1、醫(yī)療核心制度新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年目 錄1、 首診負(fù)責(zé)制度012、 三級(jí)醫(yī)師查房制度023、 分級(jí)護(hù)理工作制度044、 疑難病例討論制度055、 死亡病例討論制度066、 會(huì)診制度067、 危重病人搶救制度078、 手術(shù)分級(jí)管理制度099、 術(shù)前討論制度1010、 查對(duì)制度1111、 病歷書寫與管理制度1312、 醫(yī)師值班交接班制度1613、 手術(shù)安全核查制度1714、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度19醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三個(gè)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度 1、首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該診室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，要對(duì)病員的診斷治療、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院以

2、及出院隨診等全面負(fù)責(zé)。 2、首次接診門診病員的醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)病員進(jìn)行診斷、處理。若診斷不明需會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師者，首診醫(yī)師應(yīng)按制度規(guī)定親自聯(lián)系，不得推諉病員。3、若系危重病員應(yīng)親自護(hù)送入院或入院觀察，并口頭及書面記錄向接診醫(yī)師交待清楚。不能搬動(dòng)的急、危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)就地?fù)尵戎委?，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入他科。4、若就診的病員經(jīng)首診醫(yī)師檢查后認(rèn)為不屬于本科疾病，應(yīng)書寫會(huì)診申請(qǐng)書，提出疑似診斷后，請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診處理，待會(huì)診醫(yī)師診斷明確，認(rèn)為確系該科病員，同意轉(zhuǎn)科診治后，首次接診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。 5、如會(huì)診中意見不一致，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行診治，并請(qǐng)科主任裁決；若首診科主任和

3、會(huì)診科主任意見有分歧，再由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)最后裁決，否則造成的后果由首診醫(yī)師承擔(dān)負(fù)責(zé)。 6、凡屬涉及多科室的危重?fù)尵然颊?相關(guān)科室必須以患者為中心,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離開,各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過程中始終負(fù)責(zé)患者的生命體征，并起主要協(xié)調(diào)作用。 7、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨系統(tǒng)患者，應(yīng)根據(jù)本次入院的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管患者，其他科室以會(huì)診形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。 8、病員辦理入院手續(xù)后，接入院證和所填收治科室接受病人，任何個(gè)人不得擅自涂改入院證和以任何借口推諉病人，否則所造成

4、的延誤病員診治時(shí)機(jī)的后果，由當(dāng)事者承擔(dān)責(zé)任。 9、病員入院時(shí)的接診醫(yī)師，即為首診醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則診治病員，完成病歷書寫等工作。10、 病員入院后首診醫(yī)師認(rèn)為該病員不屬于本科收治對(duì)象，應(yīng)在妥善處理病員后，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。如需請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，填寫會(huì)診申請(qǐng)單提出診斷，待會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)系該科病員，同意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。如會(huì)診中意見不一致，由會(huì)診科主任裁決，如還不能確定則由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)最后決定病員收治的科室。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 1、科室主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及其他有關(guān)人員參加。科主任、副主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，一般在上午進(jìn)行。

5、住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日查房二次以上。新病人、疑難危重病人請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查房。 2、對(duì)疑難危重病員，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。 3、查房前，經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求-認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。 4、各級(jí)醫(yī)師查房，經(jīng)治醫(yī)師必須作好相應(yīng)的查房記錄并載入病歷。 5、查房?jī)?nèi)容： (1)科主任、副主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例：審查對(duì)新入院、危重病員的診斷、治

6、療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療：抽查病歷、醫(yī)囑；聽取下級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見：進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 (2)主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。檢查病歷并修改其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等問題。 (3)住院醫(yī)師查房；要求重點(diǎn)巡查重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次日早晨特殊檢查醫(yī)囑：檢查病員飲食情況：主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、生話等方面的意見。6、院領(lǐng)導(dǎo)及院

7、部有關(guān)科室的負(fù)責(zé)人有計(jì)劃有目的的定期參加各科查房,檢查了解對(duì)病員的治療情況，解決存在的問題。三、分級(jí)護(hù)理工作制度 1、新入院普通病人每日至少測(cè)量3次體溫,手術(shù)病人每日至少測(cè)量4次體溫,連續(xù)測(cè)量3天。根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量，危重病人、高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫。 2、病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，并作出標(biāo)記。 特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需進(jìn)行搶救監(jiān)護(hù)病員。 設(shè)專護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；預(yù)防并發(fā)癥，制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄單及時(shí)準(zhǔn)確填寫特護(hù)記錄單及24小時(shí)液體出入量。 一級(jí)護(hù)理：重癥病員、手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。 臥床休息，生活上給予周密照顧,密切觀察病

8、情變化；每小時(shí)巡視一次，并作好護(hù)理記錄，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。 二級(jí)護(hù)理：病情較重，生活不能自理的病員。 適當(dāng)?shù)刈龃材炕顒?dòng)，生活上給予必要的協(xié)助：注意觀察病情變化,每2小時(shí)巡視一次。 三級(jí)護(hù)理：輕癥、慢性病、生活完全能自理者。 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，注意觀察病情注意休息及飲食，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)外活動(dòng)每日巡視病房不少于2次。四、疑難病例討論制度 1、針對(duì)確診困難或療效不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織病例討論。 2、討論疑難病例前，負(fù)責(zé)主治的科室或經(jīng)治醫(yī)師需積極作好準(zhǔn)備，并通知本科及相關(guān)科室參加。 3、討論時(shí)，由主治科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格

9、的醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見(病例由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作出總結(jié)，明確診斷及治療方案。4、疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并將討論的綜合意見載入病歷中。五、死亡病例討論制度 1、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)組織討論。 2、討論死亡病例前，負(fù)責(zé)主治的科室或經(jīng)治醫(yī)師需積極作好準(zhǔn)備，并通知本科及相關(guān)科室參加。 3、討論時(shí)，由主治科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分折意見(病例由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告),會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作出總結(jié)。 4、死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并將討論的綜合意見載

10、入病歷中。六、會(huì)診制度 l、邀請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診的科室均應(yīng)填寫會(huì)診登記本，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師在場(chǎng)陪同。 2、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 3、科間普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。應(yīng)邀醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并寫出會(huì)診記錄。 4、科間急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診后補(bǔ)填登記本。 5、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。6、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會(huì)診時(shí)間，召集有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科室主任主持。七、危重病人搶救制度1、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程序和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。 (1)一般搶救

11、由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。 (2)危重病人搶救應(yīng)由該科室急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長(zhǎng)組織搶救。 (3)遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，由立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織專科醫(yī)師共同搶救。 2、急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等。 3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽從指揮，即要明確分工，又要密切協(xié)作。 4、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。 5、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥要做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整

12、，井要注明執(zhí)行時(shí)間。因搶救病人未及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 6、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，即時(shí)記錄于病歷上，并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。 7、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等,用完后應(yīng)暫行保管。以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。 8、一切急救用品實(shí)行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修)，各類儀器要保證性能良好,急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，定期做好清潔、消毒、清理補(bǔ)充等工作。 9、病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診科應(yīng)派人護(hù)送；病情不允許搬動(dòng)者，需專

13、人看護(hù)或經(jīng)常巡視；對(duì)已住院的急診病人應(yīng)定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。 10、各科室建立搶救登記本，記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。11、搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。八、手術(shù)分級(jí)管理制度 一、醫(yī)師分級(jí)1、住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師 3、正、副主任醫(yī)師 二、手術(shù)分類 1、一類手術(shù)：普通常見的小手術(shù)。 2、二類手術(shù)：各種中等手術(shù)。 3、三類手術(shù)：疑難、重癥大手術(shù)。 4、四類手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不能獨(dú)立開展任何手術(shù),只能在上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)沃致氊?zé)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指

14、導(dǎo)下，熟練一類手術(shù),然后初步掌握部份二類手術(shù)。 2、主治醫(yī)師 掌握二類手術(shù),熟練三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。 3、正、副主任醫(yī)師 指導(dǎo)三類手術(shù)、主持四類手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限。指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式、參加手術(shù)具體分工。 l、一類手術(shù) 由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任審批。 2、二類手術(shù) 由科內(nèi)提出申請(qǐng)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。3、我院目前暫不開展三類和四類手術(shù)。 五、手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分類 1、我院為一級(jí)甲等醫(yī)院,按照綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)可開展一類手術(shù)和部分二類手術(shù)。 2、凡重大、致殘、新開展手術(shù)，均應(yīng)在科內(nèi)討論后。由科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批

15、。越級(jí)手術(shù)除以上規(guī)定外還需寫可行性論證報(bào)告報(bào)衛(wèi)生廳，獲得許可后,方可開展。3、醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床應(yīng)用的手術(shù)技術(shù)有監(jiān)督、管理的責(zé)任，定期調(diào)查手術(shù)科室手術(shù)情況，出現(xiàn)手術(shù)人員調(diào)動(dòng)，設(shè)備損壞或老化，或出現(xiàn)影響手術(shù)安全和療效的因素時(shí)，及時(shí)中止該項(xiàng)手術(shù)的應(yīng)用。九、術(shù)前討論制度 1、術(shù)前討論是防止醫(yī)療缺陷,保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。 2、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 3、對(duì)重大、疑難、致殘、擇期及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。 4、術(shù)前討論的內(nèi)容主要包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗

16、菌藥物、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。5、術(shù)前討論后由經(jīng)治醫(yī)師記錄術(shù)前討論記錄。十、查對(duì)制度 (一)護(hù)理組 l、開醫(yī)囑處方進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。 2、執(zhí)行醫(yī)囑要進(jìn)行“三查七對(duì)”，擺藥后查：服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期、批號(hào)、如不符合要求,不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥應(yīng)注意有無變質(zhì)，瓶口上有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要

17、注意配伍禁忌。 5、輸血前，需要兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)注意觀察,保證安全。輸血完畢,保留血瓶(袋)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。 (二)手術(shù)室 1、接病員時(shí)，要查科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 (三)藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法與注意事項(xiàng)。 (四)檢驗(yàn)科 l、采取

18、標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目及化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)。 (五)放射科 l、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的, 2、治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)。 (六)理療室 l、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 2、低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。 4、針灸治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針

19、時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 (七)供應(yīng)室 l、準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 3、收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (八)彩超室、胃鏡室 l、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。其他科室也應(yīng)建立健全相應(yīng)的查對(duì)制度。十一、病歷書寫與管理制度 為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，制定本制度。 1、醫(yī)院設(shè)立病案室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。 2、門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管；住

20、院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管, 3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 4、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。 5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，病歷上應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。 6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，由專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 7、醫(yī)護(hù)信息科受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： (1)患者本人或其代理人； (2)死亡患者近親屬或其代理人； (3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 8、醫(yī)護(hù)信息科

21、負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料； (1)申請(qǐng)人是患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明； (2)申請(qǐng)人是患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； (3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料； (4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影像身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； (5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，

22、承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料，患者死亡的，應(yīng)提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 10、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 1l、醫(yī)護(hù)信息科可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像撿查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 12、醫(yī)護(hù)信息科受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)后，由專人將需要復(fù)印或復(fù)制

23、病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制,并在核對(duì)無誤后由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。 13、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或患者代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等,封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管,封存的病歷可以是復(fù)印件。14、住院病歷原則上永久保存。十二、醫(yī)師值班交接班制度 1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況,并做好書面、口頭、床旁交接班。 3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)天新入院的病員、手術(shù)病員、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本,并做好

24、書面、口頭、床旁交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入交班日志。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理并作好相應(yīng)的記錄：對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。 5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行處理。 6、值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時(shí),應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將書面交待危重病員情況及新入院病員情況,向經(jīng)治醫(yī)師交清尚待處理的工作。 9、堅(jiān)持危重病人床旁交接班

25、制度，嚴(yán)密觀察病情變化，有詳細(xì)的病情變化記錄。 十三、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容