1、病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白+。體格檢查：T：36.8°C,P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2+,24小時尿蛋白定量

2、1.65g，紅細胞13/HP,血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6X1012/L,WBC8.1X109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病2級（極高危組）伴腎損害診斷依據1有原發(fā)性高血壓病史，病程5年，程度150/100mmHg；2. 有持續(xù)性蛋白尿；3. 有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜病變；4. 腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；5. 除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1. 眼底檢查。2. 有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在

3、后，尿蛋白較多（+），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1. 有效控制系統(tǒng)性高血壓 去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。 合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素11（All）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目標值（125-130/80-85mmHg）。2. 抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展 ACEI：可減輕腎小球內高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ARB:作用類似A

4、CEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發(fā)心>山詢冊京“出>倉，卑法BH7出木轄鼎殊，胃s40>“T蕩茴。查體：T37.1°C,P72次/分

5、，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L，WBC6.7X109/L，尿蛋白（+）,比重1.016,鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.診斷1高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV級2高血壓

6、病III期（2級，極高危險組）3. 肺部感染診斷依據1. 高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率脈率。2. 高血壓病III期（2級,極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音。進一步檢查1. 心電圖、超聲心動圖。2. X線胸片，必要時胸部CT。3腹部B超。4. 血A/G,血K+,Na+,Cl-。鑒別診斷1. 冠心病2. 擴張性心肌病3. 風濕性心臟病二尖瓣關閉

7、不全治療原則1. 病因治療：合理應用降血壓藥。2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3. 對癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5C,P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg,一般情況好，無皮疹，淺表

8、淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級2高血壓病III期（3級，極高危險組）診斷依據1. 冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2. 高血壓病III期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓2180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查1. 心絞痛時描記心電圖或作Holter。2. 病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。3.

9、化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4. 眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夾層動脈瘤治療原則1. 休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護。2藥物治療：抗血小板聚集、擴冠、調脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。3. 疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏

10、史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37°C,P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部II/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L，WBC9.6X109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250X109/L，尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-），鏡檢（-）診斷1. 冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2高血壓病III期（1級，極高危險組）3. 2型

11、糖尿病診斷依據1. 老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音。3高血壓病III期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進一步檢查1. 心電圖、心肌酶譜。2. 床旁胸片、超聲心動圖。3. 血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析。鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動脈瘤治療原則1. 心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。3. 溶栓和抗凝治療。4. 糖尿病治療可加用胰島素。5. 高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55

12、歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8°C,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心

13、病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能KillipI級診斷依據1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。2. 化驗心肌酶譜。3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4. 化驗血脂、血糖、腎功。5恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。鑒別診斷1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎治療原則1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

14、。2溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有條件和必要時行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重

15、而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1°C,P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-),腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L，WBC6.7X109/L，尿蛋白(土)，比重1.016,鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。診斷1高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2. 高血壓病2級(極高危險組)3. 肺部感染診斷依據1. 高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側擴大，心律不整。2. 高血壓病III期：二十余年高血壓病史(170/100mmH