1、重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護(hù)理學(xué)習(xí)班危重癥患者營養(yǎng)不良病理生理危重癥患者營養(yǎng)不良病理生理 分解代謝激素分解代謝激素u皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰高血糖素皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰高血糖素 促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)/細(xì)胞因子細(xì)胞因子uIL-1， 6， 8；TNF- 組織對合成代謝激素抵抗組織對合成代謝激素抵抗u胰島素，胰島素樣生長因子胰島素，胰島素樣生長因子1細(xì)胞利用障礙細(xì)胞利用障礙危重癥患者營養(yǎng)依據(jù)危重癥患者營養(yǎng)依據(jù)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良：ICU常見問題常見問題有效、安全營養(yǎng)：改善預(yù)后有效、安全營養(yǎng)：改善預(yù)后v減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥v縮短住院時間縮短住院時間v降低費(fèi)用降低費(fèi)用充分充分、合理營養(yǎng)：、合理營養(yǎng)：ICU治療主要組成治

2、療主要組成Cerra FB, et al. Chest 1997;111(3):769-778.Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24(4):502-509Barr J, et al. Chest 2004;125(4):1446-145Martin CM, et al. CMAJ 2004;170(2):197-204Heyland DK, et al. Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266營養(yǎng)不良病因營養(yǎng)不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴(yán)重疾病大手術(shù)吸收不良嚴(yán)重嘔吐 腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病

3、藥物作用 營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良狀況營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0 0分分營養(yǎng)狀況正常營養(yǎng)狀況正常0 0分分營養(yǎng)需求正常營養(yǎng)需求正常1 1分分輕度輕度3 3個月內(nèi)體重丟失個月內(nèi)體重丟失5%5%或前一周飲食正常需求的或前一周飲食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者吸患者2 2分分中度中度2 2個月內(nèi)體重丟失個月內(nèi)體重丟失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般狀況差一

4、般狀況差或前一周飲食正常的或前一周飲食正常的25-60%25-60%2 2分分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤惡性血液腫瘤3 3分分重度重度1 1個月內(nèi)體重丟失個月內(nèi)體重丟失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：分： + + 分：分： = = 總分：總分：年齡大于等于年齡大于等于7070歲加歲加1 1分分 = = 總分：總分： 營養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評價營養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評價 總分大于等于總分大于等于3 3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持Clin Nutrition 2003Clin Nutrition 2003；2222：41

5、5-421415-421營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時間增加醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營養(yǎng)需要量營養(yǎng)需要量 總能量的需求 蛋白質(zhì)的需求 脂肪的需求 糖的需求維生素的需求礦物質(zhì)及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt10營養(yǎng)支持方式的選擇經(jīng)口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無功能腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療打破這個惡性循環(huán)疾病疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良并發(fā)癥輸入減少和/或營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增加營

6、養(yǎng)支持治療的目的營養(yǎng)支持治療的目的 維持或恢復(fù)營養(yǎng)狀況 耐受治療的后果 減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 加快恢復(fù) 減少住院時間 挽救生命嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激營養(yǎng)治療：營養(yǎng)治療：不能改善疾病過程與病理不能改善疾病過程與病理支持病人渡過兇險(xiǎn)的病程支持病人渡過兇險(xiǎn)的病程不能獲得凈蛋白質(zhì)合成不能獲得凈蛋白質(zhì)合成減少蛋白質(zhì)喪失量減少蛋白質(zhì)喪失量不是單純補(bǔ)充或維持營養(yǎng)不是單純補(bǔ)充或維持營養(yǎng)保護(hù)與支持器官結(jié)構(gòu)與功能保護(hù)與支持器官結(jié)構(gòu)與功能 維護(hù)組織與細(xì)胞代謝維護(hù)組織與細(xì)胞代謝 調(diào)控機(jī)體生理功能調(diào)控機(jī)體生理功能 促進(jìn)病人的康復(fù)促進(jìn)病人的康復(fù)臨床營養(yǎng)治療目的營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)治療目的營養(yǎng)不良 Pichar

7、d et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition 2003營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間、營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間、增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率 歐洲歐洲30% 30% ，拉丁美洲拉丁美洲 50% 50%， 我國我國20%-30%20%-30%重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重感染

8、、創(chuàng)傷應(yīng)激不恰當(dāng)營養(yǎng)不恰當(dāng)營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)失衡穩(wěn)態(tài)失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙肝、腎等器官功能障礙靜脈導(dǎo)管引起感染、栓塞靜脈導(dǎo)管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸由鼻飼引起的誤吸營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)支持的必要性(Need for Nutrition)Need for Nutrition)問題不在問題不在于是否需于是否需要營養(yǎng)支要營養(yǎng)支持，持，而在于如而在于如何進(jìn)行營何進(jìn)行營養(yǎng)支持。養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition PN)19681968年年, ,美國外科醫(yī)師美國外科醫(yī)師DudrickDudrick首先證明首先證明PN確能改善和維

9、持病人營養(yǎng)狀態(tài)確能改善和維持病人營養(yǎng)狀態(tài), ,是安是安全、有效的營養(yǎng)支持措施。全、有效的營養(yǎng)支持措施。腸外營養(yǎng)適應(yīng)證腸外營養(yǎng)適應(yīng)證不能或不宜經(jīng)口攝食超過不能或不宜經(jīng)口攝食超過1 1 周者周者小兒消化道畸形、成人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)糾正小兒消化道畸形、成人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴(yán)重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭嚴(yán)重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復(fù)雜大手術(shù)、腸道炎性疾病腹部復(fù)雜大手術(shù)、腸道炎性疾病( (如如Crohn Crohn 病等病等) ) 改善惡性腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)改善惡性腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)PNPN提高

10、機(jī)體免疫力提高機(jī)體免疫力, ,減少感染減少感染, ,加速傷口愈合加速傷口愈合, ,利于康復(fù)利于康復(fù) 腸外營養(yǎng)每日推薦量腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d (1 kcal/kg/d 給水量給水量 1-1.5 ml1-1.5 ml) )葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 電電 解解 質(zhì)質(zhì)鈉鈉 80-100

11、 mmol80-100 mmol鉀鉀 60-150 mmol60-150 mmol鎂鎂 8-12 mmol8-12 mmol鈣鈣 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性維生素脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性維生素水溶性維生素: :VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6

12、 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 葉酸葉酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素微量元素：銅銅 0.3 mg 0.3 mg 碘碘 131 ug 131 ug 鋅鋅 3.2 mg 3.2 mg 硒硒 30-60ug30-60ug鉬鉬 19 ug 19 ug 錳錳 0.2-0.3 mg 0.2-0.3 mg 鉻鉻 10-20 ug 10-20 ug 鐵鐵 1.2 mg1.2 mg正確評價能量需求正確評

13、價能量需求營養(yǎng)關(guān)鍵營養(yǎng)關(guān)鍵 低估：營養(yǎng)低估：營養(yǎng)不足不足（underfeeding）v 免疫功能損害免疫功能損害v 組織修復(fù)障礙組織修復(fù)障礙v 降低呼吸肌力降低呼吸肌力v 增加術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后并發(fā)癥v 延長住院時間延長住院時間 高估：營養(yǎng)過度高估：營養(yǎng)過度（overfeeding）v 延長機(jī)械通氣延長機(jī)械通氣v 高血糖高血糖v 肝功能損害肝功能損害v 高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 免疫障礙免疫障礙挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)安全、有效、合理安全、有效、合理避免過度避免過度/ /不足不足能量平衡能量平衡= =能量供給能量供給 測定測定/ /計(jì)算能耗計(jì)算能耗全天能量消耗全天能量消耗（TDEE）組成組成To

14、th MJ. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2:445451.TDEE組成：組成： 約約70%的靜息能量消耗（的靜息能量消耗（REE） 10%特殊動力效應(yīng)（特殊動力效應(yīng)（SDA） 約約20%體力活動的能量消耗（體力活動的能量消耗（PAEE）基礎(chǔ)能耗（基礎(chǔ)能耗（BEE） v 維持生命活動如呼吸、心跳、體溫維持生命活動如呼吸、心跳、體溫REEv無刺激無刺激/精神、骨骼肌放松時能耗精神、骨骼肌放松時能耗vREE=BEE+stress（應(yīng)激代謝反應(yīng)）（應(yīng)激代謝反應(yīng)）SDAv消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化食物消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化食物/ /營養(yǎng)底物能耗營養(yǎng)底物能耗/

15、/寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)v途徑途徑/ /劑量劑量/ /成分成分/ /持續(xù)、間斷（持續(xù)、間斷（4-6h4-6h后后-12h-12h）v持續(xù)持續(xù)- -間斷間斷:0-5-10%TDEE:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEvICU（臥床、持續(xù)營養(yǎng)）（臥床、持續(xù)營養(yǎng)）：REE=90-95%TDEE能耗能耗能量給予依據(jù)能量給予依據(jù)體重估算法體重估算法v急性期急性期20-25kcal/kgv恢復(fù)期恢復(fù)期25-35kcal/kg公式計(jì)算法公式計(jì)算法v校正校正Harris-Benedict公式公式 H-B公式公式測定法測定法v間接能量消耗測量儀間接能量消耗測量儀 indirect

16、 calorimetry（IC）ICU患者優(yōu)勢？能量代謝能量代謝90 90 年代以前年代以前按按(H-B)(H-B)公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE) (BEE) 根據(jù)病情乘以校正系數(shù)根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.2-2.0) (1.2-2.0) 能量供給過多能量供給過多, ,加重應(yīng)激的代謝紊亂加重應(yīng)激的代謝紊亂總能量的需求量總能量的需求量損傷/應(yīng)激因數(shù)外科手術(shù): 1.0-1.2感染: 1.1-1.5外傷: 1.1-1.5燒傷: 1.2 - 1.7 活動因數(shù)不運(yùn)動: 1.1常坐: 1.15-1.2運(yùn)動: 1.25典型的損傷和活動因數(shù)總能量的需求量總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢

17、復(fù)所需能量活動所需能量基礎(chǔ)代謝率 (BMR)總的能量需求量 (TER)TER = BMR x x 損傷因數(shù)損傷因數(shù) x x 活動因數(shù)活動因數(shù)損傷因數(shù)活動因數(shù)總能量需求的影響因素增加增加TER: : 嚴(yán)重創(chuàng)傷 體溫升高 (發(fā)熱) 疼痛 / 情緒不安 呼吸困難減少減少TER: 低體溫 體力活動少，睡眠 機(jī)械性通氣 肌松劑能量代謝能量代謝1990 1990 年以后年以后間接能量測定間接能量測定(indirect calorimetry) 方法方法我國正常人我國正常人REE較較H-B公式計(jì)算低公式計(jì)算低10-15%10-15%應(yīng)激患者能量消耗雖增高應(yīng)激患者能量消耗雖增高, ,但較預(yù)測值低但較預(yù)測值低間

18、接能量消耗測定原理間接能量消耗測定原理能耗與氧耗能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關(guān)相關(guān)vVO2 VCO2：吸呼氣吸呼氣O2與與CO2濃度差濃度差v能耗通過測量氣體交換參數(shù)獲得能耗通過測量氣體交換參數(shù)獲得vWeir公式公式v靜息能耗（靜息能耗（REE）=3.94VO2+1.11VCO22.17uN2 v呼吸商（呼吸商（RQ）=VCO2/VO2 Weir公式公式條件條件所有氧耗用于氧化代謝所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳產(chǎn)生源于營養(yǎng)底物氧化所有二氧化碳產(chǎn)生源于營養(yǎng)底物氧化所有含氮物質(zhì)由蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)生所有含氮物質(zhì)由蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)生代謝穩(wěn)定狀態(tài)代謝穩(wěn)定狀態(tài)v每次測定每次測定V

19、O2或或VCO2之間差異之間差異10%；RQ差異差異15分鐘）分鐘）讀數(shù)平均值讀數(shù)平均值每天測定每天測定MREE質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)F Fi iO O2 2差異差異5%呼氣呼氣PCOPCO2 2改變改變10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護(hù)理等不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護(hù)理等測定前測定前2小時內(nèi)未做有創(chuàng)操作小時內(nèi)未做有創(chuàng)操作無呼吸通路漏氣無呼吸通路漏氣 能耗影響因素能耗影響因素患者患者/疾病因素疾病因素v 診斷：外傷、感染等診斷：外傷、感染等v 合并疾病：肥胖、糖尿病、心臟或呼吸疾病等合并疾?。悍逝?、糖尿病、心臟或呼吸疾病等v 代謝狀態(tài)、全身感染、器官功能、體溫代謝狀態(tài)

20、、全身感染、器官功能、體溫v 意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率治療因素治療因素v 藥物：藥物：鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑v 檢查與操作：持續(xù)血液凈化檢查與操作：持續(xù)血液凈化v 機(jī)械通氣機(jī)械通氣模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度v 活動形式（主動活動形式（主動/被動）被動）v 原發(fā)疾病控制原發(fā)疾病控制 及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染危重癥患者能耗差異危重癥患者能耗差異疾病及其演進(jìn)差異疾病及其演進(jìn)差異應(yīng)激反應(yīng)差異應(yīng)激反應(yīng)差異并發(fā)癥

21、并發(fā)癥伴隨疾病伴隨疾病治療因素治療因素不同患者不同患者同一患者不同階段同一患者不同階段代謝反應(yīng)差異代謝反應(yīng)差異National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) . London: NICE.ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2006; 25: 210223.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pedia

22、tric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(Suppl): 1SA138SA.H-B公式缺陷公式缺陷年輕健康志愿者年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）主觀性（校正因子）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮器官功能狀態(tài)不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎肝腎)不考慮某些治療因素不考慮某些治療因素v藥物藥物(鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)靜、止痛)v有創(chuàng)有創(chuàng)/無創(chuàng)操作無創(chuàng)操作v支持手段（機(jī)械通氣、支持手段（機(jī)械通氣、CRRT） H-B公式評價危重癥患者能耗局限性公式評價危重癥患者能耗局限性CREE高估能

23、耗高估能耗難以準(zhǔn)確預(yù)測能耗難以準(zhǔn)確預(yù)測能耗v危重癥危重癥應(yīng)激應(yīng)激高代謝、高能耗？高代謝、高能耗？v 影響危重癥患者能耗因素復(fù)雜（差異）影響危重癥患者能耗因素復(fù)雜（差異）v疾病嚴(yán)重程度不能預(yù)測能耗疾病嚴(yán)重程度不能預(yù)測能耗不受不受APACHE評分影響評分影響CREE明顯高估機(jī)械通氣患者能耗明顯高估機(jī)械通氣患者能耗v提供過高能量（提供過高能量（ +27%）v加重代謝紊亂和器官功能損害加重代謝紊亂和器官功能損害v可能預(yù)后不良可能預(yù)后不良國內(nèi)研究國內(nèi)研究vH-B高估健康人、外科住院患者高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吳國豪等中國臨床營養(yǎng)雜志吳國豪等中國臨床營養(yǎng)雜志1994;2(1):3

24、-6任建安等中國實(shí)用外科雜志任建安等中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):343-345根據(jù)體重計(jì)算能耗根據(jù)體重計(jì)算能耗中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議建議（2008）u急性應(yīng)激急性應(yīng)激期期20-25kcal/kg？u代謝穩(wěn)定代謝穩(wěn)定期期25-30kcal/kg？中華醫(yī)學(xué)會重癥學(xué)會危重病人營養(yǎng)指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會重癥學(xué)會危重病人營養(yǎng)指導(dǎo)意見(2006)u急性應(yīng)激急性應(yīng)激期期20-25kcal/kg？u代謝穩(wěn)定代謝穩(wěn)定期期30-35kcal/kg？體重獲得體重獲得u測量測量?/估計(jì)估計(jì)?/患方提供患方提供?/計(jì)算？計(jì)算？不同結(jié)果不同結(jié)果準(zhǔn)確性？準(zhǔn)確性？中國實(shí)用外科雜志中國實(shí)

25、用外科雜志 2006，26（10）：）：721-732中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊 56-62體重法問題體重法問題排除其他因素排除其他因素機(jī)體組分機(jī)體組分v代謝活性：代謝活性：無脂組織群無脂組織群(FFM；內(nèi)臟；內(nèi)臟/肌肉肌肉)能耗能耗:內(nèi)臟組織內(nèi)臟組織=10肌肉組織肌肉組織;肌肉肌肉=10脂肪組織脂肪組織v影響影響REE:FMM占體重百分比占體重百分比vFFM重量代表體重更合理重量代表體重更合理困惑困惑:范圍范圍具體數(shù)值選定？具體數(shù)值選定？u具體患者：具體患者：20kcal/kg？25kcal/kg？主觀主觀/偏差偏差適于低體重適于低體重/ /超重？超重？實(shí)際實(shí)際

26、( (不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確)/)/理想理想( (平均值平均值)/)/校正校正( (可靠？可靠？) )體重體重 削弱個體差異削弱個體差異累積能量失衡累積能量失衡? ?危重癥患者能量供給目標(biāo)危重癥患者能量供給目標(biāo)早期目標(biāo)早期目標(biāo)v ICU允許性低熱卡允許性低熱卡:節(jié)氮節(jié)氮/降凈分解降凈分解ICU低熱卡：肥胖低熱卡：肥胖/TPN有益；低體重有益；低體重/EN？能耗監(jiān)測能耗監(jiān)測 循環(huán)監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測早期液體治療目標(biāo)早期液體治療目標(biāo)代謝監(jiān)測代謝監(jiān)測能量平衡能量平衡( 氮平衡氮平衡):供能供能=能耗能耗(TDEE)“自助餐式自助餐式”而非定量的而非定量的“份飯份飯”滴定滴定（避免液體過負(fù)荷或灌注不足）（避免液體過負(fù)荷

27、或灌注不足）（避免營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足）（避免營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足）機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激沒有至輕度應(yīng)激( (正常正常/ /基礎(chǔ)氮需要基礎(chǔ)氮需要) )中度應(yīng)激中度應(yīng)激( (中等氮增加需要中等氮增加需要) )嚴(yán)重應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激( (高度的氮需要高度的氮需要) )0.15g0.15g氮氮/(kg.d)/(kg.d)0.7-1.0g0.7-1.0g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.20g0.20g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.0-1.5g1.0-1.5g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.30g0.30g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.5

28、-2.0g1.5-2.0g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)熱氮比熱氮比120-150:1120-150:1熱氮比熱氮比100-120:1100-120:1熱氮比熱氮比80-100:180-100:1全量、長期全量、長期PNPN支持支持選用中心靜脈途徑選用中心靜脈途徑頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動方便肢體活動方便均勻地在均勻地在12-16h12-16h或或24h24h連續(xù)輸注連續(xù)輸注推薦循環(huán)法推薦循環(huán)法: :持續(xù)持續(xù)14-16h14-16h，停用，停用8-10h 8-10h 減少代謝并發(fā)癥減少代謝并發(fā)癥減少能量減少能量: 100kcal1g ,: 100kcal1g ,減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥部分部分

29、PNPN或短期或短期(14d) PN(14d) PN選用周圍靜脈途徑輸入選用周圍靜脈途徑輸入 外周靜脈輸注營養(yǎng)液外周靜脈輸注營養(yǎng)液避免高滲引起的靜脈炎： 限制滲透壓 800 to 900 mOsm/L 限制葡萄糖終濃度 5-10% 氨基酸終濃度約 3% 限制電解質(zhì)的濃度 利用脂肪乳保護(hù)靜脈和提高熱量腸外營養(yǎng)的配方制訂及實(shí)施腸外營養(yǎng)的配方制訂及實(shí)施 PN PN 液組成應(yīng)包含所有機(jī)體所需的營養(yǎng)成液組成應(yīng)包含所有機(jī)體所需的營養(yǎng)成分分, ,其中熱量及氮量需按應(yīng)激狀態(tài)而有所其中熱量及氮量需按應(yīng)激狀態(tài)而有所不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎(chǔ)不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎(chǔ)上上, ,再根據(jù)血生化檢驗(yàn)結(jié)果給

30、予適量電解再根據(jù)血生化檢驗(yàn)結(jié)果給予適量電解質(zhì)溶液。按生理要求質(zhì)溶液。按生理要求, ,各種營養(yǎng)液宜在體各種營養(yǎng)液宜在體外先混合在外先混合在3L 塑料袋內(nèi)塑料袋內(nèi), ,稱為全營養(yǎng)混稱為全營養(yǎng)混合液合液(all - in - one) , ,再輸入人體。再輸入人體。 全營養(yǎng)混合液 ( Total Nutrient Admixture,TNA) 的概念 概念：將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液 營養(yǎng)要素: 包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA) 的配制 混合順序： 1.微量元素和電

31、解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物All - in - One營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi), ,合成代謝有利合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋高濃度葡萄糖稀釋, ,降低滲透壓降低滲透壓, ,周圍靜脈輸入周圍靜脈輸入脂肪比單獨(dú)輸注慢脂肪比單獨(dú)輸注慢, ,避免脂乳輸注過快副反應(yīng)避免脂乳輸注過快副反應(yīng)保證混合液質(zhì)量保證混合液質(zhì)量, ,由專人在特定無菌環(huán)境下配制由專人在特定無菌環(huán)境下配制混合程序嚴(yán)格按照規(guī)定混合程序嚴(yán)格按照規(guī)定, ,新鮮配制、當(dāng)日使用新鮮配制、當(dāng)日使用全合一的優(yōu)點(diǎn)全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便

32、操作方便污染機(jī)會污染機(jī)會代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量護(hù)理工作量C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000TNATNA穩(wěn)定性下降的危害穩(wěn)定性下降的危害 在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降 （物理化學(xué)變化）: 1、有效成分含量降低，療效下降 2、對患者的身體造成損害 TNA中的微粒帶來的危害 5的粒子可沉積于肺部， 5的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中 微粒進(jìn)入體內(nèi) 引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等 脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳的不穩(wěn)定性 脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系 這種制劑

33、要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過5m，容易造成肺部栓塞 脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1m， 接近人體液中乳糜微粒的大小 與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳” 肉眼可見的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆： 營養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆 乳化層的油滴相互融合 粒徑增大 析出黃色的油滴 發(fā)生油水分層 脂肪乳的“破乳” （不能再用）（不能再用）脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳” 由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害健康 美

34、國藥典將對經(jīng)過藥師混合后營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5) （大于5u um m 乳粒的不能超過0.05 % % ） 脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測 運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特殊方法來檢測 (USP32版版) 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 - pHpH值值vpH值：5時，脂肪乳劑會“破乳” 不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同 氨基酸溶液pH值 其他電解質(zhì)溶液的pH值v葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.25.5，故不能直接與脂肪乳劑混合 直接“破乳” 20052005版中國藥典對輸液版中國藥典對輸液pHpH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍標(biāo)準(zhǔn)要求范圍 5%、10%、5

35、0% 葡萄糖 ： pH=3.2-5.5 0.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.0 5%葡萄糖氯化鈉： pH=3.5-5.5 復(fù)方氯化鈉：pH=4.5-7.5 乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5 滅菌注射用水：pH=5-7 甘油果糖： pH=3.0-6.0 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 - 葡萄糖加入液體總量應(yīng)1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3 323， 有利于混合液的穩(wěn)定控制50葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營養(yǎng)液被破壞 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -氨基酸溶液氨基酸溶液 氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用 對脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用 廠家不同，種類

36、不同，其緩沖能力不同 影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素 -電解質(zhì)電解質(zhì) v陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷 價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大 如3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng) 低價陽離子達(dá)到一定高的濃度也會產(chǎn)生“破乳”的作用v要注意營養(yǎng)液中電解質(zhì)陽離子的濃度， 不要超過臨界范圍v不要將濃鹽（10溶液）與脂肪乳直接混合 （分開輸注）（分開輸注） 陽離子最高濃度陽離子最高濃度（1）Na 100mmol/L 1L液體中最多加入6支 10ml 10NaCl TNA中有1瓶5葡萄糖氯化鈉（500ml）， 最多加1.5支10NaCl（2） K 50mmol/L 1L液體中最多加入

37、2支 10ml 15KCl（3） Mg2 3.4mmol/L 1L液體中最多加入3ml 25MgSO4（4）Ca2 2.5%，避免“破乳”v液體總量1500ml，葡萄糖終濃度在3.3 -23%間v電解質(zhì)不能過量(Na、K、Ca、Mg等)v混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳v避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋v胰島素、維生素C 最好單獨(dú)輸注v避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋v現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時，不用時在4保存 PNPN的配伍總原則的配伍總原則 為確保混合營養(yǎng)液的安全性和有效性不主張?jiān)诨旌蠣I養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營養(yǎng)液的管路中投入其他藥物只有保證可配

38、伍時可考慮Y管加入營養(yǎng)處方要點(diǎn)營養(yǎng)處方要點(diǎn)1 1、合適的熱卡、合適的熱卡 202035Kcal/kg35Kcal/kgd d2 2、合適的熱氮比、合適的熱氮比 熱：氮熱：氮100-100-120Kcal:1g120Kcal:1g3 3、合適的糖脂比、合適的糖脂比 糖：脂糖：脂3:23:2oror1:11:14 4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)營養(yǎng)處方舉例：營養(yǎng)處方舉例：70Kg70Kg1 1、合適的熱卡、合適的熱卡 252530Kcal/kg30Kcal/kgd d 熱卡熱卡 1750Kcal1750Kcal2 2、合適的熱氮比、合適的熱氮比 熱：氮熱：氮

39、100Kcal:1g100Kcal:1g 氮氮 17.5g17.5g3 3、合適的糖脂比、合適的糖脂比 糖：脂糖：脂3:2 or 1:13:2 or 1:1 糖糖: :脂脂1050Kcal:700Kcal 1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal or 875Kcal:875Kcal4 4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì) 水樂維它、維他利匹特、安達(dá)美、格利福斯水樂維它、維他利匹特、安達(dá)美、格利福斯?fàn)I養(yǎng)處方舉例：營養(yǎng)處方舉例：70Kg70Kg處方處方1 1處方處方2 23030英脫利匹特英脫利匹特250ml250ml(750Kca

40、l)(750Kcal)10%10%葡萄糖葡萄糖500500mlml2020力能力能250ml250ml(500Kcal)(500Kcal)50%50%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml(1000Kcal)(1000Kcal)500ml500ml(1000Kcal)(1000Kcal)8.5%8.5%或或11.4%11.4%樂凡命樂凡命1000ml1000ml(14g(14g氮氮) )750750mlml(13.5g(13.5g氮氮) )1000ml1000ml(14g(14g氮氮) )水樂維它水樂維它1-21-21-21-2維他利匹特維他利匹特1-21-21-21-2安達(dá)美安達(dá)美1 11 1

41、格利福斯格利福斯1 11 1谷氨酰胺谷氨酰胺20g20g(3g(3g氮氮) )20g20g(3g(3g氮氮) )合理應(yīng)用合理應(yīng)用選擇營養(yǎng)供給方法選擇營養(yǎng)供給方法腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)之間，先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)之間，先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)中心與周圍靜脈之間，先選擇周圍靜脈中心與周圍靜脈之間，先選擇周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈( (貴要靜脈貴要靜脈) ) 置入中心靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)(PICC)合理應(yīng)用合理應(yīng)用供給能量供給能量 保證機(jī)體功能運(yùn)轉(zhuǎn)需要保證機(jī)體功能運(yùn)轉(zhuǎn)需要 減少機(jī)體轉(zhuǎn)化能量而消耗蛋白質(zhì)減少機(jī)體轉(zhuǎn)化能量而消耗蛋白質(zhì)供給氮供給氮 保持機(jī)體臟器與肌肉等組織的結(jié)構(gòu)、功能保持機(jī)體臟器與肌

42、肉等組織的結(jié)構(gòu)、功能蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素等缺一蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素等缺一均不足以達(dá)到最滿意的組織合成均不足以達(dá)到最滿意的組織合成 不論腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)均需供給適量的各種營養(yǎng)素不論腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)均需供給適量的各種營養(yǎng)素 腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)均宜采用全營養(yǎng)混合輸入形式腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)均宜采用全營養(yǎng)混合輸入形式臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現(xiàn)象臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現(xiàn)象 不能達(dá)到臨床營養(yǎng)支持目的不能達(dá)到臨床營養(yǎng)支持目的 造成代謝紊亂或藥物的浪費(fèi)造成代謝紊亂或藥物的浪費(fèi)ICU患者的營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和熱量耗竭蛋白質(zhì)和熱量耗竭瘦體重降低瘦體

43、重降低免疫防御免疫防御功能不足功能不足愈合不良愈合不良（傷口、吻合口）（傷口、吻合口）感染、感染、SIRS、膿毒癥膿毒癥多器官功能多器官功能衰竭衰竭（MOD MOF）死亡率增加死亡率增加營養(yǎng)營養(yǎng)支持支持一系列一系列致命疾病致命疾病 SIRS-MOD-MOF早期開始早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵基質(zhì)關(guān)鍵基質(zhì)TPN高營養(yǎng)高營養(yǎng)EN 早期早期 ENEN - PN聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)學(xué)的演變臨床營養(yǎng)學(xué)的演變從被動支持到主動干預(yù)從被動支持到主動干預(yù)在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞

44、）創(chuàng)傷創(chuàng)傷局部局部/ /全身性損傷全身性損傷大手術(shù)大手術(shù)感染感染腸道疾病腸道疾病燒傷燒傷營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良胰腺炎胰腺炎分解代謝時谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏分解代謝時谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn) 肌肉蛋白降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果 只有補(bǔ)充谷氨酰胺只有補(bǔ)充谷氨酰胺, , 才能糾正這種不良狀況才能糾正這種不良狀況 ! ! 持續(xù)分解代謝狀態(tài)持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降免疫機(jī)能下降谷氨酰胺在重癥病人中的應(yīng)用00.10.20.30.40.50.60.70.

45、8NormalPatients血漿 Gln mmol/l 血漿谷氨酰胺較正常減少54%02468101214NormalPatients肌肉 Gln mmol/kg wet wt肌肉谷氨酰胺較正常減少27Acknowledging original work by Askanazi et al, 1980 Ann Surg; Roth et al, 1982 Clin Nutr; Fuerst, 1983 Nutr Prot Soc glutamine supplementation脂肪乳的發(fā)展脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑傳統(tǒng)脂肪乳劑減少減少 PUFA含含量的脂肪乳劑量的脂肪乳劑含有特殊類型含有特

46、殊類型FA及調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié) 6/ 3 比值的脂肪乳劑比值的脂肪乳劑 LCT (大豆油大豆油) Intralipid LCT (大豆油大豆油/紅花油紅花油) MCT/LCT 結(jié)構(gòu)脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳 (MCT/LCT) Structolipid 橄欖油橄欖油 (OO) FO (魚油魚油) 尤文尤文 SO/MCT/OO/FO SMOFlipid第一代第一代第二代第二代第三代第三代PUFA = 多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸; FA = fatty acidsLCT = 長鏈甘油三酯長鏈甘油三酯; MCT = 中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯; FO = 魚油；魚油；SO大豆油；大豆油；OO=橄欖油橄欖油 -3脂肪酸

47、與脂肪酸與-6脂肪酸的脂肪酸的不同來源和功能不同來源和功能類花生酸類物質(zhì)對代謝的影響類花生酸類物質(zhì)對代謝的影響n-3 系列系列擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管抗炎抗炎抗凝抗凝免疫促進(jìn)劑免疫促進(jìn)劑抗心律失常抗心律失常n-6 系列系列n收縮血管收縮血管n促炎促炎n促凝促凝n免疫抑制劑免疫抑制劑n促心律失常促心律失常大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）長鏈脂肪乳）亞油酸亞油酸54%油酸油酸26%棕櫚酸棕櫚酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亞麻酸亞麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳劑目前市售脂肪乳劑-3 :-6僅為僅為1:7腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則O

48、mega - 6 脂肪酸脂肪酸 Omega - 3 脂肪酸脂肪酸 3/ 6 比值比值 1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究 -3 / -3 / -6 -6 脂肪酸的推薦比值大約為脂肪酸的推薦比值大約為1:4 到到 1:2 -6/ -3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少?營養(yǎng)途徑營養(yǎng)途徑腸