)糖尿病腎病，他們?cè)谶M(jìn)入臨床糖尿病腎病期（尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白定性陽性為進(jìn)入此期的標(biāo)志）之前，即可出現(xiàn)微量白蛋白尿（MAU），最初為間斷MAU（尿白蛋白排泄率平時(shí)正常，應(yīng)激時(shí)增多），而后進(jìn)展為持續(xù)MAU（平時(shí)尿白蛋白排泄率也增高）29。文獻(xiàn)報(bào)道，在糖尿病患者中MAU的發(fā)生率為21.0%27.8%30。2007年中國(guó)內(nèi)地微量白蛋白尿患病率調(diào)查協(xié)作組的研究顯示，2型糖尿病合并高血壓患者的MAU檢出率高達(dá)4

30、2.9% 30。尿白蛋白排泄率可用夜間8小時(shí)尿檢測(cè)，其量達(dá)20200g/min水平時(shí)即為MAU；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）檢測(cè)，其結(jié)果以尿白蛋白與尿肌酐的比值表示，此比值達(dá)30300mg/g時(shí)也為MAU。但是，尿白蛋白排泄率的變異性較大，所以需要在23個(gè)月內(nèi)反復(fù)檢驗(yàn)23次，結(jié)果都陽性才能下準(zhǔn)確結(jié)論29-32。國(guó)內(nèi)、外大量臨床研究資料顯示，糖尿病患者出現(xiàn)MAU后，不但腎臟病進(jìn)展加速，逐漸出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害，而且心血管并發(fā)癥也顯著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，MAU也是糖尿病患者心血管疾病的多種危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極干預(yù)治療29,31, 32。糖尿病患者一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)在繼續(xù)降血糖控制糖尿病的基礎(chǔ)上，開始應(yīng)用ACEI或ARB治療。不少臨床試驗(yàn)結(jié)果都顯示，ACEI或ARB能顯著減少尿白蛋白排泄率 31,32。200