1、胎兒窘迫監(jiān)測胎兒窘迫監(jiān)測是胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒引起的一種綜合癥狀分為急性與慢性是當前剖宮產(chǎn)的主要指征之一 是出生窒息及圍生兒死亡的重要原因胎兒窘迫監(jiān)測技術目前主要有： 胎動計數(shù)、 胎心聽診、 胎兒電子監(jiān)護、胎兒心電圖、 胎兒生物物理評分、 羊水性狀與羊膜鏡檢查、 超聲多普勒臍血流、 胎兒頭皮血PH與血氣分析、 生物化學方法胎動是表明胎兒存活的良好標志1820周孕婦自覺胎動,29-38周時達高峰,分娩前2周胎動略有減少胎動是一種主觀感覺，影響因素多，個體差異較大自覺胎動數(shù)為儀器探查胎動數(shù)的40%-80%囑孕婦于早、中、晚各數(shù)1小時 3次胎動計數(shù)的總和乘于4為12h胎動數(shù)。每小時胎動數(shù)3次，持續(xù)6

2、12小時或12小時胎動數(shù)10次或比前3天胎動平均數(shù)160bpm稱胎心過速，180bpm稱為重度心動過速FHR 120bpm心動過緩，15次/分，持續(xù)時間15”無反應型：至少監(jiān)護記錄40分鐘以上才能定為無反應型。沒有出現(xiàn)胎動，或有胎動但無胎心加速正弦波型正弦波型：是無反應型的一種特殊類型，胎心基線率保持在正常范圍內(nèi)，并呈極度規(guī)律的周期性正弦波形擺動,頻率固定于3-5周期/分，幅度為5-15次/分，常提示嚴重缺氧, 是胎兒危象伴隨胎動而發(fā)生的胎心加速后的減速是由于胎動瞬間壓迫臍帶，臍動脈血流受阻，大動脈及頸動脈的壓力增加，通過壓力反射器的反射機制所致表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)正常，是胎兒良好的表現(xiàn)變

3、異減速的前后出現(xiàn)一過性胎心率上升是臍帶受壓、胎兒血循環(huán)急劇變化，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應。胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速出現(xiàn)的加速波或增大或消失胎心率的減速與宮縮同時進行, 宮縮結束后胎心率回到原水平, 胎心率與宮縮曲線正好呈相反的U型。一般幅度不低于40次/分，最低胎心率不低于100次/分一般認為是胎頭受壓，引起顱內(nèi)壓改變而造成對迷走神經(jīng)的刺激所致特點是減速的程度、時間、幅度不定，曲線升降迅速，下降幅度與持續(xù)時間不定，其發(fā)生、消失與宮縮無恒定關系與臍帶受壓、興奮迷走神經(jīng)有關胎心率下降的起點往往落后于宮縮曲線上升的起點，減速始于宮縮開始30”以后, 減速低谷平均比宮縮頂峰延后40”,至宮

4、縮結束后胎心率才恢復胎心下降幅度小于50次/分，持續(xù)時間長，恢復慢表示胎盤功能不良,是胎兒缺氧的表現(xiàn)在沒有宮縮，也沒有其他外界負荷刺激的條件下對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，是無刺激試驗是公認的胎兒胎盤機能狀態(tài)較為理想的測定指標胎兒胎心加速中樞要到孕28周后才能發(fā)育完善,典型圖形多在孕32周后出現(xiàn)所有的門診產(chǎn)檢孕婦孕36周以后常規(guī)每周至少1次NST監(jiān)護監(jiān)護時注意胎心探頭應該置于胎心聽診最響亮部位，妥善固定，取側臥位或半坐臥位，孕婦無饑餓感 指標 0分 1分 2分胎心基線率（次/分） 160 120-160波動振幅（心率數(shù)/分） 25 6-25胎動時胎心上升時間 15秒胎動時胎心率上升幅度

5、15次/分胎動次數(shù)（次） 0 1-2 =3 無負荷試驗評分法l指標 0分 1分 2分l胎心基線率（次/分） 180 100-119或161-180 120-160 l胎心變異幅度（次/分） 25 10-25l胎心變異頻率（次/分） 6l胎心加速次數(shù)（次） 0 1-4 4l胎心減慢次數(shù)（次） 2次以上 1次 無或早減l胎動次數(shù)（次） 0 1-4 4指標/評分 0 1 2胎心基線次/分 180 100-120,160-180 120-160基線擺動幅度次/分 30 10-30基線擺動頻率次/分 6胎心增速 無 周期性(宮縮后) 散發(fā)性(胎動后)胎心減速 晚減，變異減，l 其他不良指標 變化型 無8

6、-10分為反應型，說明胎兒良好7分相當于輕無反應型，仍屬正常6分相當于無反應型5分是警戒線以評分7分為臨界值，NST的假陰性率為1.96.4%，假陽性率各家報道不一，平均在50%左右。是目前監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況最常用最敏感的方法之一心動過速/過緩伴變異減少可能是慢性缺氧所致，或是母親使用阿托品等藥物或伴有貧血、發(fā)熱、早產(chǎn)等因素的影響散在的、孤立的加速運動是生理性的了解有無胎兒缺氧的病史了解有無用藥史，如安定、硫酸鎂等注意有無胎兒發(fā)育遲緩、羊水過少等體征逐項分析圖形，查看全部的胎監(jiān)圖形。若胎兒睡眠狀態(tài)可以延長監(jiān)護時間或手搖胎頭1分鐘或用特制的聲音振動器刺激胎兒3秒以喚醒胎兒。 若經(jīng)刺激1分鐘內(nèi)胎心有

7、加速反應，持續(xù)時間超過15秒，上升幅度超過15次/分，仍然表明胎兒宮內(nèi)情況良好1936年Sontag報道妊娠28周后胎兒進行聲響震動試驗可引起心率的持續(xù)變化和NST比較，可以縮短檢查時 降低假陽性率FAST無反應型、振蕩型或減速型提示胎兒窘迫或臍帶繞頸多臺床邊監(jiān)護機，可以為多名孕婦同時進行監(jiān)護，中心監(jiān)護室有一臺主機,專人進行分析其優(yōu)勢在于計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)所能實現(xiàn)的大容量監(jiān)護信息儲存、先進的報警、智能分析系統(tǒng)，使醫(yī)務人員及時準確掌握監(jiān)護信息動態(tài)家庭自我監(jiān)護的新途徑孕婦對胎兒特性、胎動情況的敏感性是醫(yī)生無法比擬的，當孕婦自覺異常的時候進行監(jiān)護會提高診斷的準確性遠程監(jiān)護的社會效益與經(jīng)濟效益監(jiān)護終端包括

8、：多普勒聽診儀，專用電話機，電話連接線，耦合劑等電話線傳輸?shù)膱D形信息損失很少，一般不超過2%，不影響評分。當孕婦自覺有異常時進行自我監(jiān)護并可以打電話回監(jiān)護中心要求將監(jiān)護信號傳回醫(yī)院打印并由專人分析，給病人帶來了方便，又提高胎心率異常的檢出率產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后15-30分鐘內(nèi)，常規(guī)進行胎心監(jiān)護20分鐘左右了解宮縮時胎心變化，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫有反應的入室胎心試驗預示著隨后5小時的胎兒安全孕婦先于潛伏期行入室試驗，當產(chǎn)程進入活躍期后進行產(chǎn)時連續(xù)監(jiān)護第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護異常發(fā)生率高（52%），其中以VD最多（67%），其次為LD宮縮刺激試驗(contraction-stress test,CST)催產(chǎn)素應激試

9、驗（oxcytocin challenge test,OCT）CST和OCT都是觀察胎兒對宮縮的反應。結果判斷通過基線率、基線變異、振幅、胎心加速、胎心減速五項進行綜合分析正確的CST和OCT結果取決于有效的宮縮強度CST和OCT陰性：胎心率基線及其細變異均在正常范圍之內(nèi)，連續(xù)監(jiān)護40分鐘以上，未見遲發(fā)減速，一般也無明顯早發(fā)減速及變異減速發(fā)生CST和OCT陽性：遲發(fā)減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)3次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變異減速1980年Manning、Platt提出結合電子監(jiān)護儀與B超觀察五項生物物理指標，建立了生物物理評分（Biophysical Pro. BPS）五項指標是NST、胎兒呼

10、吸運動（FBM），胎動(FM)、胎兒張力（FT）和羊水量（AFV）l項目 2分（正常） 0分（異常）l無應激試驗 =2次胎動伴胎心加速 =15次/分，持續(xù)=15秒 15次/分，持續(xù)=1次，持續(xù)=30秒 無，或持續(xù)=3次軀干和肢體活動(連 =1次軀干和肢體伸展復曲, 無活動；肢體完全伸展；l 手指攤開合攏 伸展緩慢，部分復曲l羊水量 羊水暗區(qū)垂直直徑=2cm 無；或羊水暗區(qū)垂直 直徑 l 3厘米 1 羊水最大垂直徑線 2-3 厘米 0 羊水最大垂直徑線2厘米無胎兒軀干活動時，胸腹部反向運動，或見橫膈的上下運動，規(guī)律持續(xù)時間是以間隔時間不超過6秒的連續(xù)呼吸運動計算10分鐘內(nèi)至少有1次呼吸運動，持續(xù)

11、時間大于60秒者胎動可分為頭部軀干的旋轉、屈伸運動與單純肢體運動。連續(xù)的胎動以一次計算。表現(xiàn)在胎兒肌肉收縮性、彈力性與敏感性。正常肌張力表現(xiàn)為肢體與軀干呈現(xiàn)屈曲狀或脊柱四肢的屈伸動作良好迅速。肌張力不正常表現(xiàn)為胎兒肢體或脊柱無屈伸運動，對刺激無反應或屈伸動作完成不佳，不能回復原位。探頭垂直孕婦于腹部，取最大羊水池垂直深度注意羊水池中無臍帶聲影以垂直徑線大于3cm為正常胎兒缺氧時，首先NST無反應型，F(xiàn)BM消失缺氧進一步加重，F(xiàn)M消失，最后為FT消失照此順序，即可了解胎兒缺氧的程度Cremer于1906年首次導聯(lián)測出胎兒心電圖Ward Kennedy于1943年首先報道用胎兒心電圖機測出胎兒心電

12、圖現(xiàn)在，早至妊娠1213周已可測出胎兒心電圖用于診斷胎兒心律失常與胎兒窘迫檢測方法分為間接檢測法與直接檢測法孕婦排空膀胱，取仰臥位，正電極置于腹部宮底部，負電極置于恥骨聯(lián)合上方胎先露處，無關電極置于大腿內(nèi)側此法優(yōu)點是無創(chuàng)，無害，可以反復多次檢測、動態(tài)觀察缺點是胎兒心電信號弱，電壓低，僅能顯示QRS波群胎兒心電圖與孕婦心電圖并存，注意區(qū)分條件是胎膜已破，宮口擴張至少2厘米經(jīng)常規(guī)消毒后，正電極置于胎兒先露部，負電極置于孕婦會陰部，無關電極置于大腿內(nèi)側優(yōu)點是可以獲得穩(wěn)定的純胎兒心電信號，各波段顯示清楚，振幅也較大缺點是只能在產(chǎn)時應用，而且不能反復檢測，有感染的可能計算胎心率：先測量至少5個R-R間距

13、，再應用公式計算每分鐘胎心率=60/R-R，并注意心率是否規(guī)則QRS波群振幅與時限的分析。正常時限為0.02-0.05秒，有隨妊娠進展增寬的趨勢，與胎兒體重成正相關。QRS波群振幅1530微伏ST段正常應位于等電位線上，振幅壓低或抬高不應超過5微伏。胎兒缺氧時，在胎心率發(fā)生變化前，心電圖形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化目前認為ST段是反映胎兒缺氧的主要指標，主要表現(xiàn)為ST段偏離等電位線，振幅壓低或抬高超過5微伏QRS波群振幅與時限異常常伴有胎心過速或過緩。羊水糞染可分為3度：1度，羊水淺綠色，稀薄；2度，深綠色；3度，深棕色或黃褐色，粘稠。羊水中有粘稠胎糞是胎兒窘迫的征象根據(jù)文獻報道羊水糞染發(fā)生率為829%。

14、有報道足月產(chǎn)兒羊水糞染率明顯高于早產(chǎn)兒，因而認為這是胎兒腸道成熟的標志胎兒窘迫理論：劉淑云統(tǒng)計416例頭位產(chǎn)羊水糞染發(fā)生率為21.9%，早產(chǎn)及過期產(chǎn)糞染發(fā)生率顯著高于足月產(chǎn)，且圍產(chǎn)兒結局與羊水糞染程度相關羊水1度糞染組 產(chǎn)時異常胎心率、胎兒頭皮末梢PH低值（7.20）及新生兒低阿氏評分發(fā)生率與無糞染組相比并無顯著差異羊水糞染的粘稠度 與新生兒結局直接相關，粘稠糞染的窒息發(fā)生率是27.0%，稀薄糞染是6.3% 羊水性狀的觀察可以在自然破膜后或在宮口開2-3厘米時行人工破膜若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視了解羊水性狀，羊膜鏡下觀察，羊水清亮者可以看到胎發(fā)和胎脂但Levran D認為大多數(shù)（57%）羊水糞染的

15、孕婦不能經(jīng)羊膜鏡檢查出 l1977年Titzgerald首先報道了應用多譜勒超聲記錄臍動脈血流波形。正常情況下，胎盤屬于低阻力循環(huán)器官，故臍動脈血流不會出現(xiàn)逆向血流波。胎盤循環(huán)阻力增加，臍動脈血流阻力隨之增加，甚至出現(xiàn)逆向血流。臍動脈血流阻力增加預測胎兒-胎盤單位對缺氧的代償能力降低。孕婦必須在半空腹時接受檢查，檢查前4小時不能服用嗎啡、酒精或含有該類物質(zhì)的食品、飲料；檢查前靜坐1530分鐘。 孕婦平臥或側臥，B超找到臍帶聲像圖后，將頻率為5MHz的超聲探頭取樣容積對準臍帶，記錄臍動脈血流波形，計算以下參數(shù)：S/D比值，阻力指數(shù)RI，脈動指數(shù)PI等。孕31周時正常S/D比值小于3.4，以后每增

16、加一周，S/D比值下降大于0.1S/D比值下降小于0.1/周，提示胎盤循環(huán)阻力過高。正常足月時，RI小于0.7、PI小于1.1重視“正?！狈秶鷥?nèi)的臍血流S/D比值。當S/D比值隨孕齡的增加，出現(xiàn)持續(xù)不變，或下降不明顯，甚至升高，但未超出上限時，即使是低危病人，也應積極處理。可提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的準確性與產(chǎn)時異常胎心率、臍血PH值及APGAR評分有良好的相關性以套筒暴露胎頭，擦凈頭皮，噴氯乙烷使頭皮充血，待揮發(fā)后，再以高張的硅酮膠或硅油棉球涂局部。在宮縮間歇以特制的刀切開頭皮，切口約21.5mm，用裝有肝素的毛細管收集血滴，搖勻后送檢。壓迫小切口止血。PH值 正常波動范圍在7.257.45PH

17、PH 0.15，提示胎兒正常0.150.19為胎兒酸血癥前期；如PH0.20，提示胎兒酸血癥存在PCOPCO2 2 可用于計算BE值，估計酸中毒的類型及嚴重程度PO2 PO2 對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷意義不大。l樣本的采集l胎頭水腫l子宮收縮l產(chǎn)婦的酸堿狀態(tài)胎盤能合成多種激素、酶和一些功能尚不十分明確的蛋白。生物化學方法主要是測定胎盤合成物質(zhì)在孕婦血、尿或羊水中的含量，間接了解胎盤功能。其中應用最廣的是血、尿雌三醇（E3）及尿雌激素/肌酐（E/C）、胎盤生乳素（HPL）。測定方法 尿E3測定 通常采用Brown法、Ittrich法，其他還有放射免疫及酶聯(lián)免疫法。由于尿E3含量日夜波動大，且受食物、飲

18、水量影響，必須收集24小時尿液測定E3總量。而且，E3正常值限域很寬，必須對同一孕婦定期連續(xù)測定方有臨床意義。 血漿E3測定 用放射免疫法測定血漿E3比較簡單，經(jīng)712小時即可出報告。比尿E3測定受到的干擾因素少，不受尿量及腎功能的影響，較尿E3敏感。但由于每日血漿E3水平波動幅度較大，其臨床應用受到一定限制。v引起E3低值：l胎兒腎上腺功能減退；l孕婦內(nèi)分泌或代謝性疾??；l孕婦腎功能不全；l胎盤缺乏硫酸脂酶；l孕婦肝功能不全。v引起E3含量增加： 胎兒先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進；l多胎妊娠和巨大兒。正常妊娠時孕婦尿中E/C比值隨妊娠進展而增加，孕32周后急劇上升至38周達高峰，此后稍微下降并維持在同一水平。孕晚期尿E/C比值15表示胎盤功能良好，1015為警戒值，10為危險值上界。由于實驗誤差，各實驗室間亦有差異。E4是孕期特異性雌激素，產(chǎn)生于