1、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌(GTT診治規(guī)范一、診斷1、病史繼發(fā)于葡萄胎1年以內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多為侵蝕性葡萄胎，而繼發(fā)于葡萄胎1年以上和繼發(fā)于流產(chǎn)、異位妊娠、足月產(chǎn)后的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，則多為絨癌。2、癥狀(1)、陰道流血葡萄胎清除后，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血。(2)、假孕癥狀(3)、腹部腫塊增大、柔軟子宮或黃素囊腫。(4)、腹痛(5)、轉(zhuǎn)移灶癥狀1)肺轉(zhuǎn)移：為最常見的轉(zhuǎn)移部位，早期肺轉(zhuǎn)移無癥狀，以后根據(jù)轉(zhuǎn)移灶部位不同而產(chǎn)生不同的癥狀。主要表現(xiàn)為咯血、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征。2)陰道轉(zhuǎn)移：發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移，特征是突出于陰道粘膜表面的紫色結(jié)節(jié)。若結(jié)節(jié)破潰可表現(xiàn)為陰道出血。3)腦轉(zhuǎn)

2、移：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較其他婦科惡性腫瘤為高，但侵蝕性葡萄胎發(fā)生率相對(duì)低。常見癥狀主要是頭痛、嘔吐、不同程度的昏迷以及神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變，如偏癱、視覺障礙、失語等。4)肝、脾、腎及腸道等轉(zhuǎn)移：病灶大小而未破裂時(shí)臨床不易診斷，若破裂出血，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。3、體征體征根據(jù)病變部位而不同，可有或無全身體征。婦科檢查表現(xiàn)為子宮增大、柔軟，或陰道結(jié)節(jié)。當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移時(shí)可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。4、輔助檢查(1)、血hCG直測(cè)定葡萄胎清理宮腔后血hCG出現(xiàn)以下情況，可診斷為持續(xù)性葡萄胎：1)連續(xù)2周升高；2)平臺(tái),超過3周，或葡萄胎排空后6周，hCG寺續(xù)高水平。若hCG寺續(xù)高水平時(shí)間超過6周，可診斷

3、為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。(2)、超聲檢查B超或彩色多普勒超聲主要用于子宮病灶診斷，表現(xiàn)子宮壁肌層內(nèi)侵蝕性改變，彩色多普勒超聲顯示有低阻抗富血流改變。(3)、正側(cè)位胸片主要用于肺轉(zhuǎn)移。(4)、CT肺CT可發(fā)現(xiàn)普通X線攝片難以發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移，可在胸片陰性時(shí)應(yīng)用。顱腦CT是診斷腦轉(zhuǎn)移的主要手段。(5)、MRI主要用于腦轉(zhuǎn)移，此外在肝、脾等少見部位轉(zhuǎn)移中也可用MRI5、病理學(xué)診斷僅部分妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可獲得病理學(xué)診斷。刮宮標(biāo)本不能作為侵蝕性葡萄胎診斷的根據(jù)。二、治療(一)化療1、藥物化療是GTTtr選和主要的治療手段。目前，可供選擇對(duì)GTT敏感的細(xì)胞毒藥物主要有MTX放線菌素D（ACTD,國內(nèi)藥為KSM5-

4、FU、足葉乙叉苴（VP16-213）、順氨氯鉗（DDP等。2、化療方案：KSM+CTX+MTX;5-FU+KSM;VACF;EMA-COa方案。VACF（VCR+ACTD/KSM+CTX+5-FU科多年來開始嘗試VACF方案治療各期惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，使用方法如下：VCR2mg靜脈注射，第1天；KSM8-10ug/kg.d靜脈滴注X5天；CTX5-8mgkg.d靜脈注射X3天；5-FU0.75-1.0/d靜脈滴注X5天。并輔以水化止吐護(hù)胃等對(duì)癥處理，并對(duì)全部病例進(jìn)行密切隨訪，效果確定，未出現(xiàn)因化療引起嚴(yán)重并發(fā)癥死亡者。療程間隔均為2周。IV期或耐藥的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤選用EMA-COT案，用法如下：A

5、CTD0.5mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈點(diǎn)滴，D1;VP-16100mg/m2+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈點(diǎn)滴，D1;MTX100mg/m2+0.9%氯化鈉注射液30ml靜脈推注,D1;MTX00mg/m2+0.9%M化鈉注射液1000ml靜脈點(diǎn)滴12h,D1;ACTD0.5mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈點(diǎn)滴，D2;VP-16100mg/m2+0.9%M化鈉注射液250ml靜脈點(diǎn)滴，D2;CF15mg肌內(nèi)注射（自靜脈注射MTX后24h起，每12小時(shí)1次，共4次），VCR1mg/m2+0.9%tt化鈉注射液30ml靜脈推注，D8;CTX600mg/m2+0.9%氯化鈉注射液

6、100靜脈點(diǎn)滴，D&（二）手術(shù)治療1、手術(shù)指征（1）要求絕育的GTT（2）原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤破潰大出血;（3）子宮或肺部大病灶，經(jīng)多療程化療后，hCG正常，但病灶未完全消退；（4）耐藥患者。2、手術(shù)方式子宮病灶的手術(shù)：（1）子宮病灶剜出術(shù)；指征：年輕并要求生育，但多療程化療后子宮病灶縮小不明顯或不消退者，無其他轉(zhuǎn)移病灶術(shù)前須經(jīng)影像學(xué)如超聲等正確定位；手術(shù)操作如子宮肌瘤剜出術(shù)，但術(shù)中宜在病灶周圍注射MTX術(shù)后須繼續(xù)化療；術(shù)后避孕至少1年；再次妊娠按高危妊娠處理，分娩方式根據(jù)上次手術(shù)情況而定。（2）子宮切除術(shù)：可行全子宮及次廣泛子宮切除術(shù)。切除子宮的指征主要是無需生育的GTT以及耐藥的GTT選擇術(shù)式視子

7、宮病灶部位、大小以及盆腔血管的充盈情況而定，主要切除宮旁靜脈叢，卵巢除疑有轉(zhuǎn)移者外可保留。3、手術(shù)時(shí)間除大出血急癥手術(shù)外，一般均主張?jiān)谶M(jìn)行23個(gè)療程后，手術(shù)前23天開始該療程化療，手術(shù)后繼續(xù)完成療程，以減少因手術(shù)可能引起的擴(kuò)散。（三）放療由于GT一種全身播散性疾病，而放療是區(qū)域治療，且放療要起作用需達(dá)一定劑量，故較少被采用。一般用于化療和手術(shù)難以控制的陰道、肺、腦轉(zhuǎn)移病灶。（四）保留生育功能問題多數(shù)GTT能通過化療治愈且保留生育功能。保留子宮、保留生育功能者事先必須進(jìn)行全身及盆腔檢查，以全面了解病情，尤其對(duì)子宮大小、病灶數(shù)目、子宮外有否轉(zhuǎn)移、血hCGk平、出院后有無隨訪條件等進(jìn)行全面了解。保留

8、子宮者化療療程數(shù)應(yīng)足夠，血hCG轉(zhuǎn)陰后需鞏固1八2個(gè)療程。（五）常見轉(zhuǎn)移瘤的治療1、肺轉(zhuǎn)移瘤（1）、靜脈點(diǎn)滴全身化療，如化療后轉(zhuǎn)移瘤消失不滿意，病灶局限于一葉，可選擇肺葉切除術(shù)。（2）近胸膜腔的肺轉(zhuǎn)移瘤破裂發(fā)生出血時(shí)，在全身化療的同時(shí)，可加用胸腔內(nèi)注射，選用5-FU每日1000mg直至血胸消失，合并氣胸者請(qǐng)外科處理。用藥量從全身藥量中減去。（3）轉(zhuǎn)移瘤破裂咯血時(shí)，少量咯血時(shí)可在全身化療的同時(shí)使用止血藥，若大量咯血時(shí)，應(yīng)注意體位，避免血液進(jìn)入氣管引起窒息，同時(shí)使用垂體后葉素。止血后若能確定出血部位，可行手術(shù)切除出血肺葉。2、陰道轉(zhuǎn)移瘤（1）多數(shù)可在全身化療后消失。（2）治療效果不好時(shí)，可采用瘤內(nèi)

9、注射，但要注意：藥物5-FU510ml不稀釋作局部注射，隔天1次，直至轉(zhuǎn)移瘤消失。無菌操作，避免感染。進(jìn)針部位在瘤體周圍的正常組織。（3）轉(zhuǎn)移瘤破潰出血；紗布條填塞或氣囊壓迫止血，但切忌盲目填塞，24小時(shí)更換1次填塞物，局部可用止血?jiǎng)ㄔ颇习姿帲⒅寡龋?，止血后不宜過早進(jìn)行陰道檢查。手術(shù)切除或縫合止血：特別位于陰道下段時(shí)，采用經(jīng)陰道手術(shù)切除或縫合止血為宜。位于陰道頂端者，可行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，同時(shí)經(jīng)腹行陰道上段轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。3、腦轉(zhuǎn)移瘤全身化療配合鞘內(nèi)注射，也可采用放療，原則上不主張手術(shù)治療。（1）全身化療：多采用聯(lián)合用藥方案；（2）鞘內(nèi)注射：選擇MTX每療程劑量50mg分4次給藥；用無菌注射用水溶MTX可與全身化療同時(shí)應(yīng)用。（3）注意預(yù)防腦疝發(fā)生；（4）控制出血：使用止血藥；（5）防止并發(fā)癥；（6）必要時(shí)可選用合并放療。4、其他轉(zhuǎn)移瘤一些特殊部位轉(zhuǎn)移瘤可選擇特殊途徑化療，如肝轉(zhuǎn)移可用口服5-FU和動(dòng)脈化療；膀胱轉(zhuǎn)移可用膀胱灌注化療等。5、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤破裂大出血需行急診剖腹探查術(shù)，行病灶挖出、修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)，應(yīng)根據(jù)病灶部位、大小、出血量及對(duì)生育的要求而定。腸轉(zhuǎn)移出血可進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影，以確定出血部位，并行栓塞治療止血。也可切除局部出血腸段止血。八、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈和停止化療標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失；體征完全消失；血hCGW定每周1