1、支氣管哮喘哮喘全稱支氣管哮喘(BronchialAsthma),又稱氣喘，是一種以可逆性氣流受限為特征的氣道慢性炎癥性疾病，被世界醫(yī)學界公認為四大頑癥之一，被列為十大死亡原因之最。哮喘嚴重危害人們身心健康，減弱勞動能力，降低生活質(zhì)量，且難以得到根治，易反復發(fā)作，輕者傷身，重者致人喪命，因此防治哮喘刻不容緩。編輯摘要哮喘,意指急促的呼吸”，這個名詞首次出現(xiàn)于木馬屠城記。在前450年，希波克拉底是第一個用這個字來描述這種病況。希波克拉底認為，結(jié)合哮喘的痙攣大都可能是發(fā)生在裁縫、釣魚者和金屬工身上。六個世紀以后，蓋倫寫了關于哮喘的文章，特別提及它是由部份或完全的支氣管阻礙所造成。1190年，一名有影

2、響力的中世紀猶太教教士、哲學家與醫(yī)師摩西邁蒙尼德(MosesMaimonides)寫了一篇有關哮喘的預防、診斷和治療的論文。在17世紀，伯納迪諾拉馬齊尼(BernardinoRamazzini)注意到了哮喘和有機粉塵之間的關連。1901年開始使用支氣管擴張劑來治療哮喘，而直到60年代開始發(fā)現(xiàn)到哮喘不只是單純的支氣管收縮，而是一連串的發(fā)炎反應，因此才將消炎藥加入療程之中。哮喘是世界公認的醫(yī)學難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑癥之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會與歐洲呼吸學會代表世界衛(wèi)生組織提出了開展世界哮喘日活動，并將當天作

3、為第一個世界哮喘日。從2000年起，每年都有相關的活動舉行，但此后的世界哮喘日定為每年5月的第一個周二，而不是12月11日。據(jù)調(diào)查，在中國至少有2000萬以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過規(guī)范化的治療，結(jié)合中國哮喘防治情況，中國工程院院士、中華醫(yī)學會會長、呼吸病學分會名譽主任委員鐘南山在世界哮喘日”前夕指出：哮喘雖然不能根治，但實施以控制為目的的疾病評估、疾病治療和疾病監(jiān)測的三步驟”，特別是使用經(jīng)全球循證醫(yī)學證實的聯(lián)合治療方案，哮喘是能夠控制的。在中國，控制哮喘的關鍵是積極鼓勵患者尋求正規(guī)的治療方案。流行病學資料顯示全球范圍內(nèi)大約有1.6億哮喘患者。在我國哮喘的患病率為1%4%,兒童

4、和老年人是高發(fā)人群，無顯著的性別差異，大約40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不十分清楚，認為與多基因遺傳及吸入物、感染、食物、藥物及氣候變化等環(huán)境因素有關。哮喘-流行病學哮喘是一個全球性的健康問題，估計有3億人受本病困擾。由于標準的不統(tǒng)一，不同的流行病學資料難以比較。哮喘-地區(qū)分布發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。這提示本病與城市化有一定關系。在其它類型的過敏性疾病中，也可以看到這種現(xiàn)象，這提示伴隨城市化而來的致病因素，其影響是遍及全身的。時間分布在過去30年間，發(fā)達國家的患病率一直在增高，目前似乎已趨于穩(wěn)定；發(fā)展中國家的患病率仍處于上升階段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，這個上限或許

5、反映的是哮喘易感基因的攜帶率。人群分布哮喘在各年齡組均有分布。兒童高于青壯年，3歲左右出現(xiàn)一個發(fā)病高峰；老年人群再次出現(xiàn)增高趨勢。14歲以前，男女患病比例大概是2:1,成年期之后女性患病率反而高于男性。在一個家族中，后出生者的患病率較先出生者的低。約40%的患者有陽性家族史，親緣關系越近，患病風險越高；先證者病情越重，親屬患病率越高，病情也越重。黑人和波多黎各人似乎更易得病。在中國哮喘患病率的地區(qū)差異性較大，各地患病率約1%13%不等，近年上海、廣州、西安等地抽樣調(diào)查結(jié)果，哮喘的患病率約1%5%。全國五大城市的資料顯示1314歲學生的哮喘發(fā)病率為35%,而成年人患病率約1%。男女患病率大致相同

6、，約40%的患者有家族史。哮喘-病因與誘因概要而論，哮喘是在遺傳易感性的基礎上經(jīng)由環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的疾病。遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用；致病的環(huán)境因素也是多種多樣。就病因?qū)W而論，哮喘是一種異質(zhì)性明顯的疾病。再加上研究標準不同，研究結(jié)論迥異的情況也時常發(fā)生。導致哮喘這種疾病發(fā)生的危險因素稱為病因”；導致哮喘發(fā)作的危險因素稱為誘因”。有些危險因素既是病因，又是誘因，再加上哮喘的發(fā)病很復雜，將具體某個危險因素界定為病因或者誘因有困難，因此，將各種危險因素合并介紹。目前，大部分研究資料來自于兒童；成人起病的哮喘，其危險因素的研究仍有待加強。宿主因素遺傳這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因

7、存在于兩個或以上的研究人群，這說明基因間的相互作用可能更為重要，也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。目前已知的可能有關的基因可分為四大類：1、TH應答與TH2應答。2、IgE抗體生成及其調(diào)節(jié)。3、炎癥介質(zhì)的生成（如細胞因子、趨化因子、生長因子等）。4、氣道高反應性的發(fā)生。此外，藥物作用的靶點，比如32受體、糖皮質(zhì)激素受體等相關基因也是研究熱點，這些基因的異常不僅可能與發(fā)病有關，也與治療效果有關。肥胖肥胖是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，尤其是對女性。肥胖的哮喘患者，治療起來更困難?？赡艿臋C制：1、改變呼吸系統(tǒng)的機械特性。2、脂肪組織釋放IL-6、TNF-“、嗜酸性粒細胞趨化因子（eotaxin）、瘦素等

8、炎癥因子，使免疫功能整體呈現(xiàn)促炎傾向。3、肥胖的發(fā)生也是機體在遺傳上、發(fā)育上、內(nèi)分泌上、神經(jīng)調(diào)節(jié)上存在某些缺陷的集中反映，這些缺陷可能也是哮喘的病因。環(huán)境因素在哮喘的發(fā)生發(fā)展中，有些環(huán)境因素起了病因的作用，有些則是誘因，還有些既是病因，又是誘因。過敏原1、吸入過敏原是哮喘的誘因，這一觀點已廣為接受。塵蛾(Dermatophagoidessp.)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最為常見的吸入過敏原?；ǚ?、豚草、真菌抱子誘發(fā)的哮喘常常具有季節(jié)性的特點。起風暴的時候，常常揚起大量花粉，有可能引起眾多哮喘患者同時發(fā)作，稱為風暴性哮喘"(thunderstormasthma)。常年存在于環(huán)境中的過敏原，可以導

9、致患者出現(xiàn)慢性持續(xù)癥狀，這類過敏原多半來源于家庭寵物毛屑、嶂螂、粉塵等。2、過敏原與哮喘發(fā)病的關系就比較復雜，可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特征等多種因素影響；有時候，早期接觸過敏原可以誘導免疫耐受，反而具有保護作用。另外，嚴格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風險。吸煙1、宮內(nèi)以及出生后接觸吸煙煙霧，可增加患兒出現(xiàn)哮喘樣癥狀的風險。研究資料已確認的機制是吸煙影響了肺的發(fā)育，但是否增加過敏性疾病的風險尚無定論。2、吸煙對哮喘患者有嚴重的負面影響：可導致哮喘頻繁發(fā)作，肺功能衰退速度加快，病情更嚴重，住院率增加，削弱皮質(zhì)激素的作用，死亡率更高。吸煙的哮

10、喘患者氣道中存在中性粒細胞占優(yōu)勢的炎癥反應，與一般的哮喘有所不同。3、哮喘患者接受戒煙治療有助于改善病情，減少皮質(zhì)激素抵抗，改善肺功能。剛開始戒煙時，哮喘可有一過性惡化，這可能是因為煙霧中的氮氧化物具有氣管舒張作用?？諝馕廴?、空氣污染物，如二氧化硫、臭氧，可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。2、空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴重的城市，并未發(fā)現(xiàn)哮喘患病率升高。德國統(tǒng)一前，東德空氣污染嚴重，但是哮喘患病率比西德要低；德國統(tǒng)一后，東德哮喘患病率與經(jīng)濟富裕程度同步上升。職業(yè)性致敏物暴露于工作環(huán)境中出現(xiàn)的物質(zhì)后引發(fā)的哮喘稱為職業(yè)性哮喘(occupationalasthma)。那種物質(zhì)即為職業(yè)性致敏

11、物(occupationalsensitizer)。已知的職業(yè)性致敏物就多達300余種(例如油漆)。稱其為致敏物”是因為它們誘發(fā)哮喘的機制不僅包括過敏反應，還包括直接引起氣道收縮。大部分已知的致敏物屬于過敏原，也就是說通過誘發(fā)病理免疫反應引起哮喘。少數(shù)致敏物依靠單純的刺激效應誘發(fā)哮喘樣發(fā)作，這種既往無哮喘或氣道高反應性疾病病史，在接觸刺激性物質(zhì)后反復出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作的疾病稱為反應性氣道功能障礙綜合征”(reactiveairwaysdysfunctionsyndrome,RADS),RADS在表現(xiàn)上與哮喘有很多相似之處，但RADS不存在過敏反應，因而不屬于哮喘，目前將其劃歸為環(huán)境性肺疾病(env

12、ironmentalpulmonarydiseases)。處于工作年齡的哮喘患者中，超過10%的案例屬于職業(yè)性哮喘，高危的職業(yè)包括：1、農(nóng)業(yè)、種植業(yè)2、噴涂業(yè)3、清潔業(yè)4、塑料制造業(yè)預防職業(yè)性哮喘的關鍵在于職業(yè)防護。避免再次接觸致敏物是治療職業(yè)性哮喘的關鍵之一。感染1、病毒感染是最常見的哮喘誘因，機制尚未明確。在病毒感染期間，氣道中嗜酸性粒細胞和中性粒細胞數(shù)量增加。另外，哮喘患者的上皮細胞產(chǎn)生干擾素的能力下降，因此對病毒感染的易感性增加。哮喘患者的支氣管與正常人支氣管示意圖2、病毒感染在哮喘發(fā)病中的作用仍有待進一步確定。例如，在兒童人群，呼吸道合胞病毒（RSV）感染常常表現(xiàn)出喘息的癥狀，一項前

13、瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大約40%的已確診為RSV感染的兒童持續(xù)存在哮喘樣癥狀；而另外的研究卻認為，RSV、風疹病毒感染具有降低了哮喘的患病率。3、在嬰幼兒時期，如能早期接觸內(nèi)毒素，有助于減少哮喘的發(fā)生。4、非典型病原體（如：衣原體、支原體）似乎參與了重癥哮喘發(fā)病過程，但仍需進一步證實。5、鉤蟲感染似乎具有一定的保護作用，其它的寄生蟲感染未發(fā)現(xiàn)可以降低哮喘患病率。6、霉菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道發(fā)炎而誘發(fā)過敏反應。7、衛(wèi)生假說：人類出生時即呈現(xiàn)TH2應答的傾向，這種應答方式是促進炎癥和過敏反應的。如果此時及時接觸到病毒、細菌、內(nèi)毒素等感染性物質(zhì)，有助于促進TH1應答，從而抑制TH2應答并形成對過敏原

14、的耐受。相反，如果在生命的早期缺乏感染的刺激，TH2應答的優(yōu)勢地位得以保留，這就解釋了隨著衛(wèi)生條件的提高，感染性疾病的發(fā)病率逐步下降，哮喘的患病率卻在逐步提高；也解釋了農(nóng)場長大（有機會頻繁接觸到高水平的內(nèi)毒素）的兒童很少出現(xiàn)哮喘。在同一個家族中，后出生的小孩常常從先出生的小孩處獲得感染，因而能夠更早地接觸到感染性物質(zhì)，所以，哮喘的患病率低于先出生的小孩。飲食1、給嬰幼兒喂養(yǎng)含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，將增加其長大后罹患哮喘的風險。2、食物過敏導致哮喘發(fā)作的證據(jù)尚不充分；特制的無過敏原食品也不能降低哮喘發(fā)作的頻率。貝類、堅果類食物引起的過敏反應可有喘息的癥狀，有可能會被誤診為哮喘發(fā)作。

15、3、無水楊酸食品可能對阿司匹林哮喘患者有幫助，但長期堅持有困難。4、某些食品添加劑可能誘發(fā)哮喘。防腐劑焦亞硫酸鹽（metabisulfite）在胃內(nèi)釋放出二氧化硫，從而誘發(fā)哮喘發(fā)作。5、其它的飲食因素對哮喘的作用則仍存爭議。觀察發(fā)現(xiàn)，缺乏抗氧化劑（如：維生素A、C）、微量元素（鎂、硒）和Q-3多不飽和脂肪酸（魚油），或者過度攝入鈉、06多不飽和脂肪酸，都將增加哮喘的風險。然而，針對上述因素的干預試驗并未得出陽性結(jié)論。藥物作為異體物質(zhì)，任何藥物都有成為過敏原的可能性，此外，還有些藥物不經(jīng)過敏反應機制誘發(fā)哮喘：1、3阻滯藥（貝他交感神經(jīng)阻斷劑）：常常加重哮喘，甚至致命。機制尚不清楚，可能與增加膽堿

16、能支氣管收縮物質(zhì)有關。2、ACEI:可抑制激肽降解，由于激肽具有收縮氣管作用，因此，理論上ACEI不利于病情。不過，實踐發(fā)現(xiàn)ACEI極少加重哮喘，而且，其特征性副作用一一干咳在哮喘人群中的發(fā)生率亦無增加。3、阿司匹林和某些食用色素都可以誘發(fā)阿司匹林哮喘。內(nèi)分泌1、部分女性患者在月經(jīng)前出現(xiàn)癥狀加重，個別患者甚至出現(xiàn)嚴重發(fā)作。這可能與黃體酮水平突然下降有關，嚴重發(fā)作的個案在應用大劑量黃體酮或促性腺激素釋放因子治療后病情出現(xiàn)改善。2、甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺功能減退癥均可導致哮喘惡化，機制尚不清楚。精神緊張（stress）情緒可以影響哮喘1。很多哮喘患者報告在精神緊張時出現(xiàn)癥狀加重。毫無疑問，心理因

17、素可以經(jīng)由膽堿能神經(jīng)反射引起支氣管收縮，不過，在嚴重的精神刺激下（比如喪親），哮喘癥狀反而有可能出現(xiàn)改善。運動運動也是常見的哮喘誘因，尤其是較激烈的運動，兒童患者尤為明顯?？赡艿臋C制是：運動時通氣量增加，導致氣道黏膜表面的液體濃縮，滲透壓增高后誘發(fā)肥大細胞脫顆粒?？梢?，干燥、寒冷的天氣要比溫暖、潮濕的天氣更容易加重這類哮喘。物理因素1、大笑：與運動相似，大笑可能導致過度通氣進而誘發(fā)哮喘。2、天氣變化：很多患者報告炎熱天氣以及天氣變化時哮喘會加重，尤其是氣溫降低時。3、濃烈的氣味和香水：機制不詳。胃食管反流哮喘合并胃食管反流的情況非常常見，因為支氣管舒張藥可有這種副作用。雖然酸反流可以反射性地引

18、起支氣管收縮，但極少引起哮喘的癥狀，而且抗反流治療無法減輕大部分患者的哮喘癥狀。其它環(huán)境因素：（1）室內(nèi)的塵蛾、有皮毛的動物、嶂螂、花粉及霉菌的過敏原等；（2）化學性刺激物及藥物，如合成纖維、塑料等行業(yè)接觸的刺激性物質(zhì)；（3）各種煙霧，如煙草煙霧、氣霧劑、除草劑等；（4）細菌、病毒寄生蟲等引起的感染等。此外低齡妊娠、早產(chǎn)、低出生體重、體力活動減少等都有證據(jù)提示可能與哮喘發(fā)病有關，但無法解釋全球范圍內(nèi)逐漸增高的患病率。哮喘-病理目前，有關哮喘的病理學資料大都來自死于哮喘的患者的尸體，以及普通哮喘患者的活檢標本。不同類型的哮喘（如：變應性哮喘、內(nèi)源性哮喘、職業(yè)性哮喘、阿司匹林哮喘、兒童哮喘等），其

19、病理改變基本一致。1、大體觀：肺膨脹，支氣管腔內(nèi)可見黏液栓（合并感染時可有膿性滲出物），支氣管壁水腫、增厚。黏液栓栓塞處可見肺不張。哮喘的病變遍布于整個氣道，但不累及肺間質(zhì)；哮喘越嚴重，小氣道炎癥越明顯。病變可以呈灶性分布，在支氣管鏡下可見氣道狹窄的不均勻性。2、鏡下觀：可以概括為慢性剝脫性嗜酸性粒細胞性支氣管炎”。（1）管腔內(nèi)黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可見嗜酸性粒細胞及其崩解產(chǎn)物（Charcot-Leyden晶體）,有時可見中性粒細胞；黏液中還能見到脫落的上皮細胞，上皮細胞破碎后和黏液混合可形成細絲（Curschmann絲）。（2）杯狀細胞肥大、增生。上皮細胞脫落，暴露出基膜。(3)基

20、膜增厚。(4)黏膜下水腫明顯，炎癥細胞浸潤。炎癥細胞的成分包括：淋巴細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等。(5)平滑肌細胞肥大、增生。(6)黏膜下黏液腺增生。(7)血管增生、擴張，可有血漿成分滲出。(8)重癥哮喘患者還可以出現(xiàn)氣道壁內(nèi)的纖維化。哮喘-發(fā)病機制炎癥哮喘的炎癥是多種細胞及其釋放的物質(zhì)參與的慢性過程，與氣道高反應性有關，但是炎癥的劇烈程度與病情的關系尚不明確。炎癥遍布于整個氣管樹，在軟骨支氣管尤其明顯。很多細胞參與炎癥的過程，但并不存在占主導地位的細胞，細胞間的相互作用也不甚清楚。與炎癥有關的炎癥介質(zhì)可能超過100種，每一種炎癥介質(zhì)都可能有多重效應，因此，要搞清楚單個

21、炎癥介質(zhì)在哮喘中所起的作用并不容易。由于哮喘的發(fā)病過程涉及多種炎癥，因此，阻斷某一種介質(zhì)似乎并不能起太大作用(目前已知的唯一一個例外是白三烯)。目前，大部分研究仍集中于炎癥的急性過程，對慢性化機制的研究有待深入。結(jié)構(gòu)細胞結(jié)構(gòu)細胞數(shù)目龐大，它們釋放出的炎癥介質(zhì)可能是驅(qū)動炎癥的慢性過程的關鍵因素。(1)上皮細胞：可感受環(huán)境的物理刺激，與空氣污染物、病毒相互作用；可以釋放多種炎癥介質(zhì)，是吸入糖皮質(zhì)激素的潛在作用靶點。(2)平滑肌細胞：釋放的炎癥介質(zhì)與氣道上皮細胞相似。(3)成纖維細胞和肌成纖維細胞：產(chǎn)生膠原、蛋白多糖等細胞外基質(zhì)成分，參與纖維化及氣道重塑過程。(4)內(nèi)皮細胞：參與炎癥細胞的招募。(5

22、)神經(jīng)：可以釋放促進炎癥的神經(jīng)肽類物質(zhì)(neuropeptides),比如P物質(zhì)。炎癥細胞(1)樹突狀細胞：是主要的抗原提呈細胞，攝取氣道表面的抗原后遷徙至局部淋巴結(jié)，與調(diào)節(jié)T細胞相互作用后，最終使naiveT淋巴細胞分化為TH2細胞。樹突狀細胞只有在IL-2、TNF-“等細胞因子存在的情況下，才具有促進TH1細胞應答的作用。(2)T淋巴細胞：T淋巴細胞在哮喘的炎癥過程中起到非常重要的作用。哮喘患者傾向于TH2細胞應答(而正常情況是以TH1細胞應答為主的)。TH2細胞活性增強，部分原因是調(diào)節(jié)T細胞數(shù)量減少，而調(diào)節(jié)T細胞具有抑制TH2細胞的作用。TH2細胞釋放IL-4和IL-13,可增加B淋巴細

23、胞產(chǎn)生IgE;釋放IL-5,可促進嗜酸性粒細胞參與的炎癥。(3)肥大細胞：活檢標本顯示，肥大細胞聚集于氣道平滑肌層；這種現(xiàn)象在正常人和嗜酸性咳嗽(eosinophiliccough)患者中并不存在。肥大細胞的激活機制包括高親和度IgE受體介導的過敏反應，以及某些刺激因素(如滲透壓改變、溫度改變、煙霧)的直接作用。人源化抗IgE抗體可以減輕哮喘癥狀、避免加重，這說明肥大細胞激活的主要機制是IgE介導的。激活的肥大細胞釋放多種支氣管收縮物質(zhì)(如，組織胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2),所以，肥大細胞是導致支氣管收縮的重要起始因素。肥大細胞在炎癥的慢性過程中的作用尚不明確。(4)巨噬細胞：可經(jīng)低親和

24、力IgE受體(FceRII)途徑被過敏原激活。激活后，可釋放多種炎癥介質(zhì)、細胞因子等，放大炎癥反應。(5)嗜酸性粒細胞：哮喘的特征性病理改變之一，就是嗜酸性粒細胞浸潤。嗜酸性粒細胞可以釋放堿性蛋白、氧自由基破壞上皮細胞；通過釋放生長因子參與氣道重構(gòu)。(6)中性粒細胞：在重癥哮喘和吸煙的哮喘患者中，可見中性粒細胞在氣道中浸潤，并出現(xiàn)在痰液里。中性粒細胞的作用尚不清楚，或許與糖皮質(zhì)激素的應用有關。炎癥介質(zhì)1、趨化因子：主要由上皮細胞產(chǎn)生，是招募炎癥細胞的重要物質(zhì)。上皮細胞釋放的胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP)可能是驅(qū)動其它吸引TH2細胞的趨化

25、因子陸續(xù)釋放的上游信號。2、細胞因子：協(xié)調(diào)炎癥過程，并決定炎癥的程度。關鍵的細胞因子包括：(1) IL-4:TH2細胞分化的關鍵因子之一。(2) IL-13:IgE生成必須的細胞因子之一。(3) IL-5:嗜酸性粒細胞分化和存活必須的細胞因子之一。(4) GM-CSF:延長嗜酸性粒細胞存活時間。(5) IL-1&TNF-a:放大炎癥過程。(6) IL-10、IL-12:具有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。3、半胱氨酰白三烯：主要由肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放，是促炎因子，并具有潛在的支氣管收縮作用。抑制半胱氨酰白三烯可以改善哮喘癥狀和肺功能。4、組織胺：由肥大細胞釋放，參與支氣管收縮和炎

26、癥反應。5、一氧化氮：由上皮細胞的誘導一氧化氮合酶生成，可導致血管擴張，具有潛在的支氣管舒張作用。此外，臨床上可將呼出氣中的一氧化氮濃度作為氣道炎癥的標志物進行監(jiān)測。6、前列腺素D2:主要由肥大細胞產(chǎn)生，可招募TH2細胞，并具有收縮支氣管的作用。氣道改變慢性炎癥反應對氣道的靶細胞有多種效應，并導致哮喘特征性的病理生理改變，不過，慢性炎癥與癥狀之間的關系仍未明確。慢性炎癥反應對氣道造成的不可逆改變稱為氣道重塑”(airwayremodeling),這種現(xiàn)象實際上是慢性炎癥背景下氣道的病理性修復的產(chǎn)物。1、上皮細胞脫落：過敏原、病毒感染、化學物質(zhì)(如臭氧等)均可導致上皮細胞脫落。上皮細胞脫落是導致

27、氣道高反應性的重要原因。2、黏液分泌亢進(mucushypersecretion)：炎癥滲出以及杯狀細胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。過多的黏液可以形成黏液栓，阻塞氣道。在實驗模型中發(fā)現(xiàn)IL-4和IL-13可誘導黏液分泌增加。3、基膜增厚：嗜酸性粒細胞釋放促纖維化因子(fibrogenicfactors)引起ID型和V型膠原沉積在正?；ぶ??？勺鳛槭人嵝匝装Y的標志物。另外，上皮細胞表型也可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，有利于纖維化。4、平滑?。?1)氣道平滑肌的收縮是可逆性氣道縮窄的主要機制。炎癥過程釋放的物質(zhì)中，有不少物質(zhì)可導致平滑肌收縮，但是，體外實驗并未發(fā)現(xiàn)哮喘患者的平滑肌對氣管收縮物質(zhì)的反應性有增

28、加；平滑肌的收縮效應基本上可被支氣管舒張藥逆轉(zhuǎn)。慢性炎癥有可能導致平滑肌3受體解耦聯(lián)，因此，其對3激動藥的反應性可能出現(xiàn)降低。另外，炎癥介質(zhì)可能改變了平滑肌的離子通道，進而改變了平滑肌膜的靜息電位，從而引起平滑肌細胞的興奮性變化。(2)平滑肌肥大、增生是生長因子等炎癥介質(zhì)介導的，與氣道壁增厚有關，可能與疾病嚴重度相關。4、血管：(1)血管增生是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等物質(zhì)介導的，可能與氣道壁增厚有關。(2)血管擴張、血流量增加，一方面有助于清除炎癥介質(zhì)，另一方面可能導致氣道縮窄，因為支氣管血流量可能是調(diào)節(jié)氣道管腔內(nèi)徑的重要機制。運動誘發(fā)哮喘發(fā)作，可能就是因為血管擴張、血流量增加。(3)滲

29、出增加：在急性發(fā)作期間尤為重要。由于炎癥因子的作用，毛細血管后靜脈的滲出增加，可導致氣道壁水腫，嚴重者，滲出的血漿成分還會流入氣道管腔內(nèi)。5、神經(jīng)：炎癥過程中產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)素(neurotrophins)可導致氣道內(nèi)感覺神經(jīng)增生。多種炎癥產(chǎn)物可使感覺神經(jīng)末梢敏化，引起咳嗽、胸悶等癥狀，并經(jīng)神經(jīng)反射引起支氣管收縮、黏液分泌增加。氣道高反應性氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness,AHR)是指氣道對各種刺激因素的過早或過強的收縮反應。這些刺激因素既包括直接刺激物(如組織胺、乙酰甲膽堿)，也包括間接刺激物(通過刺激肥大細胞或感覺神經(jīng))。氣道高反應性與哮喘癥狀的頻率有關。導致

30、氣道高反應性的其機制包括：1、炎癥反應：這是導致氣道高反應性的最重要機制。2、上皮細胞脫落。上皮細胞損害導致氣道高反應性的機制包括：(1)上皮屏障缺失，增加過敏原的穿透。(2)丟失降解炎癥介質(zhì)的酶類如中性內(nèi)肽酶(neutralendopeptidase)(3)丟失內(nèi)皮源性舒張因子(epithelial-derivedrelaxantfactor)。3、氣道壁增厚：包括平滑肌的肥大、增生，血管增生、擴張，以及氣道壁水腫等。4、感覺神經(jīng)敏化：炎癥以及上皮細胞脫落導致感覺神經(jīng)纖維暴露可增強感覺神經(jīng)的敏感性，導致神經(jīng)反射過度活動。膽堿能神經(jīng)元可通過M受體介導支氣管收縮，并促進黏液分泌。5、氣道平滑肌過

31、度收縮：平滑肌細胞肥大、增生參與其中。急性發(fā)作的機制1、吸入過敏原后，根據(jù)哮喘發(fā)作的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(OAR)。速發(fā)型哮喘反應幾乎就在過敏原吸入的時候立即發(fā)生，1030分鐘達到高峰，2小時后逐步恢復正常。遲發(fā)型哮喘反應則在吸入過敏原后6小時開始發(fā)生，可以持續(xù)數(shù)天，而且臨床癥狀重。遲發(fā)型哮喘反應反映了慢性炎癥過程。2、上呼吸道病毒感染(尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒)加重了下氣道的急性或慢性炎癥反應，可能導致較為持續(xù)的發(fā)作(數(shù)天數(shù)周)。夜間好發(fā)的原因未能完全闡明?？赡艿脑蛴校?、激素水平的晝夜節(jié)律變化。2、神經(jīng)張力的晝夜節(jié)律變化。3、

32、已有研究報告氣道炎癥在夜間加劇，可能是因為抗炎機制的晝夜節(jié)律變化。內(nèi)源性哮喘約10%的哮喘患者血清IgE濃度正常，對吸入性過敏原的皮膚試驗也呈陰性反應，常常伴有鼻息肉，并可能對阿司匹林敏感。這類找不到明確過敏原的哮喘被稱為內(nèi)源性哮喘(intrinsicasthma)或非變應性哮喘”(nonatopicasthma)。這種哮喘通常在成年期起病，并且程度更嚴重，持續(xù)性更強。此類哮喘的機制尚未完全明確，來自痰液和支氣管活檢組織的免疫病理學研究提示它的炎癥特點與變應性哮喘(atopicasthma)并無區(qū)別。新近的研究還發(fā)現(xiàn)此類哮喘患者的氣道IgE生成是增加的，這說明內(nèi)源性哮喘可能跟普通哮喘一樣，都有

33、相同的IgE介導的機制。難治性哮喘的機制尚不清楚?？赡艿脑蛴校?、治療依從性差。2、很多難治性哮喘的患者在一開始起病時即表現(xiàn)出難治性，研究發(fā)現(xiàn)這類患者受累的氣道更廣泛，出現(xiàn)中性粒細胞浸潤，結(jié)構(gòu)改變更多哮喘-病理生理1、氣流受限主要取決于氣管收縮的程度，氣道管腔阻塞、水腫、充血亦有貢獻。氣流受限可導致1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣流量峰值（PEF）降低，氣道阻力增高。2、外周氣道的過早關閉可導致肺部過度充氣，可增加殘余氣量，尤其是在急性加重期。3、由于過度通氣，動脈血Paco2常常是偏低的。4、通氣功能衰竭非常少見，即使是的病例。5、嚴重的哮喘還可能出現(xiàn)通氣量

34、降低、肺血流量增加，因此出現(xiàn)V/Q比例失調(diào)。哮喘-病征1、緩解期可以毫無癥狀。2、發(fā)作前可能出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：鼻塞、噴嚏、眼癢、肩胛骨間不適、莫名的恐懼感等。3、發(fā)作可以毫無誘因，亦可以被某些誘因誘發(fā)。4、典型的發(fā)作癥狀：胸悶、咳嗽、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)紫綃。數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到最嚴重程度。夜間清晨出現(xiàn)或加重，是哮喘的特征之一。5、部分患者只有干咳（稱為咳嗽變異型哮喘”）；部分患者有大量黏液痰，痰液甚至極度粘稠難以咳出。6、發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天后可自行緩解，或經(jīng)藥物治療緩解。這說明哮喘患者的氣流受限具有可逆性（reversibility）o可逆性的定量含義指的是FEV1的快速改善（

35、吸入短效32激動藥）或持續(xù)改善（吸入或口服糖皮質(zhì)激素）；改善指的是與治療前相比，F(xiàn)EV1相對值增加R12且絕對值增加R200mL如果采用PEF,則改善指的是吸入短效32激動藥后，PEF相對值增加R2職，或者絕對值增加>60L/mino7、易變性（variability）是哮喘的另一個特點，指的是癥狀、肺功能等不斷變化。可以是晝夜變化，也可以是日間、周間、月間、季間變化。8、兒童時期發(fā)病的哮喘患者，到了青春期似乎有自發(fā)緩解的趨勢；隨著年齡的增長，再發(fā)的幾率逐步增加；兒童時期就有持續(xù)、嚴重哮喘者，其成年期再發(fā)的風險更高。成年期的哮喘（包括成年時期起病和成年時期再發(fā)的哮喘），通常會反復發(fā)作；發(fā)

36、作的程度存在明顯個體差異，但對某個給定的個體，每次發(fā)作的程度大致相同。哮喘-體征1、緩解期可以毫無體征。2、典型體征：彌漫分布的哮鳴音，呼氣相延長。3、輕癥患者哮鳴音并不明顯，如要求患者用力呼吸，或許可以聽到微弱的哮鳴音。4、重癥患者：急性病容，端坐呼吸，言語不連貫，大汗，紫綃，輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾運動，三凹征，肺部過度充氣，呼吸音/哮鳴音微弱或消失（稱為寂靜胸”），心率快，奇脈。哮喘-輔助檢查肺功能的測量根據(jù)典型的發(fā)作特點，即可臨床診斷哮喘。但是，患者對癥狀的重視和認知不足（如，老年患者會認為喘息是芷?！爆F(xiàn)象），會影響病史的可靠程度；同時，判斷癥狀的程度也存在主觀性。肺功能檢查可

37、以客觀評價氣流受限程度、可逆程度和變異程度，提高診斷、評估的準確性。兒童和成人的研究均表明肺功能檢查的結(jié)果與癥狀、體征的關聯(lián)性不強，但是，肺功能檢查提供的信息與癥狀、體征互補，有助于哮喘控制的全面評估。在眾多評估哮喘的肺功能指標中，公認的指標是1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（又名1秒率，F(xiàn)EV1/FVC）、呼氣流量峰值（PEF）。這三個指標的參考值受患者配合程度、年齡、身高、研究人群等多種因素影響。目前，測定過程已經(jīng)標準化，需將技術要點充分告知患者，以便提高檢測結(jié)果的可重復性；報告時，通常采用最佳的結(jié)果。上述三個指標的參考值仍需不斷修正。(1) EV1:可逆

38、性下降。不過，不是肺功能檢查時都能符合可逆性的診斷標準，尤其是在治的哮喘患者。常采用達到預計值的百分之幾”的方式表達病情程度。在V20歲和70歲人群，F(xiàn)EV1的參考值范圍明顯變寬，因此，在上述兩個年齡段的人群，F(xiàn)EV1的預計值將不太可靠。(2) FEV1/FVC:可逆性下降(低于80%)。很多疾病會影響FEV1,因此，更可靠的方法是采用FEV1對FVC的比值定性判斷是否存在氣流受限。(3) PEF:由于PEF儀非常便宜、易用，因此，PEF已是診斷和監(jiān)測哮喘病情的重要指標之一。不同儀器、不同人群的PEF差異很大，這導致了PEF的參考值范圍過大。因此，解釋PEF的結(jié)果時，需使用同一部儀器，并且觀察

39、數(shù)值的動態(tài)變化情況；用于比較的標準，也多采用個人最佳值，而非預計值或參考值。個人最佳值多在無癥狀，或者充分治療控制后出現(xiàn)。PEF的可逆性亦可用于哮喘的診斷，雖然臨床實踐中更多的是采用FEV1。PEF的變異性反映了哮喘易變性的特點。每日監(jiān)測PEF,可用于評估哮喘控制，也有助于提高患者的依從性。PEF的日常監(jiān)測，通常只需測定兩次，一次是在早上起床后、用藥前，這個值一般是當日的最低值；另一次在當天晚上。目前用于描述PEF變異性的計算方式有兩種：(10方法一：PEF變異率=(當日最高值-當日最低值)/當日PEF平均值。當日PEF平均值=(當日最高值+當日最低值)/2。(2)方法二：從監(jiān)測PEF變異率之

40、日起，連續(xù)監(jiān)測1周，每日測定晨起、用藥前的PEF和晚上的PEF各一次。則這一周的PEF變異率=本周用藥前的最差值/本周個人最佳值。本計算法與其它反映氣道高反應性的指標關聯(lián)度高，而且，在臨床工作中常常可以簡化為只測晨起、用藥前的那次PEF(因為個人最佳值通常變化不大，可采用既往測定值，無需經(jīng)常復查)。此外，由于PEF儀攜帶方便，因此，在接觸可疑白誘因后及時測量、比較PEF的變化，有助于明確誘因。對于職業(yè)性因素，也可以采用多時點監(jiān)測PEF的方法，協(xié)助誘因的判斷。(1)支氣管舒張試驗：測定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降，隨后吸入支氣管舒張藥(通常是短效32激動藥沙丁胺醇、特布他林)測定上述指

41、標的可逆程度，這種肺功能測試就是支氣管舒張試驗。陽性的判斷標準請見上文可逆性”的定義。(2)一般情況下，上述肺功能檢查項目已經(jīng)足夠。更高級的肺功能檢查可以發(fā)現(xiàn)氣道阻力、肺總量、殘氣量增加；氣體彌散功能通常正常，少數(shù)患者還可能輕度增加。這些高級的肺功能檢查無需常規(guī)進行。氣道反應性的測量主要采用支氣管激發(fā)試驗的方式評估患者的氣道反應性。用于激發(fā)的因素有運動，或者是吸入乙酰甲膽堿、組織胺、甘露醇等。陽性的診斷標準是FEV1下降20o如采用吸入藥物進行激發(fā)試驗，則FEV1下降=20%時的藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1)可用于定量評估氣道的敏感性。由于有誘發(fā)嚴重哮喘發(fā)作

42、的風險，采用吸入過敏原的方式來確定誘因的方法僅限于職業(yè)性哮喘，而且，僅限于有經(jīng)驗的?？浦行拈_展，在試驗開展前需要備好相關的搶救措施。支氣管激發(fā)試驗陽性只是說明患者存在氣道高反應性，而氣道高反應性也見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等。由于支氣管激發(fā)試驗診斷哮喘的敏感性高，但特異性低，且存在一定風險，因此，只用于肺功能正常的疑似哮喘患者的確診。氣道炎癥的測定未常規(guī)用于臨床，且對診斷和治療的意義有待累積更多資料。(1)痰液嗜酸性粒細胞、中性粒細胞計數(shù)(2)呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)(3)呼出氣一氧化碳濃度(FeCO)過敏狀態(tài)的測量(1)皮膚針刺試驗：簡單、快速、靈敏、廉價，因此，是確定過敏原的

43、主要方法。不過，操作者應接受專門培訓，以確保手法正確。(2)特異性IgE測定：有助于確定過敏原，敏感性與皮膚針刺試驗相似，但價格高昂。(3)皮膚針刺試驗和特異性IgE測定對確診哮喘沒有幫助。在這兩種試驗呈陽性反應的過敏原，僅僅說明患者對該物質(zhì)存在過敏反應，不代表該物質(zhì)可以導致哮喘或其它過敏性疾病。(4)職業(yè)性哮喘的誘發(fā)因素可通過自我監(jiān)測PEF獲得線索，也可在?？浦行男性撜T發(fā)因素的支氣管激發(fā)試驗進一步確證。胸片(1)多無異常，嚴重者可以見到肺部過度充氣。(2)重癥哮喘患者應常規(guī)行胸片檢查，以便發(fā)現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫、肺不張、肺炎等并發(fā)癥或合并癥。胸片上的陰影，除了考慮肺部感染外，還應注意可能是變態(tài)反

44、應性肺浸潤。(3)胸片還有助于鑒別診斷，如咳嗽變異型哮喘的慢性咳嗽應與肺結(jié)核、肺癌等相鑒別。動脈血氣分析存在呼吸困難時用于評估呼吸功能的衰竭程度：(1)輕癥者動脈血氣分析可完全正常。(2)典型表現(xiàn)是PaO60mmHg,而PaCO2偏低，并可能有呼吸性堿中毒。(3)重癥者PaO2V60mmHg,PaCO2正常甚至偏高，可以出現(xiàn)失代償?shù)乃嶂卸?性質(zhì)為代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、代謝性+呼吸性酸中毒)。分期(1)急性發(fā)作期：喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或在原有基礎上急劇加重，常有呼吸困難，并見呼氣氣流明顯降低。(2)非急性發(fā)作期：完全沒有癥狀(舊稱臨床緩解期”)或長期存在不同頻度、不同程度

45、的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀(舊稱慢性持續(xù)期”)哮喘-分度1、急性發(fā)作期：按發(fā)作程度分：臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍微活動時體息時體位可平臥喜端坐端坐呼吸說話連續(xù)常中斷單字不能講話精神狀態(tài)可用焦慮/時有焦慮或常用焦慮、煩躁嗜睡尚安靜煩躁出汗無有大汗呼吸頻率稍增加增加常大于30次/分輔助呼吸肌參與及三凹征常無可用吊侶腹運胸盾矛動哮鳴音散在，呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱消失脈率（次/分）小于100100120大于120變慢或不規(guī)則奇脈（深吸氣時收縮壓卜Bm（mmHg）無，小于10可后，1025常有，小于25無使用短效激動藥后PEF大于80%個人最佳植60%80%個人最佳值小于60

46、%個人最佳值或小于100Lmin或作用時間小于2hPao/2（呼吸空氣進，mmHG）正常大于或等于60小于60小于60Sao2（呼吸空氣時）大于95%91%95%小于或等于90小于或Q90Paco2(mmHg)小于45小于或等于45E4545pH小于7.35非仇性發(fā)作期，按控制程度分:臨床特點控制部分控制未控制日間癥狀小于或等于2次倜大于2次/周任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項活動受制無有任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項夜間癥狀/憋醒無有任保一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項對緩解藥/急求救治療的需求小于或等于2次倜大于2次/周任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項PEF或

47、FEV1正常小于80%個人最佳值或預計值任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項急性發(fā)作無小于或等于/次/年任何一周出現(xiàn)1次備注：指滿足表項中列出的全部條件。任何一周出現(xiàn)表項中列出的任一種表現(xiàn)。5歲以下測定PEF或FEV1的可靠性差。一旦出現(xiàn)急性發(fā)作，必須啟動維持治療方案的再評估，以保證維持治療方案的合理性。根據(jù)定義，任何一周出現(xiàn)1次急性發(fā)作就說明那一周的哮喘根本沒有得到控制哮喘-診斷符合以下（13）+5,或4+5者可以診斷哮喘。1 .反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。多與接觸變應原、冷空氣、運動、各種理化刺激以及病毒性上呼吸道感染等有關。2 .發(fā)作時，雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮

48、鳴音，呼氣相延長。3 .上述癥狀和體征可自行緩解或治療后緩解。4.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下任一項：支氣管舒張試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性PEF晝夜變異率>2（%5.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。哮喘-鑒別診斷一般來說，診斷哮喘并不困難，判斷哮喘程度簡便方法是讓患者講話，因發(fā)聲靠呼出的氣流沖擊聲帶，故說話聲音越重小，病情越重。(1)驚恐發(fā)作(2)過度通氣綜合征(3)上氣道阻塞、聲帶功能障礙吸氣性呼吸困難，阻塞的局部可聞及局限性哮鳴音，肺功能檢查提示吸氣相流速減低，纖維支氣管鏡、CT等相關影像學檢查可確定。本類疾病，尤其是聲帶功能障礙，有時被誤診為難

49、治性哮喘，因此，哮喘”治療效果不理想時，應重視本類疾病的相關檢查。(4)慢性阻塞性肺疾病本病造成的氣流受限是不完全可逆的，肺功能逐步惡化，且對支氣管舒張藥和抗炎藥反應不如哮喘。部分患者鑒別困難，需要診斷性吸入支氣管舒張藥和吸入/口服糖皮質(zhì)激素治療。約10%的慢性阻塞性肺疾病同時合并哮喘。(5)彌漫性間質(zhì)性肺疾病(6)變態(tài)反應性肺浸潤胸片或CT可發(fā)現(xiàn)易變的淡薄陰影，常伴相應肺外改變。(7)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難(舊名心源性哮喘”)本病導致的活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等現(xiàn)象均可導致誤診。本病可有心力衰竭前期疾病病史、癥狀、體征(如：高血壓、二尖瓣狹窄等)，咳粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕啰音和

50、哮鳴音左心界擴大，心率快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心影擴大，肺淤血。難以鑒別時，可吸入32激動藥或靜脈注射氨茶堿，改善癥狀后進一步檢查。鑒別不清時不宜應用腎上腺素或嗎啡。(8)主支氣管梗阻或喉頭水腫寂靜性哮喘，無哮鳴音時應與此種疾病相區(qū)別。(9)氣管炎咳嗽型哮喘，臨床表現(xiàn)很似一般氣管炎，故反復咳嗽治療效果不佳時，要想到咳嗽型哮喘。哮喘-治療一般治療方式：過去的治療方式：發(fā)作一治療一緩解一停治一再發(fā)作的舊模式現(xiàn)在的治療模式：發(fā)作一治療一緩解一繼續(xù)治療一減藥一長期控制的新模式為了配合這一治療方式，推出了哮喘.治療帶這一準字號醫(yī)療器械，他針對支氣管炎、哮喘反復發(fā)作的特點，采取預防與治療并重的治療

51、方法，實行長期控制治療，在過去大部分病人采取應急手段，只在支氣管炎、哮喘等發(fā)作時才想起治療，而在緩解期不加控制，這樣疾病反復發(fā)作，久而久之引起肺氣腫、肺心病等嚴重并發(fā)癥，而哮喘.治療帶的治療重點則放在緩解期，通過正確佩戴，使磁場作用于心俞，肺俞，膻中，大椎等穴位，從而增強體質(zhì)，提高機體免疫力和長久的御病能力，徹底消除氣道內(nèi)的炎癥，從而有效控制哮喘的發(fā)作。治療的目標是哮喘完全控制(見非急性發(fā)作期的分度)。避免誘因過去認為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點則認為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘

52、因。某些特殊的情況另當別論：(1)盡量避免所有類型的3阻滯藥，包括選擇性32阻滯藥、3阻滯藥的外用制劑等。(2)對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內(nèi)，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復?；颊呓逃?1)建立合理的預期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當?shù)闹委煟^大多數(shù)人可以獲得有效控制。(2)教會患者識別誘因。(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。(4)確?；颊哒_掌握吸入制劑的用法。(5)幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差?；颊呓逃娠@著提高控制藥的依從性。(6)良好的患者教育有

53、助于減少住院率和死亡率。藥物治療治療哮喘的藥物可分為控制發(fā)作藥"(controller)和緩解發(fā)作藥"(reliever)?？刂瓢l(fā)作藥具有抗炎作用，也稱抗炎藥”，規(guī)律應用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥，也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術的進步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。氣道給藥技術控制發(fā)作藥1、吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaledglucoc

54、orticosteroid,ICS)：(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質(zhì)量、降低死亡率。(3)與32激動藥合用有協(xié)同作用。(4)長期低劑量(400dg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進給藥技術或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕；全身副

55、作用可以忽略不計。(5)大劑量(>1000dg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨密度降低。(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率；活動性肺結(jié)核也不是ICS的禁忌癥。吸入型糖皮質(zhì)激素1、白三烯調(diào)節(jié)藥(leukotrienemodifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥。(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效32激動藥聯(lián)用；可減輕癥狀。(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS;可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用

56、，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好。(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。2、茶堿類(小劑量)：(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機制可能是激活組蛋白去乙?；?2(histonedeacetylase-2),該酶是抑制炎癥因子基因激活的關鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(510mg/L),因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效32激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。(3)突然停用茶堿類藥物，