1、慢性心力衰竭規(guī)范治療 定義定義心力衰竭（心力衰竭（heart failure) 在各種致病因素的作用下，發(fā)生心臟的收縮和（或）舒張功能障礙，心功能異常導(dǎo)致組織、器官血液灌注不足，同時伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征 心力衰竭是常見的疾病心力衰竭是常見的疾病 一般人群中發(fā)病率為一般人群中發(fā)病率為 1%-21%-2 隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于7575歲人歲人群中可達(dá)群中可達(dá)1010 心力衰竭死亡率高，重癥患者年死亡率心力衰竭死亡率高，重癥患者年死亡率可達(dá)可達(dá)5050病因病因冠心病冠心病高血壓病高血壓病心肌病心肌病心律失常心律失常心臟瓣膜病心臟瓣膜病心包疾病

2、心包疾病 心力衰竭的危險因素 主要決定因素：年齡和冠心病，其它包括高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖 約 65% 的心衰由冠狀動脈疾病引起，35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心臟毒性藥物、心肌炎或原發(fā)性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) 高血壓使心衰危險增加3倍，75% 的心衰患者曾患高血壓 (AHA 2005)心力衰竭的分級心力衰竭的分級NYHA（紐約心臟學(xué)會）紐約心臟學(xué)會）分級（分級（1928） 級、級、級、級AHA（1994） 根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、UCG 客觀評估：A、B、C、D 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大心力衰竭臨床表現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血肺

3、循環(huán)淤血 左心衰竭時左室舒張末期壓力左心衰竭時左室舒張末期壓力肺靜肺靜脈壓脈壓導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)：導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)：呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難肺水腫肺水腫機(jī)制：毛細(xì)血管壓升高機(jī)制：毛細(xì)血管壓升高 毛細(xì)血管通透性增大毛細(xì)血管通透性增大實驗室檢查實驗室檢查二、超聲心動圖二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）50%（正常)舒張功能：E/A 1.2三、心肺吸氧運(yùn)動試驗三、心肺吸氧運(yùn)動試驗最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg):正常20無氧閾值：正常14四、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查四、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓 正常P

4、CWP2.5L/(min.m2)BNP， NT-proBNP 有助于心衰診斷和預(yù)后判斷 CHF包括癥狀性和無癥狀左室功能障礙患者血漿BNP或NT-proBNP水平均升高 用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP 或NT-proBNP正常，基本可除外心源性 血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高心力衰竭的防治原則心力衰竭的防治原則 去除誘因、糾正病因去除誘因、糾正病因利尿劑、洋地黃類等藥物控制心力衰竭的利尿劑、洋地黃類等藥物控制心力衰竭的臨床癥狀臨床癥狀阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物改善長期預(yù)后阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物改善長期預(yù)后（阻滯劑、阻滯劑、AC

5、EI/ARB、醛固酮拮抗劑）、醛固酮拮抗劑）心力衰竭的治療心力衰竭的治療 改善左室功能改善左室功能 (心腔大小心腔大小) 改善左室重構(gòu)改善左室重構(gòu)延緩疾病進(jìn)展延緩疾病進(jìn)展病人獲益病人獲益 (改善生活質(zhì)量，降低死亡率改善生活質(zhì)量，降低死亡率) 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的新的“常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：所取代： ACEI/ARBACEI/ARB、 受體阻滯劑、利尿劑、有時受體阻滯劑、利尿劑、有時 加用地高辛加用地高辛生活方式調(diào)整 限鈉 限水：嚴(yán)重低鈉血癥液體攝入量應(yīng)2

6、 Ld 營養(yǎng)和飲食營養(yǎng)支持，包括給予白蛋白 休息和適度運(yùn)動：NYHA心功能級患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練 心理治療 心衰治療藥物分類 以改善血液動力學(xué)為主的藥物 洋地黃 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 -激動劑 磷酸二酯酶抑制劑 -可改善癥狀，但不改善預(yù)后，甚至加速死亡（長期應(yīng)用） 以改善神經(jīng)體液激活為主的藥物 ACEI -阻滯劑 -可延長壽命，但癥狀改善不明顯（通常要2個月以后） 藥物治療 心衰的常規(guī)治療心衰的常規(guī)治療 聯(lián)合使用聯(lián)合使用受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI（或（或ARB) 和利尿劑和利尿劑 為進(jìn)一步改善癥狀、控制靜息心率，為進(jìn)一步改善癥狀、控制靜息心率，聯(lián)用地高辛聯(lián)用地高辛 醛固酮受

7、體拮抗劑可用于重度心衰患醛固酮受體拮抗劑可用于重度心衰患者者受體阻滯劑治療心衰，防治心衰進(jìn)展或惡化所有慢性收縮性心衰，心功能、級病情穩(wěn)定，無禁忌證者均必須加用-阻滯劑不能用于急性危重病人的搶救-阻滯劑-阻滯劑 應(yīng)在ACEI、利尿劑和/或洋地黃的基礎(chǔ)上加用 小劑量開始，二周劑量倍增，療效常在2-3月后出現(xiàn)比索洛爾比索洛爾 1.25mg/d-10mg/d美托洛爾美托洛爾 5mg/d-150mg/d卡維地洛卡維地洛 3.125mg/d-50mg/d -阻滯劑禁忌證 支氣管痙攣性疾病 心動過緩（心率60次/分） 度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器） 心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，應(yīng)先利尿，達(dá)到

8、干體重后再開始應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39個試驗證實ACEI是心衰治療的基石和首選藥物 所有心衰必須加用ACEI，包括心功能級 慢性、穩(wěn)定的病人終生應(yīng)用 臨床療效數(shù)周后出現(xiàn) 與利尿劑、 -阻滯劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用 開始小劑量靶劑量 有低血壓、低血鈉、糖尿病、腎功能受損、同時使用保鉀藥者速度宜慢 ACEIACEI的的絕對絕對禁忌證禁忌證 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 無尿性腎功能衰竭無尿性腎功能衰竭 妊娠妊娠慎用慎用ACEIACEI雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（血肌酐水平顯著升高（3

9、mg/dl3mg/dl）高血鉀癥（高血鉀癥（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用決定是否應(yīng)用 ELITE-，ELITE-，RESOLVD，Val -HeFT等試驗 ARB治療心衰有效，是否優(yōu)于或等于ACEI尚未定論。不主張ARB 取代用于治療心衰 ARB可用于不能耐受ACEI的患者Ang受體拮抗劑(ARB)利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑在心衰治療中的地位 無降低死亡率的臨床證據(jù)無降低死亡率的臨床證據(jù) 利尿劑是治療心力衰竭的

10、基礎(chǔ) 襻利尿劑應(yīng)作為首選 噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者利尿劑利尿劑 心衰，有體液潴留時用，心功能級通常不用 穩(wěn)定/不穩(wěn)定患者均可應(yīng)用，一般與ACEI、-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 體重監(jiān)測：調(diào)整劑量 強(qiáng)化利尿：靜脈應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用、多巴胺后應(yīng)用判斷心衰患者的液體潴留 測體重、出入量 頸靜脈充盈情況及肝頸回流征 肺部有無羅音 有無肝大及移動性濁音 有無下肢或腰骶部水腫 利尿劑監(jiān)測利尿劑監(jiān)測 每日稱量體重，每日體重下降每日稱量體重，每日體重下降0.5-1kg0.5-1kg較合適較合適 每每3 3日體重增加日體重增加2 kg2 kg以上應(yīng)增加利尿劑以上應(yīng)增加利尿劑 使用使用ACEIA

11、CEI前可能需要減量（低血壓、腎衰）前可能需要減量（低血壓、腎衰） 合用合用受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留）受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留） 逐漸加量使體重控制在干體重逐漸加量使體重控制在干體重 利尿劑抵抗利尿劑抵抗洋地黃洋地黃在心力衰竭治療中的再評價在心力衰竭治療中的再評價地高辛地高辛洋地黃 DIG Trial(1997年） 6801例 LVEF45% 3.5年，地高辛與安慰劑，總死亡率-中性，心衰住院率下降（34.8%），生活質(zhì)量改善 心功能、級或CHF伴AF 穩(wěn)定/不穩(wěn)定均可用，可與利尿劑、ACEI、-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 多數(shù)患者能耐受長期治療洋地黃的使用劑量洋地黃的使用劑量 維持量療法

12、：起始和維持劑量為每日維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg 7070歲、肝腎功能受損者、瘦?。簹q、肝腎功能受損者、瘦?。?.125mg Qd0.125mg Qd或或QodQod 控制房顫心室率控制房顫心室率:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d洋地黃中毒 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常，室性期前收縮，室早二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動，房室傳導(dǎo)阻滯；心衰加重 消化道癥狀，惡心嘔吐等 中樞神經(jīng)的癥狀，視力模糊，黃視，倦怠等 非洋地黃類正性肌力藥物PROMISE等試驗證實：長期應(yīng)用死亡率增加 用于常規(guī)治療無效或終末期

13、心衰（、級） 急性心衰或慢性心衰惡化 短期應(yīng)用收縮性心力衰竭的藥物合用收縮性心力衰竭的藥物合用NYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I減量減量/ 停用利尿劑停用利尿劑 +/-利尿劑利尿劑 視液體潴留視液體潴留情況而定情況而定+利尿劑利尿劑 +洋地黃洋地黃 如果仍然有癥狀如果仍然有癥狀 +利尿劑利尿劑 +洋地黃洋地黃 + 考慮短期內(nèi)用強(qiáng)心劑考慮短期內(nèi)用強(qiáng)心劑ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受體阻滯劑受體阻滯劑(AMI)+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(AMI)生存率生存率/死亡率死亡率ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受體阻滯劑受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(AMI)A

14、CEI 或或+ARB, 或或ARB(ACEI不耐受不耐受)+受體阻滯劑受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯ACEI 或或+ARB, 或或ARB+-受體阻滯劑受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療1、受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACEI4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀明顯者靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物急性左心衰的臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐位，面色蒼白，發(fā)紺，大汗，咯粉紅色泡沫痰。極重者可以神志模糊至休克。 皮膚濕冷、面色灰白、發(fā)紺 雙肺大量干、濕羅音 心音低鈍，、心率增快室性奔馬律 急性左心衰的治療急性左心衰的治療 患者取坐位，雙腿下垂或輪流結(jié)扎四肢減少靜脈回患者取坐位，雙腿下垂或輪流結(jié)扎四肢減少靜脈回流流 吸氧，濕化瓶內(nèi)加去泡劑（吸氧，濕化瓶內(nèi)加去泡劑（50%酒精），必要時